27 mai 2008

Variole : destruction des stocks de virus en 2011 ?

Si la variole a disparu, la bataille autour du devenir des stocks de virus conservés dans 2 laboratoires continue d’opposer les partisans de leur destruction aux partisans de leur conservation. La décision de destruction avait déjà été prise pour… 1993 ! Depuis, elle a constamment été reportée : 1995, 1999, 2002. Pour quels enjeux ? L’Assemblée mondiale de la santé vient de prendre une décision : en mai 2011 elle devrait fixer une nouvelle date pour la destruction définitive de ces stocks…

Le problème n’est pas nouveau puisque la destruction de ces stocks particulièrement sensibles de virus varioliques avait d’abord été prévue pour fin 1993, puis reportée en juin 1995, puis en juin 1999…Une nouvelle date devait être définie fin 2002. Mais certains laboratoires avaient ensuite manifesté leur opposition en avançant la nécessité de poursuivre les recherches sur ce virus et avaient soutenu l’idée qu’il avait été clandestinement transporté vers d’autres laboratoires et pourrait être entre les mains d’Etats peu scrupuleux, voire de groupes terroristes. Fin 2001 le monde entier sera témoin d’un étrange épisode qualifié de bio-terrorisme et où une attaque à la variole fut présentée comme étant quasi imminente, poussant de grands Etats, dont la France, à passer aussitôt commande de grosses quantités de vaccins… Y-avait-il urgence à ce point ? Rétrospectivement on pourrait s’interroger : la situation aurait-elle été crée de toute pièce pour exploiter l’émotion mondiale née de l’attaque des tours jumelles?

Pour essayer d’y voir plus clair dans cet imbroglio voici l’historique de la question de la destruction des stocks de virus variolique. On y devinera un match où les enjeux sont sans doute très importants mais pourraient nous échapper. La variole ayant disparu, notre intérêt pour cette maladie a pu s’estomper et beaucoup de données nous manquent.

Rappel : l’Assemblée mondiale de la santé (AMS) rassemble une fois par an, en mai, les délégations des Etats membres de l’OMS. Ces délégations sont généralement menées par les ministres de la santé des Etats et c’est cette assemblée qui prend les grandes décisions que le bureau de l’OMS aura pour mission de réaliser. L’AMS est donc l’organe de décision de l’OMS.

SOMMAIRE

Destruction des virus : une décision sans cesse reportée...

Virus variolique : outil de recherche mais avec risque de dissémination

Bio-terrorisme ou Psycho-terrorisme ? 

 L'opération Dark Winter

 Pourtant, la variole n'est pas contagieuse pendant l'incubation !

Poursuite des études sur les virus vivants

Mai 2008 : l’OMS fait le point

Le délicat problème des recherches sur l’ADN variolique

Destruction des virus : une décision sans cesse reportée...

Le 15 avril 1999 le Conseil exécutif de l’OMS faisait le point sur la destruction des stocks de virus varioliques depuis l’éradication de la maladie, c’est à dire de la circulation du virus sauvage dans la population mondiale :

« 1980 : l’éradication mondiale de la variole a été confirmée (résolution WHA33.3). {WHA est le sigle de l’AMS en anglais et 33 désigne la 33^e session de l’AMS c’est à dire l’année 1980, la première session ayant eu lieu en 1948}

1981 à 1986 : l’OMS a mis en oeuvre un programme visant à appliquer la politique pour l’ère post-éradication contenue dans le rapport de 1979 de la Commission mondiale pour la Certification de l’Eradication de la Variole et approuvée par l’Assemblée de la Santé dans la résolution WHA33.4.

1981 à 1984 : le Comité sur les Orthopoxviroses a examiné d’année en année les progrès accomplis. En 1986, ce Comité a fait le point de la mise en oeuvre des 19 recommandations relatives à la politique pour l’ère post-éradication approuvées par l’Assemblée de la Santé en 1980 et elle a adressé des recommandations au Directeur général sur la politique que devait suivre l’OMS. Conformément aux recommandations 9 et 10 de la Commission mondiale approuvées dans la résolution WHA33.4, tous les stocks connus de virus variolique ont été rassemblés dans deux centres collaborateurs de l’OMS au milieu des années 80, l’un dans la Fédération de Russie et l’autre aux Etats-Unis d’Amérique, pour assurer la sécurité biologique et la sécurité. »

Plus précisément, ces laboratoires sont situés à Koltsovo, région de Novossibirsk et au CDC d’Atlanta

« Le Comité a aussi recommandé la destruction de tout stock de virus variolique restant. »

« Un Comité ad hoc sur les Orthopoxviroses a ensuite été chargé d’évaluer les progrès accomplis et les activités en cours du programme pour l’ère post-éradication à partir de 1986 et, plus spécialement, d’examiner la recommandation antérieure concernant la destruction de tous les stocks de virus variolique restants. Le Comité ad hoc s’est d’abord réuni en décembre 1990. Une deuxième réunion a eu lieu en septembre 1994 et une troisième en janvier 1999. »

« En 1990, le Comité ad hoc a recommandé la destruction au 31 décembre 1993 des stocks restants détenus dans les deux centres collaborateurs de l’OMS. Les stocks, cependant, n’ont pas été détruits en raison de l’inquiétude exprimée par la communauté scientifique aux plans de la santé publique et de la recherche.

Une demande a aussi été adressée au Conseil exécutif à sa quatre-vingt-treizième session (janvier 1994), visant à ce que la question soit soumise au Conseil avant la destruction définitive des stocks. Le Comité ad hoc s’est réuni à nouveau en septembre 1994 et il a proposé de fixer au 30 juin 1995 la date de la destruction des stocks restants. A sa quatre-vingt-quinzième session, le Conseil a toutefois décidé de reporter à une session ultérieure l’examen du rapport du Comité ad hoc. »

« En 1996, à la suite d’une proposition à cet effet du Conseil exécutif à sa quatre-vingt-dix-septième session, l’Assemblée de la Santé a adopté la résolution WHA49.10 recommandant que les stocks soient détruits le 30 juin 1999, après une nouvelle décision prise à cet effet par l’Assemblée de la Santé. La période de 1996 à 1999 devait être mise à profit pour arriver à un consensus plus large sur la question. »

Virus variolique : outil de recherche mais avec risque de dissémination

« Les membres du Comité ad hoc n’étaient pas unanimes. Cinq d’entre eux se sont prononcés en faveur de la destruction de tous les stocks de virus variolique existants avant le mois de juin 1999, conformément à la résolution WHA49.10 {1996}. Deux membres souhaitaient leur destruction, tout en préconisant un réexamen dans cinq ans, et deux étaient favorables à la conservation des stocks. Les membres favorables à la conservation du virus estimaient qu’il ne faudrait pas se priver d’une source éventuelle d’informations scientifiques pour l’avenir. Tout en convenant de l’intérêt de ces observations, les autres membres ont déclaré que le risque de dissémination du virus les inquiétait davantage. »

C’est sans doute pour cette raison que le Conseil exécutif a néanmoins formulé cette proposition à l’AMS :

« Compte tenu de ces informations, si l’Assemblée de la Santé souhaite adopter une résolution mettant en oeuvre sa recommandation contenue dans la résolution WHA49.10, le texte d’une résolution à cet effet pourrait s’énoncer comme suit :

La Cinquante-Deuxième Assemblée mondiale de la Santé,

DECIDE que la destruction des stocks restants de virus variolique, y compris tous les virus de la variole mineure, l’ADN génomique viral, les prélèvements cliniques et autres matériels contenant le virus variolique infectieux, débutera le 30 juin 1999 et s’achèvera le 31 décembre 1999. »

C’était une proposition du Conseil exécutif de l’OMS à l’AMS qui tenait sa session annuelle 1 mois plus tard. La proposition ne fut pas adoptée et les stocks de virus n’ont pas été détruits.

