09 mai 2008

L’OMS dresse le bilan de l’élimination de la polio

Dans le REH n°19 du 9 mai 2008 l’OMS dresse le bilan du programme d’éradication de la polio pour la période 2007-avril 2008. Compte tenu de l’augmentation très importante du nombre de cas en Inde, ce bilan ne peut être que très mitigé. L’OMS doit cependant entretenir le moral des bénévoles, la confiance des Etats et la générosité des donateurs. Alors elle jongle comme elle peut avec les chiffres pour trouver des notes optimistes malgré une situation des plus inquiétante.

Le bilan brut

Pour l’Inde où la polio est concentrée au nord, dans les états du Bihar et de l’Uttar Pradesh, il y a eu 67 cas en 2005, 676 cas en 2006, 870 cas en 2007 et déjà 216 cas en 2008 alors qu’il n’y en avait eu que 44 en 2007 à la même date. A première vue la situation n’est guère encourageante, c’est le moins qu’on puisse dire !

Pour les derniers bilans on peut consulter http://www.polioeradication.org

La situation au Nigeria pourrait paraître plus favorable avec une diminution importante en 2007 (285 cas) par rapport à 2006 (1122 cas) mais avec cependant déjà 137 cas pour les 4 premiers mois de 2008 contre 68 en 2007.

L’OMS distingue cependant entre les différents types de virus polio pour se redonner espoir et courage : il y a eu en Inde une très forte réduction du nombre de cas provoqués par le type 1 en Inde et elle attribue ce succès à l’utilisation du vaccin monovalent oral VPOm1 (Vaccin Polio Oral monovalent de type 1) à la place du vaccin trivalent VPOt contre les types 1, 2 et 3. Malheureusement cette réduction a été accompagnée par une flambée considérable du poliovirus de type 3. Comme le type 2 semble avoir été éliminé de la planète elle s’appuie sur ce résultat pour tenter d’éliminer maintenant le type 1 avec un vaccin monovalent puis s’attaquer ensuite au type 3 avec le VPOm3. Malheureusement, c’est la situation inverse au Nigeria où le type 3 s’efface au profit du type 1 ! Pas de chance !

Globalement l’OMS se satisfait de voir que le nombre de cas est passé de 1997 en 2006 à 1310 en 2007 et de voir que le nombre de cas liés au type 1 est passé de 1666 cas en 2006 à 321 en 2007. Mais à l’inverse elle est obligée de reconnaître qu’il y a eu 989 cas de type 3 en 2007 contre 331 en 2006.

La machine infernale

Le casse-tête continue et même si les 3 virus sauvages de types 1, 2 et 3 venaient à disparaître, et pourquoi pas s’en réjouir, l’OMS sera alors confrontée aux poliovirus dérivés de souches vaccinales, les PVDV, qui peuvent circuler à bas bruit pendant 10 ans comme cela a déjà été observé pour déclencher soudain des épidémies de polio aussi graves qu’avec les virus sauvages. Les PVDV sont entretenus par la vaccination orale qui sera supprimée dès que les virus sauvages auront disparus. Mais si une épidémie de PVDV surgissait il est prévu d’utiliser à nouveau des vaccins oraux qui sont efficaces contre les PVDV mais dont l’inconvénient est de mettre en circulation des virus vaccinaux susceptibles d’évoluer par la suite en virus dangereux. Personne ne sait à l’heure actuelle s’il sera possible d’arrêter un jour la machine infernale.

A titre d’exemple, il y a eu au Nigeria 21 cas provoqués par un PVDV de type 2, 68 en 2007 et déjà 8 en 2008 comme on peut le vérifier sur ce tableau récapitulatif. Cela est d’autant plus inquiétant que le virus polio sauvage de type 2 a été observé pour la dernière fois en octobre 1999 (REH n° 13 – 2001 p 95-97) . Pourtant, force est de constater qu’après l’élimination de ce virus, les virus dérivés du virus vaccinal de type 2 continuent de provoquer des paralysies. Il est à prévoir qu’il en ira de même après l’élimination des virus sauvages de types 1 et 3.