Un an plus tard, au cours de sa réunion du 10 avril 2000, le Conseil exécutif de l’OMS avance des arguments en faveur de la nécessité de pouvoir utiliser des virus variolique vivants, en particulier pour la mise au point de tests diagnostiques de la variole  :

« La nécessité de pouvoir disposer de nouvelles techniques permettant de mettre en évidence le virus variolique au cas où la variole ferait sa réapparition a été débattue. Des méthodes innovantes de diagnostic et de détection des agents infectieux ont été mises au point et certaines ont déjà été incorporées dans les matériels les plus récents. Ces techniques et matériels permettent de déceler les infections précocement et avec une grande sensibilité, mais demandent encore à être validées dans le cas du virus de la variole dans des conditions de terrain simulées, ce qui nécessitera l’accès à des stocks de virus vivant. Le Comité a recommandé que la validation des tests et du matériel de détection/diagnostic soit effectuée au moyen de virus variolique vivant si nécessaire. »

D’autres types de recherches sur les antiviraux, la validation de nouveaux vaccins nécessitent aussi le recours aux virus vivants. Il serait essentiel pour tester les différents produits de disposer d’un modèle animal valable permettant d’expérimenter. Mais ce modèle n’était pas défini à l’époque et la faisabilité paraissait incertaine :

« La plupart des participants ont accepté les arguments en faveur d’une recherche dans ce domaine, mais ont noté que la recherche sur le virus variolique se poursuivait depuis des décennies et n’avait toujours pas permis d’identifier un modèle animal approprié. On peut donc douter que l’on parvienne à mettre au point un modèle susceptible de produire des données qui pourraient être directement corrélées avec l’infection chez l’homme. »

Le Conseil prévoit néanmoins que toutes ces recherches devraient être terminées fin 2002 pour qu’il soit alors possible de fixer une date pour procéder à la destruction des stocks…

« En mai 1999, l’Assemblée de la Santé a décidé, dans sa résolution WHA52.10, d’autoriser le maintien temporaire, mais au plus tard jusqu’en 2002, des stocks existants de virus variolique dans les sites actuels1 pour permettre la poursuite des travaux de recherche internationaux. L’Assemblée a prié le Directeur général de nommer un nouveau groupe d’experts qui serait chargé de décider des recherches à effectuer, le cas échéant, pour arriver à un consensus mondial sur la date de la destruction des stocks existants de virus variolique. »

Bio-terrorisme ou Psycho-terrorisme ? 

Il est reconnu que le virus de la variole est difficile à manipuler et à répandre alors que d’autres produits biologiques comme la ricine et la toxine botulinique sont beaucoup plus aisés à se procurer et utiliser. Pourtant, chacun a pu constater que la menace de la variole a été brandie avec beaucoup d’intensité, tout particulièrement après le 11 septembre 2001 et l’étrange épisode des lettres contenant des bacilles militarisés d’anthrax aux USA en octobre 2001. Quelle a été la part du risque objectif et du conditionnement psychologique dans toutes ces affaires ?

A l’époque, Saddam Hussein fut soupçonné par Bush de disposer du virus de la variole et d’être prêt à attaquer les USA avec ce virus en représailles à une attaque américaine contre l’Irak. Cette crainte "justifia" en Israël et aux Etats-Unis des campagnes de vaccination antivariolique qui ont provoqué plusieurs accidents graves. Il y eu par exemple quatre cas graves en Israël pour 15000 vaccinations. Les premiers soldats américains envoyés en Irak avaient été vaccinés contre la variole.

L'opération Dark Winter

En juin 2001, trois mois avant le 11 septembre, les Etats-Unis avaient organisé l'opération Dark Winter, une simulation d'attaque par la variole dans des supermarchés de trois grandes villes américaines. C’était un exercice d’alerte organisé par par l'Institut de défense nationale, le Centre de recherches stratégiques international, l'Institut de prévention du terrorisme. Le journal Le Monde du 26/10/2001 décrit ainsi l’exercice :

" L'attentat ne laissait aucune trace avant qu'une dizaine de jours plus tard les services d'urgence des hôpitaux ne soient submergés de malades. Les personnes contaminées ayant, à leur insu, infectées leur entourage, l'épidémie se serait répandue dans tout le pays avant d'être détectée. En deux mois, elle aurait fait un million de morts. Seul remède, le vaccin antivariolique. Le gouvernement américain vient donc de décider d'une commande de 40 millions de doses de vaccin qui s'ajouteront aux 15 millions de doses déjà stockées [ et envisagent de constituer un stock de 300 millions de doses ]. »

Pourtant, la variole n'est pas contagieuse pendant l'incubation !

Détail étonnant, la simulation qui dura 2 jours s’est déroulée en présence du président des Etats Unis ! Les critères retenus par les spécialistes qui avaient organisé cette simulation sont aussi très surprenant car il est parfaitement établi que la variole n’est pas contagieuse pendant l’incubation et que la contagiosité débute environ 2 jours après le premier symptôme. Il est donc impossible que des personnes infectées mais non encore malades puissent contaminer d’autres personnes.

Cette donnée épidémiologique fondamentale est très clairement précisée dans le rapport de 145 pages rédigé par la Commission mondiale pour la certification de l’éradication de la variole (voir mon article sur l’éradication de la variole) ou dans l’étude de l'Institut de Veille Sanitaire (utilisation du virus de la variole comme arme biologique pages 8-9).

Après une période d’incubation d’environ 12 jours en moyenne les premiers symptômes de la maladie apparaissent : une fièvre très intense (40°) obligeant le malade à s'aliter. En règle générale c'est seulement quand survient l'éruption, 2 jours plus tard, que le malade deviendra contagieux pendant 4 semaines jusqu'à la chute des croûtes. Dans leur étude, les experts de l'InVs considèrent que pour se réaliser, la transmission directe demande un face à face rapproché à moins de deux mètres avec le malade. Une transmission indirecte est cependant possible, soit par le relais de certains éléments biologiques en provenance du malade soit par le relais de croûtes accrochées aux vêtements ou à la literie et qui pourraient libérer le virus si elles étaient écrasées, mais seulement pendant quelques semaines, le virus ne pouvant pas survivre dans un environnement normal. 

Quand une personne contaminée est en état de transmettre la maladie, elle est alitée et couverte de pustules blanches. C'est pourquoi, même si le malade est potentiellement très contagieux, le plus souvent il ne transmettra la maladie qu'à un nombre restreint de personnes, celles qui l'auront approché de très près. C'est d'ailleurs l'ensemble de ces conditions qui permirent l'éradication de la maladie.

En 2001-2002 il a été affirmé que des terroristes kamikazes pourraient se laisser contaminer par le virus de la variole supposé être en leur possession et se promener dans les métros et les supermarchés pendant 8 jours afin de contaminer des milliers de personnes. C’était tout à fait contraire aux propriétés fondamentales de la variole.

Poursuite des études sur les virus vivants

C’est donc dans un contexte émotionnellement très fort et plutôt chaotique que l’OMS a dû surseoir, fin 2001, à son projet de destruction définitive du virus variolique. Le Conseil exécutif de l’OMS, au cours de sa session du 20 décembre 2001 reconnaît que sa principale préoccupation avait été de prendre la décision de repousser la date de destruction des virus :

« La principale recommandation du Comité a donc été qu’il fallait envisager sérieusement de repousser la date prévue pour la destruction des stocks de virus variolique afin de permettre l’achèvement de l’essentiel des recherches. En outre, ces recherches supplémentaires sur le virus variolique vivant devraient continuer d’être suivies de près et passées en revue sous les auspices de l’OMS, et des mesures devraient être prises pour faire en sorte que toutes les recherches approuvées restent axées sur les résultats et limitées dans le temps et soient périodiquement réexaminées. »

trois mois plus tard, le 5 avril 2002 le Conseil exécutif prépare la prochaine résolution de l’AMS pour mai 2002 :

« DECIDE d’autoriser à nouveau le maintien temporaire des stocks existants de virus variolique vivant dans les sites actuels spécifiés dans la résolution WHA52.10 aux fins de la poursuite des travaux de recherche internationaux, étant entendu qu’ils devront être menés à bien aussi rapidement que possible et qu’une nouvelle date concernant la destruction des stocks devra être fixée lorsque les réalisations et les résultats des travaux de recherche permettront de dégager un consensus sur la date de destruction des stocks de virus variolique. »

Après la secousse apparemment très artificielle de 2001-2002 sur la menace représentée par la variole, l’OMS doit laisser du temps au temps. Les recherches vont donc se poursuivre pendant plusieurs années.