Assainissement ou vaccination ?

Ou plutôt si, on sait comment. Tous ces virus sont des entérovirus qui circulent chez les humains par le relais des eaux polluées par des excréments humains. Généraliser et adapter l’assainissement, c’est à dire le traitement des eaux usées, pourrait être la seule solution au problème. Mais, malgré la situation très critique, l’OMS veut toujours croire que l’éradication de la polio par la vaccination est encore possible :

« La faisabilité technique de l’éradication de la poliomyélite a été démontrée à plusieurs reprises par la capacité d’interrompre la transmission du PVS dans certaines des zones les plus difficiles d’accès confrontées à des problèmes de sécurité et disposant d’une infrastructure sanitaire limitée, comme en Somalie. En 2007, ce fait à de nouveau été mis en évidence par les progrès substantiels accomplis en vue d’interrompre la transmission du PVS1 en Inde.

L’effort concerté visant à interrompre la transmission du PVS1 dans le monde se poursuivra en 2008, et l’on mettra l’accent sur l’administration du VPOm1 au cours des AVS avec une utilisation périodique du VPOm3 et du VPOt. L’engagement durable des gouvernements et des partenaires internationaux ainsi que des évaluations constantes des programmes et une adaptation à la modification de la situation seront des éléments déterminants pour la poursuite les progrès en 2008. »

Pour l’éradication de la variole l’OMS tenait un discours analogue avant d’être contrainte par les événements –c’est à dire de très graves échecs- de changer de stratégie. Elle mit alors en place la recherche active des malades et des contacts ainsi que leur isolement rigoureux. En très peu d’années, et à sa grande surprise, elle obtint le succès. Cette stratégie est décrite dans le rapport de la Commission mondiale d’éradication sur lequel s’appuya l’AMS (Assemblée mondiale de la santé) pour proclamer l’éradication mondiale de la variole le 8 mai 1980. Voir mon article.

Cette stratégie contre la variole était spécifique à la maladie et ne serait pas adaptable à la polio qui se propage de façon différente. Le traitement des eaux usées afin de fournir aux populations une eau propre à la consommation est une action non spécifique qui libérerait des centaines de millions de personnes d’une foule de maladies, dont la polio, qu’elle soit à virus sauvage ou d’origine vaccinale.

L’OMS relance d’ailleurs cette grave question sur son site en publiant toute une série d’articles sur le sujet de l’assainissement. Elle donne une liste de 25 maladies liées à l’eau mais n’y cite pas la polio, ce qui est un comble !!! C’est pourtant l’OMS qui m’a appris* que la polio se propageait par les eaux souillées par des excréments humains et qui, dans certains de ses communiqués, mettait en cause l’absence d’assainissement pour expliquer les difficultés de la lutte contre la polio…

Bien sûr on comprend aussitôt l’effet recherché qui est gros comme une montagne : si l’assainissement se développait et permettait de venir à bout de la polio, tout le monde croirait que ce serait le grand succès de la seule vaccination. Je ne dis pas cela pour faire du mauvais esprit par une insinuation sur les mobiles qui animeraient cette affaire : c’est exactement ce qui s’est produit après l’éradication de la variole où tous les éléments non vaccinaux de la stratégie utilisée ont été systématiquement occultés au seul profit de la vaccination comme chacun pourra le constater à partir des éléments que j’ai rassemblé avec le moins de parti-pris possible dans mon article déjà cité.

*Extrait de Vaccination pratique – Départements des vaccins et produits biologiques – OMS 1999 – page 9  »

« Comment se transmet le virus de la polio ?

Le virus pénètre dans l’organisme par la bouche, quand on ingère de la nourriture ou de l’eau contaminées par des matières fécales où il est présent. Le risque de transmission est donc plus grand dans les régions ou l’assainissement est médiocre. »

30 avril 2008

Eradication de la polio : bilan définitif 2007

Voici le bilan définitif de la polio dans le monde en 2007. Le fait le plus marquant est sans doute les 870 cas en Inde contre 676 en 2006. Comme beaucoup de cas se sont produits en fin d’année l’année 2008 démarre sur cette lancée soit déjà 203 cas au 6 avril 2008. Le second fait marquant est le recul de la polio au Nigeria : 285 cas contre 1122 cas en 2006. Le troisième fait marquant est le recul des cas provoqués par le poliovirus de type 1 et la montée très importante, surtout en Inde (plus de 700 cas), du poliovirus de type 3. En Inde il y a eu plus de cas en 2007 par le seul type 3 qu’en 2006 par les types 1 et 3. L’OMS voit dans le recul très important du type 1 l’efficacité du vaccin monovalent contre le seul type 1. Une fois le type 1 éliminé elle espère pouvoir alors en faire de même avec le type 3. L’année 2008 va donc être particulièrement intéressante à suivre de ce point de vue.  Si le type 1 est peu répandu  en Inde il reste encore très présent au Nigeria.

Bilan au 30 avril 2008 :  c'est plus mal parti qu'en 2007. Déjà 203  cas en Inde contre 39 en 2007 à la même date, 126 au Nigeria contre 61...

 

                                       

Total   cases	Year-to-date 2008	Year-to-date 2007	Total in 2007
Globally	354	130	1310
- in   endemic countries:	338	107	1204
- in   non-endemic countries:	16	23	106

Case breakdown by country

                                                                                                                                 

Country	Year-to-date   2008	Year-to-date   2007	Total in   2007	Date of onset of most recent case
Nigeria	126	61	285	31 mars 2008
India	203	39	870	6 avril 2008
Pakistan	4	7	32	1 avril 2008
Afghanistan	5	0	17	7 mars 2008
Nepal	3	0	5	16 février 2008
DRC	1	12	41	14 février 2008
Chad	2	0	21	3 février 2008
Niger	5	3	11	29 février 2008
Sudan	1	0	1	2 mars 2008
Angola	3	0	8	21 mars 2008
Myanmar	0	1	11	28 May 2007
Somalia	0	7	8	25 March 2007

28 avril 2008

La rougeole à Reims : beaucoup de lacunes et de contradictions

Après le bilan du 11 mars 2008, l’InVS fait un nouveau point au 14 avril avec 3 nouveaux cas : un enfant de 14 ans et 2 adultes dont l’un est âgé de 46 ans. La comparaison entre les 2 bilans obligent à poser un certain nombre de questions car elle révèle quelques incohérences et de grosses lacunes. Les voici :

Bilan au 11 mars 2008  :

« Parmi les 16 cas signalés à ce jour, 9 (56 %) sont des adultes âgés de 19 à 28 ans (parmi eux, deux personnes ont déclaré avoir été vaccinées avec une seule dose de vaccin anti-rougeoleux) et 7 sont des enfants âgés de 7 mois à 7 ans. Quatre enfants avaient été vaccinés : 3 d’entre eux n’avaient reçu qu’une seule dose de vaccin et 1 enfant avait été vacciné 5 jours avant l’apparition de l’éruption. »

Bilan au 14 avril 2008 :

« Parmi les 19 cas signalés à ce jour, 11 (58 %) sont des adultes âgés de 19 à 46 ans (parmi eux, une personne a déclaré avoir été vaccinée avec une seule dose de vaccin anti-rougeoleux) et 8 sont des enfants âgés de 7 mois à 14 ans. Trois enfants avaient été vaccinés : 3 d’entre eux n’avaient reçu qu’une seule dose de vaccin et 1 enfant avait été vacciné 5 jours avant l’apparition de l’éruption. »

Les articles rappellent ainsi le calendrier vaccinal :

« Tous les enfants et adolescents entre 24 mois et 16 ans en 2008 (nés en 1992 ou après) doivent avoir reçu deux doses de vaccin trivalent. Les personnes âgées de 17 à 28 ans (nées entre 1980 et 1991) doivent avoir reçu une dose de vaccin trivalent. »

De plus, le calendrier vaccinal déjà très chargé ne prévoit la première dose de RRO qu’au plus tôt à l’âge de 9 mois (si en collectivité) et sinon à 12 mois.