Mai 2008 : l’OMS fait le point

En préparation de l’AMS de mai 2008 l’OMS a préparé un bilan de la situation. Il est rappelé que :

 

« Dans la résolution WHA60.1, { en mai 2007} l’Assemblée de la Santé priait le Directeur général de procéder en 2010 à un examen majeur des résultats des recherches entreprises et actuellement en cours, afin que la Soixante-Quatrième Assemblée mondiale de la Santé {en mai 2011} puisse parvenir à un consensus mondial sur la date de destruction des stocks existants de virus variolique. »

« Il est également rappelé que si l’AMS avait prolongé l’autorisation du maintien des stocks existants de virus variolique vivant, il était temporaire et il était entendu que toutes les recherches approuvées resteraient axées sur les résultats et limitées dans le temps et que les réalisations et les résultats de ces travaux seraient périodiquement examinés ».

Détention des souches virales

. Le Comité a examiné les données relatives aux souches de virus variolique et isolements primaires des deux collections et n’a constaté aucun changement. Le Comité a pu constater que les matériels des deux collections correspondaient aux inventaires et étaient conservés dans les conditions de sécurité voulues ».

Manifestations cliniques de la variole.

« Les études n’ont permis d’obtenir aucune information permettant de relier des isolements viraux particuliers aux caractéristiques de la maladie. »

Modèles animaux pour usage du virus variolique vivant.

« Le Comité a pris note de ce que bon nombre des objectifs des travaux visant à affiner le modèle de la variole humaine chez le primate afin de tester les antiviraux ont désormais été atteints, mais que des travaux complémentaires pouvaient encore être nécessaires pour améliorer ce modèle afin qu’il permette d’évaluer ces antiviraux en vue de leur homologation. »

Un nouvel antiviral.

«  Le Comité a pris note des progrès récents enregistrés dans le développement du ST-246, un antiviral, qui empêche toute croissance des orthopoxvirus in vitro, permet de traiter toutes sortes d’orthopoxviroses chez les modèles animaux, et semble être sans danger et bien toléré chez ces modèles. »

Un nouveau vaccin.

« Le Comité a examiné de nouvelles approches prometteuses. Un nouveau vaccin antivariolique (ACAM 2000) a été homologué dans un Etat Membre. Les travaux sur deux vaccins de troisième génération (MVA et LC16m8) ont montré qu’ils sont sans danger et moins réactogènes, et des données préliminaires laissent à penser que la vaccination et le niveau de production d’anticorps neutralisants étaient comparables à ceux des vaccins de première et deuxième génération. Des études complémentaires sur ces deux vaccins sont en cours. Le Comité a évoqué les questions réglementaires relatives aux normes d’homologation des vaccins de troisième génération, soulignant l’absence d’un modèle animal satisfaisant permettant de tester l’efficacité des vaccins antivarioliques et la méconnaissance des indicateurs de la protection contre la variole humaine. Il est cependant apparu qu’au moins deux instances de réglementation n’exigeront pas obligatoirement un modèle animal avec virus variolique vivant pour l’homologation d’un vaccin de troisième génération. »

Traitement de l’eczéma vaccinal.

« Il a été fait état du traitement d’un cas d’eczéma vaccinal engageant le pronostic vital. Le Comité a pris note de ce que l’utilisation du ST-246 semble avoir été particulièrement bénéfique et a été suivie de la guérison du malade. Par conséquent, le ST-246 doit être envisagé comme une possibilité de traitement précoce si son innocuité et son efficacité chez l’homme sont confirmées par des études complémentaires. »

Le délicat problème des recherches sur l’ADN variolique

C’est une question très sensible en raison de l’usage qui pourrait en être fait et l’OMS entend surveiller cette affaire de très près pour garder, comme elle dit, « la confiance de la communauté de santé publique ». A lire la formulation adoptée dans les textes ci-dessous on peut supposer que ce n’est pas toujours une tâche facile !!!

 

Analyse des séquences d’ADN des virus varioliques.

« Comme recommandé précédemment par le Comité, aucun séquençage complémentaire de l’ADN génomique n’a été entrepris, à l’exception de celui d’une souche asiatique de la collection russe, qui est actuellement en cours dans le centre collaborateur russe de façon à compléter la représentation de la diversité géographique des virus. »

 Examen des travaux des laboratoires ayant obtenu de l’ADN du virus variolique avec l’autorisation de l’OMS.

Espérons que tous les laboratoires engagés dans ces recherches le sont avec autorisation de l’OMS !

« Dans le cadre de l’obligation qui lui incombe de surveiller les activités de recherche utilisant des portions de l’ADN du virus variolique, le Secrétariat a présenté les données préliminaires d’une enquête effectuée dans les laboratoires connus pour être engagés dans ce type de recherche. Les laboratoires concernés ont été repérés grâce aux dossiers de l’OMS regroupant les demandes approuvées de fragments de l’ADN du virus variolique, aux dossiers des Centers for Disease Control and Prevention sur la distribution de tels fragments et aux publications concernant ces fragments parues depuis 1994. »

Si je comprends bien les déclarations spontanées seraient plutôt rares ?

« Si un membre du Comité a fait part de ses préoccupations au sujet de la méthodologie suivie pour réunir les données préliminaires, le Comité a salué l’effort consenti.

Il a estimé que l’OMS devrait continuer à avoir accès aux informations les plus récentes concernant l’utilisation et la distribution des fragments de l’ADN du virus variolique, pour garder la confiance de la communauté de santé publique dans son ensemble.

Il a reconnu qu’il fallait prendre d’autres mesures pour terminer les travaux et a recommandé que le Secrétariat poursuive ses efforts pour une meilleure sensibilisation aux règles et principes directeurs régissant l’utilisation et la distribution de l’ADN du virus variolique. »

Transfert de l’ADN du virus variolique.

« Le Comité a recommandé que le libellé des recommandations et lignes directrices actuelles concernant le transfert de l’ADN du virus variolique ne soit pas modifié, le principal problème rencontré ayant été celui de la diffusion et de la communication plus larges des recommandations et lignes directrices existantes. En outre, il a estimé que les principes généraux sous-tendant ces règles devraient être précisés et soulignés. »

« La remise à des tierces parties de fragments de l’ADN du virus provenant de laboratoires dont les projets ont été approuvés par l’OMS est une préoccupation importante.

Le Comité a convenu qu’un tel transfert exige l’autorisation de l’OMS et doit être contrôlé par exemple par le biais d’accords appropriés sur le transfert de matériel conclus entre les laboratoires qui les distribuent et ceux qui les reçoivent, un exemplaire de ces accords étant adressé à l’OMS. »

Je pense qu’on peut deviner que l’OMS a beaucoup de mal pour tout contrôler, ce qui laisse supposer qu’il y a des raisons importantes pour tenter de poursuivre des recherches en dehors de tout contrôle. Raison de plus pour suivre cette affaire dans l’avenir et de voir dans quelles conditions et dans quels délais il deviendra possible de procéder à la destruction définitive des fameux stocks. En espérant qu’aucun laboratoire n’en gardera dans son sous-sol…

23 mai 2008

Pour l’OMS la santé est la base de la prospérité et de la sécurité du monde

Au cours de son allocution à l’occasion de l’ouverture de la 61^e Assemblée mondiale de la santé, le Directeur général de l’OMS, le Dr Margaret Chan a déclaré :

«  Un bon état de santé est la base de la prospérité et contribue à la stabilité – deux atouts dans tous les pays. Un monde où les équilibres sanitaires sont ébranlés ne saurait être ni stable ni sûr. »

Le Directeur de l’OMS va passer en revue les grands problèmes actuels de santé. Parmi eux :

La tuberculose

« La stratégie de diagnostic et de traitement de la tuberculose est bonne et nous avons des preuves solides de son efficacité. On continue de progresser régulièrement, même si le taux de dépistage a diminué par rapport aux années précédentes.