En conséquences, les questions suivantes se posent :

1- Qu’est-il advenu de la déclaration du second adulte qui affirmait avoir reçu une dose dans l’étude du 11 mars  ?

2- 4 enfants vaccinés au 11 mars et seulement 3 le 14 avril !?

3- Le calendrier ne prévoit pas que les adultes de 46 ans aient reçu une dose (il y en a au moins 1). Combien d’adultes, parmi les 11, sont nés avant 1980 et sont donc en conformité avec le calendrier ? Comme il y en a au moins 1 âgé de 28 ans et qui pourrait être né en 1979 il pourrait y en avoir au moins 2.

4- Il y a au moins un enfant âgé de 7 mois. Combien d’enfants parmi les 8 n’avaient pas l’âge pour avoir reçu leur première dose ? Combien n’avaient pas l’âge pour avoir reçu les 2 doses ?

5- Le bilan de mars implique qu’un enfant avait bien reçu 2 doses (4 vaccinés, 3 avec une seule dose). Sa disparition dans le bilan d’avril est-elle une erreur de rédaction ?

6- Dans le bilan de mars on ne sait pas si celui qui a été vacciné 5 jours avant l’éruption en était à sa première dose ou à la seconde. Dans le second cas l’information serait particulièrement intéressante.

Il est clair que l’un des objectifs de ces bilans est de mettre en évidence une carence de vaccination parmi les malades, carence qui ne peut s’apprécier qu’en rapport avec le calendrier vaccinal. Il y a certainement des malades qui n’étaient pas en conformité avec les recommandations vaccinales, mais il y en a aussi qui l’étaient : au moins 3 adultes sinon 4 si on retient les affirmations du bilan de mars (2 avec une dose, 1 de 46 ans et très possiblement un adulte de 28 ans) ; au moins 2 enfants ( au moins un de 7 mois normalement non vacciné et un à 2 doses selon le bilan de mars).

 

Qu’avons-nous absolument besoin de savoir ?

Combien d’enfants n’avaient pas l’âge pour être vacciné ; combien avaient l’âge pour une dose et combien l’avaient reçue ; combien avaient l’âge pour 2 doses et combien en avaient reçu une, deux ; combien d’adultes avaient l’âge pour une dose et combien l’avaient reçue ; combien d’adultes avaient l’âge pour n’avoir aucune dose. Le plus simple ici serait de donner les âges ou années de naissance de ces 19 personnes, ce ne serait pas la mer à boire et chacun pourrait avoir ainsi une idée plus précise de leur statut par rapport au calendrier vaccinal. Pour le prochain point ? Espérons…

Mais pourquoi autant de rétentions et de contradictions ?

Car enfin, combien d’enfants et d’adultes pourraient être en règle avec les recommandations vaccinales en s’appuyant sur les données communiquées ? 

Sur les 11 adultes on sait qu’il y en a un de 20 ans qui n’avait aucune dose.  Il y en a un ou deux avec une dose et un adulte au moins a 19 ans et devrait donc avoir une dose, ce qui est compatible avec les données. Les autres pourraient être tous nés avant 1980 et être donc en règle.

Sur les 8 enfants on sait que celui de 14 ans n’avait aucune dose car il est apparu en avril et il n’y a pas de vaccinés supplémentaires.  On sait aussi qu’il y a un enfant de 7 ans et un enfant avec 2 doses. Si c’est le même, il est en règle. On sait aussi que 3 enfants ont une dose. Il suffit qu’ils aient moins de 2 ans pour être en règle. On sait qu'il  y a un enfant de 17 mois. Reste 3 enfants avec aucune dose dont un enfant de 7 mois qui est en règle. On sait aussi qu’il y a un enfant de 12 mois, l’âge de la première injection. Il n’est donc pas encore en dehors des clous s’il n’a pas reçu sa dose. Supposons que le dernier enfant ait par exemple 8 mois et il serait aussi en règle.

On voit ainsi que les données communiquées sont compatibles avec un seul adulte et un seul enfant qui ne seraient pas en conformité avec le calendrier. Cela permet de comprendre pourquoi il est impératif que les épidémiologiste nous communiquent des informations plus précises.