Les mauvaises pratiques médicales, qui contribuent à l’apparition de la pharmacorésistance, sont un problème important. L’OMS a publié cette année un rapport montrant que la tuberculose multirésistante a atteint les niveaux les plus hauts jamais enregistrés. Il est plus inquiétant encore de constater que des cas de tuberculose ultrarésistante, qui est quasiment impossible à traiter, continuent de se produire. Une généralisation de cette forme de tuberculose serait un revers très sérieux. Pour les malades, en effet, les méthodes de traitement datent d’une époque antérieure à l’avènement des antibiotiques. »

Les diarrhées

« La recherche nous a donné un coup de pouce supplémentaire pour atteindre l’objectif de réduction de la mortalité de l’enfant. Le traitement de la diarrhée par le zinc et une nouvelle formule de sels de réhydratation orale aideront à sauver des millions d’enfants. »

Autrement dit les vaccins contre les rotavirus ne sont pas la meilleure solution. Rappelons qu’ils ne sont pas recommandés en France où notre Haut conseil de santé publique recommande les sels de réhydratation.

Voir mon article : Diarrhée du nourrisson : des prescriptions dangereuses !

La poliomyélite

« La poliomyélite est bien sûr destinée elle aussi à être éradiquée. Dans le cadre de nos efforts mondiaux, nous constatons le renouvellement de l’action internationale qui ressort de la consultation mondiale urgente des parties intéressées que j’ai convoquée au début de l’année dernière. Je me suis rendue dans chacun des quatre pays d’endémie restants, en Asie et en Afrique, pour observer de mes propres yeux les énormes efforts qui y sont entrepris, souvent dans des conditions très difficiles. J’aimerais remercier pour leurs efforts tous ceux qui sont en première ligne.

En Asie, le poliovirus de type 1, la souche la plus dangereuse, est aujourd’hui sur le point d’être éliminé. Mais pendant que nous observons des baisses record en Asie, il y a une recrudescence spectaculaire de cette souche en Afrique, dans les Etats du nord du Nigeria, tandis que des pays auparavant débarrassés de cette maladie se battent encore pour endiguer des virus réintroduits il y a plus de deux ans.

Comme je l’ai déjà dit, nous devons terminer notre travail. Nous sommes trop près du but pour laisser échapper la victoire. »

Tout près du but, souhaitons-le mais il y a eu 873 cas de polio en Inde en 2007 contre 676 en 2006 et déjà 229 cas pour 2008 contre 50 à la même date en 2007. Il faut savoir que l’essentiel des cas de polio en Inde se produisent en fin d’année, pendant la saison des pluies. Ne pas vendre la peau de l’ours ! Elle a déjà été vendue plusieurs fois puisque qu’en novembre 2002 l’OMS écrivait sur son site que la polio pourrait être éliminée de la planète en janvier 2003, au plus tard à Pâques 2003…Que fin 2005 elle annonçait que la polio pouvait être éliminée de l’Inde en 2006…

Pour atteindre un objectif il faut savoir regarder en face les difficultés à surmonter et non pas se raconter des histoires. Personne n’a jamais pu atteindre le sommet de l’Everest en se persuadant qu’il n’y faisait pas si froid qu’on le dit et qu’avec le soleil tout ira bien ; que l’altitude se supporte très bien avec quelques comprimés ; que les crevasses sont bouchées par la neige ; que la pente est des plus raisonnables et que le vent n’y souffle pas si fort que certains le prétendent. Ce n’est pas être systématiquement contre la vaccination contre la polio que de rappeler ces grandes vérités. Au contraire, c’est en les ignorant délibérément que l’on s’enferme dans des situations insolubles. On pourra consulter sur ce thème les différents articles de la catégorie polio de ce blog.

La mortalité néonatale

Voici un procédé qu’on attendait pas à voir recommandé par l’OMS :

« Autre grand problème auquel nous devons nous attaquer, la mortalité néonatale. Là encore, la recherche a montré qu’une méthode aussi simple que le contact peau à peau avec la mère, la méthode dite de la mère « kangourou », peut sauver les prématurés. »

Quand l’OMS fait la promotion de méthodes non médicalisées on ne va pas bouder notre satisfaction !

Le tabac, l’alcool, l’obésité, la sédentarité

« Heureusement, ces maladies ont en commun un nombre limité de facteurs de risque liés au comportement qu’il est possible de modifier : le tabagisme, une mauvaise alimentation, le manque d’exercice physique et l’usage nocif de l’alcool. La prévention doit être absolument prioritaire.

Avec l’appui de la Fondation Bloomberg, l’OMS a fait un pas important dans cette direction en publiant en février dernier le premier rapport sur l’épidémie mondiale de tabagisme. Ce rapport présente des statistiques par pays sur le tabagisme, mais aussi sur l’application des mesures antitabac éprouvées.

La taxation du tabac est de loin la plus efficace de ces mesures. On ne s’étonnera pas que l’industrie du tabac s’y oppose farouchement. Elle présente depuis longtemps l’OMS comme son plus grand ennemi. J’apprécie toutes les occasions de renforcer cette réputation. »

L’OMS est opposée au tabagisme et lutte contre l’influence excessive et dangereuse de l’industrie du tabac. Tant mieux. En 1970, quand j’avais fait mon service militaire, j’avais été payé en cigarettes !!! J’étais le seul à ne pas les fumer. A l’époque on savait déjà parfaitement quelle était la nocivité du tabac et quelques années plus tard Madame Simone Weil, devenue ministre de la santé, lancera le premier plan antitabac. C’est pourquoi j’ai été plus qu’étonné d’entendre, il y a seulement quelques années, que la nocivité du tabac n’était connue que depuis peu de temps et qu’auparavant on ne savait pas ?!?!

Que l’OMS soit indépendante de l’industrie du tabac est une très bonne chose mais est-elle pour autant indépendante de toute influence industrielle ? Au hasard, et juste pour poser la question, de l’industrie du vaccin par exemple ? En 2005 l’OMS, dont le siège est à Genève, avait aussi largement participé à la promotion du Tamiflu, un antiviral produit par une firme suisse et devenu célèbre depuis. Après une rencontre au sommet entre le Président de la République Jacques Chirac et le Directeur général de l’OMS, la France l’avait aussitôt massivement acheté et stocké dans des dépôts militaires en préparation d’une pandémie grippale présentée comme imminente et qui allait être provoquée par le virus H5N1 de la grippe aviaire. Pourtant, l’efficacité et l’innocuité de ce médicament ont été très largement contestées par la suite, sans parler des conditions d’utilisation qui restaient très mal définies dans une situation pandémique : soigner les malades ou protéger le personnel médical ? N’aurait-il pas été possible de différer cet achat, massif et fort coûteux (150 millions d’euros pour le premier achat), de quelques mois pour complément d’information ?

Médicaments contre des maladies tropicales

« J’ai mentionné au moins « une véritable tempête » en train de se former à l’horizon. Je pense que la lutte contre les maladies tropicales négligées est l’inverse : « un véritable arc-en-ciel ». Nous avons vu toute une gamme de possibilités converger de la manière la plus harmonieuse qui soit. Des médicaments sûrs et puissants sont donnés ou mis à disposition à très bas prix. Des approches intégrées ont été conçues pour combattre en même temps plusieurs maladies.

Une stratégie de chimioprophylaxie de masse, visant à couvrir tous ceux qui sont exposés aux risques, rivalise de puissance avec la vaccination. Des recherches se poursuivent pour apporter la preuve des progrès en matière de réduction de la pauvreté et de productivité économique quand ces maladies ont été endiguées.

L’arc-en-ciel peut littéralement devenir un pont d’or. Avec un effort financier relativement modeste, limité dans le temps, on pourra endiguer nombre de ces maladies d’ici à 2015. Certaines pourraient même être éliminées à cette date.

Comme vous le savez, nous sommes sur le point d’éradiquer la dracunculose et nous mobilisons des fonds pour y parvenir. »

22 mai 2008

L’OMS recommande la suppression rapide du vaccin polio oral

Pour réduire les risques à long terme liés aux poliovirus l’OMS préconise d’interrompre l’usage du vaccin polio oral le plus rapidement possible après la détection des derniers cas de polio associées à des virus sauvages. Telle est la principale proposition faite par l’OMS à l’Assemblée mondiale de la santé qui l’a validée au cours de sa session annuelle de mai 2008.

On trouvera sous ce lien l’analyse des problèmes posés par l’éradication de la polio telle que le bureau de l’OMS l’a présentée aux délégations des 193 états représentés à la 61^e  Assemblée mondiale de la santé qui s’est tenue à Genève du 16 au 24 mai 2008. Voici quelques extraits :

Les risques majeurs liés aux poliovirus d’origine vaccinale

Le texte passe en revue les principaux risques associés aux poliovirus d’origine vaccinale une fois que sera interrompue la transmission du poliovirus sauvage. L’OMS distingue 3 grands risques :

1- Flambées dues à des poliovirus circulants dérivés de souches vaccinales du fait de la poursuite de l’utilisation du vaccin antipoliomyélitique oral. On estime actuellement que, dans le monde, le risque annuel de telles flambées est compris entre 60 et 95 % et entre 1 et 3 % trois ans après l’arrêt synchronisé de l’utilisation du vaccin oral.

2- Les cas de poliomyélite paralytique associés à la vaccination, du fait de la poursuite de l’administration du vaccin antipoliomyélitique oral à des sujets non immuns. On estime que ces cas sont au nombre de 250 à 500 chaque année dans le monde.

3- L’excrétion de poliovirus dérivés du vaccin par des personnes présentant une immunodéficience : à l’heure actuelle, on sait que trois personnes au plus continuent d’excréter le virus de façon chronique3 sans que cela n’ait jamais été associé à de quelconques cas secondaires. Dans la pratique, on qualifie de chronique une excrétion du virus pendant plus de cinq ans.

De plus, les connaissances sur ces risques ne sont pas encore suffisamment élaborées :

« Des études plus poussées seraient nécessaires pour préciser les risques associés à la circulation de virus dérivés du vaccin, à l’excrétion de virus par des personnes présentant une immunodéficience et à l’existence de stocks de poliovirus, et formuler les stratégies à mettre en oeuvre pour atténuer ces risques. »

L’indispensable suppression du vaccin polio oral

Chacun sait qu’il existe 2 vaccins contre la polio, le vaccin oral à virus vivant et le vaccin injectable à virus tué. Il est admis que seul le vaccin oral est adapté pour mener une campagne d’élimination de la polio car il est le seul à réaliser une immunité intestinale alors que le virus sauvage se propage justement en transitant par l’intestin des personnes contaminées avant de contaminer les eaux souillées par des excréments humains. Le vaccin injectable réalise seulement une immunité humorale susceptible de protéger l’individu des conséquences d’une contamination mais qui n’empêche pas ce dernier de propager le virus.

Mais l’arme du vaccin polio oral (VPO) est à double tranchant car le virus vaccinal se comporte comme le virus sauvage en contaminant aussi les selles et donc les eaux des rivières et des fleuves. Or ce virus certes atténué ne reste pas toujours ainsi. En se combinant avec d’autres entérovirus il peut retrouver la même virulence que le virus sauvage. Le risque existe donc qu’après la disparition des virus polio sauvages de toute la planète de nouvelles épidémies de polio tout aussi redoutables se poursuivent avec des virus dérivés des souches vaccinales. Le phénomène a déjà été observé et il inquiète beaucoup l’OMS qui le prend très au sérieux. Ainsi, elle recommande à l’AMS :

« Pour réduire au maximum les risques à long terme associés au poliovirus, il faudrait interrompre l’utilisation du vaccin antipoliomyélitique oral aux fins de la vaccination systématique dès que possible après l’interruption de la transmission du poliovirus sauvage dans le monde, tant que l’immunité de la population et la sensibilité de la surveillance demeurent élevées. »

Et ce pourrait être dans les 6 mois qui suivront la détection du dernier cas de polio sauvage :

«Les activités coordonnées visant à réduire au maximum les risques à long terme associés au poliovirus devraient commencer dès que l’interruption de la transmission de tous les poliovirus sauvages à l’échelle mondiale apparaîtra hautement probable. »

«  Sachant que de tous les sérotypes, le poliovirus de type 1 est celui dont la transmission est la plus difficile à interrompre, mais qu’il a peu de chances de circuler sans être détecté pendant plus de six mois lorsque la surveillance est efficace, les dispositifs de coordination des stratégies internationales de gestion des

risques pourraient être mis en place six mois à peine après qu’aura été détecté le dernier cas de poliomyélite paralytique dû à un poliovirus sauvage circulant de type 1. »

Coordonner les stratégies sur le plan mondial

Les extraits à suivre montrent à quel point l’OMS redoute le retour de la polio par des virus d’origine vaccinale et entend mettre en œuvre une coordination mondiale qu’elle juge indispensable :

« Pour que soit réduit au maximum le risque de réintroduction de poliovirus et de réémergence de la poliomyélite une fois interrompue la transmission du poliovirus sauvage, il faudrait que les Etats Membres :

a) coordonnent l’application des mesures de protection et de confinement relatives à la manipulation et au stockage des poliovirus résiduels (souches sauvages, souche Sabin et virus dérivés du vaccin) et des matériels potentiellement infectés ;

 

b) synchronisent l’arrêt des vaccinations systématiques par le vaccin antipoliomyélitique oral ;

c) respectent les procédures internationalement acceptées relatives à l’utilisation du vaccin oral (poliovirus vivants) en cas de nouvelles flambées de poliomyélite. »

Le risque et le coût des vaccins injectables

L’OMS redoute aussi le risque de retour d’épidémies de polio à partir des laboratoires qui fabriquent les vaccins contre la polio. Elle considère ces laboratoires comme autant de sources possibles de fuites des virus et veut tout mettre en œuvre pour éviter que cela se produise. Il faut savoir que si les vaccins injectables qui devraient prendre le relais des vaccins oraux ne sont pas à virus vivant ils sont produits à partir de souches sauvages virulentes contrairement aux vaccins oraux qui proviennent de souches atténuées :

L’OMS veut prévenir «  la réintroduction de poliovirus sauvages ou dérivés de la souche Sabin provenant d’un lieu où sont conservées des souches vaccinales (laboratoires de diagnostic, de recherche et de contrôle de la qualité et fabricants de vaccin antipoliomyélitique). Actuellement, plus de 600 sites sont recensés comme conservant des stocks de poliovirus sauvages d’après les rapports établis par les Etats Membres qui ont mené à bien les activités correspondant à la phase I du plan d’action mondial de l’OMS pour le confinement des poliovirus sauvages en laboratoire. »

L’OMS souhaite la mise au point de procédés plus sûrs de production de vaccins à partir de poliovirus inactivés et de stratégies en permettant l’utilisation pour un coût abordable.

« Tout pays estimant que les risques à moyen ou à long terme d’une réintroduction du poliovirus et d’une réémergence de la poliomyélite justifient de poursuivre les vaccinations systématiques après l’arrêt synchronisé de l’administration du vaccin oral devrait avoir la possibilité d’utiliser, pour un coût abordable, des vaccins produits à partir de poliovirus inactivés. L’idéal serait qu’une fois interrompues les vaccinations au moyen de tous les vaccins antipoliomyélitiques oraux, les pays à faible revenu qui le souhaitent puissent continuer à utiliser des vaccins inactivés pour un coût analogue à celui des vaccins oraux.