 

Malheureusement ils se complaisent dans le flou artistique comme par exemple dans le bilan publié en février :  « 3 sont des enfants âgés de 7 mois, 12 mois et 17 mois (un vacciné avec une seule dose) » où ils ne disent même pas lequel des 3 avait reçu cette dose et alors que le calendrier vaccinal recommande la seconde dose entre 13 et 24 mois, ce qui laisserait encore 7 mois pour que l’enfant de 17 mois reçoive sa seconde dose.

Complément : mon article sur le bilan de mars

25 avril 2008

Les mérites des vaccinations selon l’OMS

L’OMS vient de mettre en ligne un petit article sur la vaccination. En cliquant sur faits et chiffres on accède à 10 diapos brièvement commentées. J’ai repris ici 5 de ces 10 commentaires pour les commenter…

1- « On observe d’importantes avancées dans la mise au point de nouveaux vaccins dans le monde entier. On compte actuellement une vingtaine de vaccins utilisés. Vingt autres vaccins nouveaux ou améliorés devraient être disponibles d’ici 2015. »

S’il est toujours possible de créer de nouveaux vaccins, il ne sera pas possible de multiplier le nombre de vaccinations reçues par les populations. Le calendrier vaccinal français prévoit déjà 15 immunisations dès l’âge de 2 mois pour l’ensemble des nourrissons : diphtérie, tétanos, polio ( 3 virus), coqueluche, Hib, hépatite B, prévenar (7 valences), sans parler du BCG à la naissance pour une partie d’entre eux. De telles recommandations font hurler de nombreux médecins qui estiment ne pas pouvoir les mettre en œuvre. Alors…

2- « En moyenne l’infection à pneumocoque et la diarrhée à rotavirus provoquent 1,3 million de décès de nourrissons et de jeunes enfants chaque année. Une grande partie de ces décès pourraient être évités par la vaccination. »

L’OMS a consacré tout un n° du REH, 12 pages, aux vaccins contre les rotavirus (10 août 2007). Dans ce n° l’OMS écrit :

 « L’expérience recueillie avec plusieurs autres vaccins oraux a montré que, du point de vue de l’innocuité et de l’efficacité, des différences considérables peuvent exister d’une région à l’autre. Tant que le véritable potentiel des vaccins antirotavirus actuels n’a pas été confirmé dans toutes les régions de la planète, l’OMS n’est pas disposée à recommander l’introduction des vaccins antirotavirus aux programmes de vaccination nationaux au niveau mondial. »

En France, les vaccins contre le rotavirus ne sont pas recommandés et cette vaccination n’est pas mentionnée dans le calendrier vaccinal. Les recommandations du HCSP (Haut conseil de santé publique) pour la prise en charge de la diarrhée aiguë de l’enfant sont les suivantes :

 « administrer un soluté de réhydratation orale (SRO) pour corriger la déshydratation en 4 heures, reprendre l’alimentation normale dès la 4e heure avec maintien de l’apport d’un SRO et poursuivre l’allaitement maternel, éviter l’utilisation de médicaments qui ne sont pas nécessaires ».

 De plus, comme cette vaccination en 2 doses doit être terminée avant l’âge de 6 mois il faudrait l’ajouter aux déjà trop nombreuses autres vaccinations. Se contenter d’attribuer à un déficit vaccinal la mort d’un nourrisson par diarrhée à rotavirus est un peu facile. Il faut aussi se demander si la vaccination de ces nourrissons est réellement possible dans le cadre d’un programme vaccinal surchargé.