Les recherches se poursuivent sur la possibilité de fractionner les doses de vaccin inactivé ou d’en réduire le nombre, sur l’utilisation d’adjuvants et d’autres souches de semences en vue de la production de vaccins antipoliomyélitiques inactivés et sur l’optimisation des procédés de fabrication de ces vaccins. Les résultats obtenus à ce jour donnent à penser qu’il devrait être bientôt possible d’utiliser et de produire de tels vaccins, sans augmentation de coût, dans les pays à faible revenu. »

Voici l’estimation du coût prévu par l’OMS du programme d’éradication de la polio pour 2 années :

« L’exécution du plan intensifié d’éradication pour 2008-2009 exigera le financement du total du budget prévu de US $1,306 milliard. »

Sans vouloir se montrer pessimiste il est clair que l’affaire est loin d’être jouée et que l’OMS était très loin d’avoir tout prévu quand elle avait engagé tous les Etats du monde dans l’aventure de l’éradication de la polio en 1988. Elle voudrait aujourd’hui engager les Etats dans l’éradication mondiale de la rougeole qui a toute chance d’être beaucoup plus difficile à réaliser que celle de la polio. Ce sera une autre aventure qui pourrait connaître bien des rebondissements et de désagréables surprises car tous les ingrédients sont réunis pour cela. Il suffit de voir avec quelle légèreté nos experts conduisent les études pour les cas de rougeoles en France, ce qui fausse complètement l’appréciation réelle de la situation. Or, une appréciation juste de la situation est indispensable pour mener à bien une telle opération. Malheureusement c’est l’attitude de l’autruche qui prédomine. Alors, à l’échelle de la planète…

Voir par exemple mes 2 articles référencés ci-dessous sur ce sujet :

La rougeole à Reims : beaucoup de lacunes et de contradictions.

Rougeole : les recommandations vaccinales en échec pour 60% des malades !

Et aussi la politique de l’autruche pratiquée par l’OMS à propose de la polio :

L’OMS dresse le bilan de l’élimination de la polio

L’assainissement, une clé majeure pour la santé mondiale

19 mai 2008

L’assainissement, une clé majeure pour la santé mondiale

L’assainissement, une priorité pour tous les états du monde comme le rappelle un communiqué de l’OMS. Daté du 19 mai il tombe au milieu de la session annuelle de l’Assemblée mondiale de la santé réunissant les représentations des 193 états membres. Pourtant, l’eau et l’assainissement ont été oubliés dans le programme de travail de cette assemblée qui doit surtout plancher sur la grippe pandémique, les virus grippaux, l’accès aux vaccins, la poliomyélite, autrement dit sur les vaccinations…

2008 Année internationale de l'assainissement

Le communiqué de l’OMS du 19 mai 2008 rappelle que « Les Nations Unies ont déclaré 2008 Année internationale de l'assainissement afin d'en faire une priorité pour les gouvernements, les organisations, la société civile et les partenaires privés ». Des textes associés à un diaporama de 10 photos (cliquer sur Faits et Chiffres) précisent que :

« Près de 2.6 milliards d'habitants de notre planète n'ont pas accès à un assainissement adéquat. Les régions où la couverture est la plus faible sont l'Afrique sub-saharienne (37%), l'Asie du Sud-est (38%) et l'Asie de l'Est (45%). L'absence d'installations sanitaires contraint les gens à déféquer à ciel ouvert, dans des rivières ou à proximité d'endroits où les enfants jouent ou de lieux où l'on prépare la nourriture.
Le Gange, en Inde, reçoit 1.1 million de litres d'eau d'eaux usées par minute, un chiffre terrifiant si l'on considère qu'un gramme de matière fécale dans de l'eau non traitée peut contenir jusqu'à dix millions de virus, un million de bactéries, mille kystes parasites et une centaine de larves.

En Afrique, 115 personnes meurent par heure de maladies liées à un assainissement défectueux, à une mauvaise hygiène et à de l'eau contaminée.

L'accès à des latrines augmente la fréquentation scolaire: une présence accrue de filles peut être attribuée à l'existence d'installations sanitaires séparées.

L'éducation à l'hygiène et la promotion du lavage des mains sont des mesures simples et peu coûteuses qui permettent de réduire les cas de diarrhée de plus de 45%.

Les bénéfices économiques de l'assainissement sont convaincants. Chaque dollar investi dans l'amélioration de l'assainissement engendre un bénéfice moyen de neuf dollars. Ces bénéfices profitent surtout aux enfants pauvres et aux collectivités démunies qui en ont le plus grand besoin.

Les Objectifs du millénaire pour le développement visent une couverture mondiale en matière d'assainissement de 75% d'ici 2015. On estime qu'il en coûtera annuellement 14 millions de dollars pendant cette période.
Parmi d'autres avantages pour la santé, on estime que l'assainissement réduit chaque année de 391 millions le nombre de cas de diarrhée.

Parmi les maladies que transmet l'eau contaminée par des déchets humains on trouve par exemple la diarrhée, le choléra, la dysenterie, la typhoïde et l'hépatite A. »

L’eau propre ? Ce sera pour plus tard !

L’OMS paraît donc tout à fait convaincue du rôle majeure joué par l’eau dans la santé humaine. Son communiqué ainsi que tout le dossier qu’elle a constitué sur ce sujet et auquel on peut accéder à partir du communiqué ou de la page d’accueil actuelle, semblent démontrer une volonté d’agir vite, fort et bien dans ce domaine. Elle a évidemment besoin de la coopération de tous les états qui sont les seuls en mesure de créer les infrastructures nécessaires. Je reste alors abasourdi de constater que cette question capitale n’a pas été mise à l’ordre du jour de l’AMS, l’Assemblée mondiale de la santé !

Cette assemblée se réunie une fois par an en mai, cette année du 16 au 24 mai. Elle est constituée par les délégations des 193 états membres, délégations généralement conduites par les ministres de la santé des différents états. Cette assemblée est le principal organe de décision de l’OMS qui est une annexe de l’ONU. L’occasion Ã©tait donc immanquable de faire réfléchir et travailler les états sur cette question, ses moyens et ses enjeux. Mais non ! Le programme essentiel a été défini ainsi :

« Les sujets abordés par cette 61e assemblée seront notamment: la préparation en cas de grippe pandémique, l'échange de virus grippaux et l'accès aux vaccins, la poliomyélite, l’usage nocif de l’alcool, les mutilations sexuelles féminines, le changement climatique et la santé, le Règlement sanitaire international, les produits médicaux contrefaits, les stocks de virus variolique, ainsi que la santé publique, l'innovation et la propriété intellectuelle. »

Tous ces sujets sont certes importants mais pourquoi avoir oublié l’eau et l’assainissement ? Certes, il y a la polio au programme et l’OMS sait parfaitement, pour l’avoir souvent écrit dans ses analyses ou communiqués, que les virus polio sauvages et vaccinaux sont des entérovirus se propageant pour l’essentiel par l’eau souillée par des excrément humains contaminés par des personnes infectées ou vaccinées avec la vaccin oral à virus vivant. L’échec des campagnes de vaccination au nord de l’Inde, dans les états les plus pauvres du Bihar et de l’Uttar Pradesh est démonstratif.

Un autre gros problème qui préoccupe beaucoup l’OMS sera d’éviter la circulation des virus vaccinaux. En effet, ceux-ci peuvent reprendre une virulence aussi redoutable que celle des virus sauvages en se combinant avec d’autres entérovirus. La seule solution sera probablement une amélioration très significative de l’assainissement. Les 68 cas de polio apparus au Nigeria en 2007 sont aussi très démonstratifs : ils ont été provoqués par des virus dérivés de la souche vaccinale de type 2 du vaccin oral trivalent alors que le virus sauvage de type 2 n’a plus été vu sur Terre depuis 1999.

Sur ces questions voir « l’OMS dresse le bilan de l’éradication de la polio » et aussi Le vaccin mettra-t-il l’éradication de la polio en échec ?

Les coûts

Tout cela l’OMS le sait et plus encore mais elle n’a pas classé la polio dans la liste des maladies liées à l’eau !!! Elle en énumère 25 dont le choléra, l’hépatite A, la typhoïde et les diarrhées mais pas la poli-eau qui serait bien nommée ainsi ! Non, la polio c’est le domaine réservé de la vaccination. La campagne d’éradication coûte fort cher et les 14 millions de dollar réclamés annuellement pour le plan assainissement sont très largement dépassés. Un communiqué de l’OMS de 2006 évalue le coût du programme contre la polio pour les 3 années 2006-2008 à 1, 226 milliard de dollars :

« Pour pouvoir mener les activités d'éradication essentielles, US$ 85 millions sont nécessaire d'urgence pour la seconde moitié de 2006 et US$ 400 millions pour 2007-2008. Le budget 2006-2008 se monte à US$ 1,226 milliard. »

Un budget annuel de seulement 14 millions de dollars est certainement tout à fait insuffisant pour mener à bien toutes les infrastructures nécessaires à l’assainissement, que c’est même dérisoire et qu’il s’agit sans doute seulement du budget de l’OMS dans ce domaine et non celui des états. Néanmoins, le budget moyen annuel de l’éradication de la polio par la vaccination est de 402 millions de dollars.

L’OMS décrit ainsi son action :

« Notre action dans le domaine de l'eau, de l'assainissement et de l'hygiène comprend les six fonctions essentielles qui figurent dans le Programme général de travail 2002-2005 de l'OMS:

définir une politique et une action de sensibilisation cohérentes, conformes à l'éthique et fondées sur des données probantes ;

gérer l'information en évaluant les tendances et en comparant les résultats; définir le programme de recherche-développement et encourager les travaux dans ce domaine ;

se faire l'agent du changement par un appui technique et théorique, de façon à stimuler l'action et la coopération et à renforcer durablement les capacités nationales et inter-pays ;

négocier des partenariats nationaux et mondiaux, et les soutenir ;

fixer et valider des normes et critères, les appliquer et en surveiller l'application ;

encourager la mise au point et l'essai de technologies, d'outils et de principes directeurs nouveaux en matière de lutte contre la maladie, réduction des risques, gestion des soins de santé et prestation de services. »

15 mai 2008

La fièvre jaune au Brésil en 2008

La fièvre jaune s’est maintenue dans la forêt brésilienne par le cycle moustique-singe. Le nombre de singes atteints semble en augmentation et des humains séjournant en forêt ont été frappés par la fièvre jaune depuis quelques mois. L’InVS fait le point sur l’épizootie et l’épidémie de fièvre jaune au Brésil en 2007-2008.

La transmission de la fièvre jaune

La maladie sévit en Afrique sub-tropicale et en Amérique Latine. Sa transmission au singe ou à l’homme se fait uniquement par des piqûres diurnes de moustiques infectés (de type Aedes) et on distingue 3 cycles de transmission :

« Cycle Sylvatique :

C’est un cycle moustique-singe. L’homme se contamine sporadiquement lors d’un séjour en forêt suite à des piqûres par des moustiques « sauvages » infectés. C’est cette transmission qui est à l’origine des cas au Brésil, dans le reste de l’Amérique latine et de la persistance du virus en Afrique.

Cycle Intermédiaire :

 Des moustiques « semi domestiques » infectent à la fois l’homme et les singes dans des zones de la savane africaine où les contacts hommes-singes sont plus fréquents. Ce type de transmission peut être à l’origine de petites épidémies dans des villages ruraux et en l’absence de contrôle, peut engendrer des épidémies plus graves de type urbain. Elle est responsable de la plupart des cas documentés en Afrique.

Cycle Urbain :

Suite à l’introduction d’un cas virémique en zone urbaine (forte densité de population), le virus passe à un vecteur urbain Aedes aegypti. Il est ensuite transmis entre les humains par les moustiques « domestiques ». »

L’épizootie au Brésil en 2007-2008

Le Brésil compte des zones à cycle sylvatique où la fièvre jaune est présente de manière endémique ou sporadique.

Depuis le 1er décembre 2007 les autorités brésiliennes ont noté une augmentation significative des signalements d’épizootie ou de singes retrouvés morts. Le nombre de singes retrouvés morts a continué d’augmenter en janvier 2008 en raison du phénomène épizootique mais aussi du fait d’un système de surveillance renforcé.

Certaines des localités affectées sont situées dans des zones importantes fréquentées par des touristes brésiliens et internationaux.

L’épidémie de fièvre jaune au Brésil en 2007-2008

Des cas humains de fièvre jaune selvatique sont décrits chaque année au Brésil. Les premiers cas humains liés à cette circulation viral accrue ont été diagnostiqués en décembre 2007.

Du 1er décembre 2007 au 01/02/2008 on a observé  23 cas confirmés dont 13 décès, soit un taux de létalité de 56,5% (mortalité parmi les malades).

 

« Les cas identifiés ont tous été contaminés lors d’un séjour en forêt y compris ceux survenus dans le zones rurales du DF. »

Ce point est très important et doit être considéré comme rassurant : il n’y a pas de cycle urbain.

Parmi 20 cas confirmés documentés pour leur statut vaccinal, 18 n’avaient pas été vaccines et 2 avaient été vaccinés il y a plus de 20 ans.

Le Ministère de la Santé a émis une alerte pour rappeler le besoin d’être vacciné en cas de séjour en zone d’épizootie.

 La vaccination contre la fièvre jaune au Brésil

Au Brésil, la vaccination contre la fièvre jaune fait partie du calendrier de vaccination à partir de l’âge de 9 mois. Ce vaccin est recommandé à partir de l’âge de 6 mois en période de circulation virale accrue.

Devant cette épidémie de fièvre jaune les autorités ont relancé vigoureusement la vaccination :

Entre décembre et le 01/02/2008 : 11,5 millions de doses de vaccin fièvre jaune ont été distribuées dans 27 unités fédérales.

6,8 millions de personnes ont été vaccinées dont 6,3 millions au cours du mois de janvier, principalement dans les régions touchées.

Mais avec des accidents de vaccination : 

Entre début décembre et le 29/01/2008 (soit seulement sur une période de 2 mois) des effets indésirables post-vaccinaux probables ont fait l’objet d’investigations au Brésil.  

 Ils concernent 47 personnes dont 21 ont été hospitalisées.

 Dans un certain nombre de cas il s’agissait de personnes vaccinées deux fois par erreur.

 On ne dispose pas de plus d’informations et l’enquête est en cours.

Cependant l’identification au 24/01 de 2 cas hospitalisés pour encéphalite (sur près de 3 millions de vaccins dispensés à cette date) reste compatible avec la proportion attendue d’effets indésirables graves associés à la vaccination contre la fièvre jaune (de l’ordre d’1 cas / million de doses administrées).

C’est dans la norme attendue mais ce n’est pas rassurant pour autant…

Commentaires de l’InVS

« Le risque majeur de la fièvre jaune est constitué par l’établissement d’un cycle urbain (transmission par le moustique Aedes aegypti) à partir d’un cas importé des zones rurales. Les autorités sanitaires n’ont à ce jour rapporté aucun élément en faveur de l’établissement d’un cycle urbain, y compris à Brasilia.

La dernière épidémie de fièvre jaune urbaine au Brésil est survenue en 1928-1929 à Rio de Janeiro et le dernier cas sporadique urbain a été documenté en 1942. Depuis lors, seuls des cas de fièvre jaune sylvatique ont été décrits dans des zones d’épizootie, liés à des activités (y compris touristiques) en forêt tropicale.

Le vaccin est fortement recommandé pour les personnes se rendant dans ces zones. Il est obligatoire pour les touristes* se rendant au Brésil et venant de zones où la fièvre jaune circule ou a circulé.

La communication transparente de la part des autorités brésiliennes autour de cet événement n’est pas le signe d’une situation qui échappe à leur contrôle. Elle est en parfaite cohérence avec les règles établies par le Règlement Sanitaire International et constitue l’aspect le plus perceptible au niveau international d’une gestion adéquate par les autorités sanitaires. »

• Cela ne signifie pas que le vaccin      serait obligatoire pour se rendre au Brésil : seulement si on vient      de zones où la maladie se manifeste.

Compléments

On pourra trouver des analyses et des informations complémentaires dans mes 2 articles sur la fièvre jaune :

1960 : la fièvre jaune avait presque disparu aux Amériques

Fièvre Jaune : une seule solution, la vaccination !

Le nouveau règlement sanitaire international

12 mai 2008

Rougeole : les recommandations vaccinales en échec pour 60% des malades !

 Une étude de l’InVS portant sur 2 ans de surveillance de la rougeole en France précise que sur 75 cas ayant un statut vaccinal connu, 28 étaient vaccinés (27%) et 17 étaient trop jeunes ou trop âgés pour l’être, selon les recommandations. C’est donc 45 cas sur 75, c’est à dire 60%, qui, d’une façon ou d’une autre n’ont pu être protégés par la vaccination. Pourtant l’étude n’hésite pas à affirmer que les 30 cas non vaccinés, mais en âge de l’être, auraient évité la maladie si le calendrier vaccinal avait été respecté…

Le vaccin provoque des rougeoles !

La déclaration obligatoire de la rougeole (DO), qui avait été abandonnée, a été réintroduite en juillet 2005 dans le cadre du plan national d’élimination de la rougeole qui recommande en plus une confirmation biologique des cas afin d’améliorer la spécificité de la surveillance. C’est donc dans ce nouveau cadre que l’InVS (Institut de veille sanitaire) a mené une enquête portant sur la rougeole en France de juillet 2005 à juin 2007. Le 25 décembre 2007* elle avait publié un bilan de ces 24 mois de surveillance de la rougeole dans le dernier n° du BEH de l’année 2007. L’étude précise que :

« Les déclarations correspondant à une rougeole post-vaccinale (cas avec vaccination anti-rougeoleuse documentée dans les trois semaines précédant l’éruption, en l’absence de contact avec d’autre(s) cas ou de contexte épidémique ou cas pour lequel une souche virale vaccinale a été identifiée) sont exclues de l’analyse. »

« Un cas a été considéré comme une rougeole post-vaccinale et exclu de l’analyse »

Ce cas a été présenté plus loin comme faisant partie de ceux pour lesquels une confirmation biologique avait été demandée.

Mais on lit aussi ceci pour les autres, ce qui donne à penser que 3 avaient été exclus pour ce motif :

« Parmi les 36 cas déclarés sans demande de confirmation biologique, 33 étaient des cas cliniques,1 présentait un lien épidémiologique avec un cas confirmé et 2 ont été exclus car correspondant à des rougeoles post-vaccinales. »

Nous apprenons-donc, chemin faisant, que la vaccination contre la rougeole peut aussi déclencher des rougeoles qui ne sont pas comptabilisées parmi les cas de rougeole à virus sauvage. Cela rappelle les cas de polio associés au vaccin oral : le programme d’éradication de la polio lancé en 1988 stipulait qu’il s’agissait seulement de l’éradication des virus polio sauvages et non des virus vaccinaux ou dérivés des virus vaccinaux auxquels l’OMS n’accordait pas d’importance particulière. Elle pensait en effet qu’ils disparaîtraient spontanément… 12 ans plus tard l’OMS a réalisé que les virus dérivés des souches vaccinales pouvaient s’avérer aussi redoutables que les sauvages, qu’il ne serait pas raisonnable de proclamer l’éradication de la polio dans ces conditions et qu’il faudra aussi éliminer les virus vaccinaux. L’affaire ne paraît pas simple puisqu’en 2007, 68 cas de polio par des virus dérivés de la souche vaccinale de type 2 ont été observés au Nigeria alors que le virus sauvage de type 2 n’a plus été observé dans le monde depuis 1999 ! Voir mon article Le vaccin mettra-t-il l’éradication de la polio en échec ? La vaccination contre la rougeole va-t-elle réserver des surprises analogues ?

 

La classification des cas

Je renvoie le lecteur à l’article pour les détails concernant la définition des cas et les problèmes rencontrés à ce sujet. Disons ici que l’étude a retenu au total, 86 cas de rougeole répondant à la définition des cas (soit 64,2 % des signalements), avec la répartition suivante :

46 cas cliniques (53,5 %), 39 cas confirmés biologiquement (45,3 %), 1 cas confirmé épidémiologiquement (1,2 %).

Une confirmation épidémiologique signifie que le cas a été trouvé ayant eu un contact avec un malade pendant la période d’incubation.

« Parmi ces 86 cas, 84 sont survenus en France métropolitaine et 2 en Guadeloupe. Le taux d’incidence annuel moyen des cas notifiés de rougeole était égal à 0,68 par million d’habitants en métropole.

La distribution des 86 cas de rougeole par groupes d’âges a montré que 38 % des cas ont 10 ans et plus, que 28 % ont 20 ans et plus et que 13 % ont 30 ans et plus.

La distribution des cas de rougeole par mois met en évidence la saisonnalité de la circulation virale, la plus grande partie survenant entre janvier et juillet. En 2006, 80 % des cas sont survenus au cours du 1er semestre (date d’éruption). Le nombre de cas déclarés par mois s’étendait de 1 à 11. »

 Â« Aucun cas d’encéphalite aiguë post-rougeoleuse et aucun décès lié à la rougeole n’ont été rapportés. »

Les cas sont aussi classés selon l’origine vraisemblable de la maladie, assez souvent des importations :

« Pour 77 patients il a été possible de savoir s’ils avaient ou non fait un séjour à l’étranger pendant la période d’incubation et un tel séjour retrouvé chez 18 d’entre eux. Parmi ces cas, 13 étaient confirmés biologiquement et classés en cas importés. Il est par exemple signalé qu’un cas de 38 ans, vacciné avec une dose, était un contact familial avec un autre cas. Pour l’un la maladie a été rattachée à une contamination en Roumanie. Pour les 11 autres cas importés, 5 venaient d’un pays européen, 1 d’Asie, 2 pour l’Océan Indien, 1 d’Israël et 2 du Maghreb. Quatre cas ont été considérés comme appartenant à des chaînes de transmission impliquant les cas importés. »

Statut vaccinal des cas

Rappelons que le calendrier vaccinal prévoit la première dose de ROR à 12 mois (avant 2005 c’était entre 12 et 15 mois) et la seconde entre 13 et 24 mois avec au moins 1 mois d’écart entre les 2 doses. Il est admis qu’une dose serait protectrice toute la vie et que la seconde dose n’est pas un rappel. Son rôle est de permettre à ceux qui n’auraient pas séroconverti à la première dose, de le faire à la seconde, ce qui permet d’accroître le nombre d’enfants protégés sans pour autant intensifier la protection des premiers. Il n’est prévu aucune autre injection supplémentaire pour le ROR.

« Il n’a pas été possible aux enquêteurs de connaître le statut vaccinal de ces 86 cas. La source d’information du statut vaccinal était le carnet de santé pour 6 cas (dont 1 ayant reçu deux doses), l’interrogatoire pour 2 cas et non renseignée pour 2 cas.

Cette information n’ était disponible que pour 75 cas, parmi lesquels 28 étaient vaccinés (37 % de ces 75 cas) : 3 avec deux doses (1 cas de 14 ans, confirmé biologiquement et 2 cas cliniques de 5 et 6 ans) ; 23 avec une dose et 2 pour lesquels le nombre de doses est inconnu (c’est à dire une ou 2). »

La rougeole chez les vaccinés

Nous constatons donc que même avec 2 doses des enfants récemment vaccinés (3 ou 4 ans pour 2 d’entre eux) ne sont pas à l’abri de la rougeole. Lâ