J’ai écrit dans ce blog plusieurs articles sur le sujet des vaccins à rotavirus (catégorie maladies diarrhéiques)

Pour le vaccin Prévenar contre certains pneumocoques, Christian Perronne, ancien président du Comité technique des vaccinations et actuel président de la commission sécurité sanitaire du HCSP, en a parlé au cours de son intervention aux journées de veille sanitaire de l’InVS le 30 novembre 2007. J’en ai fait un article dans ce blog dont j’extrais ceci :

Le vaccin Prévenar est recommandé en vaccination généralisée des enfants en France. Christian Perronne mentionnera qu’on a sur ce vaccin une expérience limitée dans le temps avec 800 000 vaccination par an aux USA où on a observé une décroissance de la mortalité (30 cas en moins par an) par infection invasive à pneumocoque. Mais aussi une perte du bénéfice chez les Inuits d’Alaska après quelques années d’utilisation : absence de diminution de la mortalité globale par les infections invasives à pneumocoques avec accroissement de l’incidence chez les sujets jeunes immunodéprimés.

En France on a noté une réduction de 7 cas chez l’enfant mais avec une légère augmentation des infections à pneumocoques tous âges confondus.

Dans son résumé en ligne Christian Perronne mentionne qu’un des motifs pour restreindre l’utilisation d’un vaccin ou pour ne pas le recommander est l’existence de sérogroupes multiples : en l’absence de couverture sur l’ensemble des sérogroupes on risque d’assister au déplacement de souches microbiennes dans la population qui pourrait faire perdre le bénéfice de la vaccination comme par exemple pour les pneumocoques et les méningocoques

3- « Depuis le lancement de l’Initiative mondiale pour l’éradication de la poliomyélite en 1988, l’incidence mondiale de la poliomyélite a diminué de 99% et l'on est passé de 350 000 cas en 1988 à 1300 en 2007. »

 

 

 Avant le lancement du programme d’éradication de la polio une commission d’enquête avait trouvé 30 000 cas de polio. Cette commission a estimé qu’il fallait  multiplier par 10 pour avoir le nombre réel de cas. L’OMS a donc dit 300 000 cas pendant longtemps. On pourrait s’interroger sur les fondements de cette multiplication par 10. L’OMS annonce maintenant 350 000. Sur quoi repose cette augmentation soudaine du nombre de cas qui se produisaient avant 1988 ?

L’OMS est en très grosse difficulté avec l’éradication de la polio et les derniers chiffres d’avril 2008 ne sont pas bons : déjà 196 cas en Inde et 115 cas au Nigeria depuis le début de l’année contre 34 et 55 à la même date en 2007. Il y a eu 896 cas de polio en Inde en 2007 et 285 cas au Nigeria. Ces valeurs risquent donc d’être très largement dépassées en 2008 alors que l’OMS prévoyait fin 2005 l’élimination de la polio en Inde en 2006 et un an plus tard au Nigeria.

 

De plus, 8 cas de paralysie associés à la circulation de virus dérivés de la souche vaccinale de type 2 ont encore été découverts au Nigeria depuis le début de l’année 2008. C’est d’autant plus inquiétant que le virus sauvage de type 2 a disparu et que les vaccins monovalents de type 1 ou 3 sont de plus en plus souvent utilisés. 

De toute évidence l’OMS a besoin de se rassurer et de rassurer sur la fiabilité de son programme d’éradication. J’ai écrit de nombreux articles sur le sujet dans la catégorie Polio de ce blog. Une fois de plus je pose la question : la polio se propageant surtout par les eaux souillées par des excréments humains, sera-t-il possible de l’éliminer sans développer suffisamment le traitement des eaux usées ? L’échec de cette lutte contre la polio dans les régions du monde où ces problèmes sont les plus criards pose la question de savoir si, dans nos contrées, c’est la vaccination qui a vaincu la polio ou le remplacement du catastrophique tout à l’égout par l’assainissement c’est à dire la collecte et le traitement des eaux usées.

4- « La rougeole a été éliminée dans la Région OMS des Amériques. Entre 2000 et 2006, la mortalité mondiale rougeoleuse a diminué de 68% passant de 757 000 décès à 242 000. L’amélioration la plus spectaculaire a été observée en Afrique où le nombre de morts par rougeole a diminué de 91% passant d’environ 396 000 à 36 000. »

Personne n’est capable de dénombrer le nombre de décès par rougeole en Afrique. Les valeurs annoncées résultent d’un calcul reposant sur la couverture vaccinale. Ils admettent qu’une couverture vaccinale de tant réduit le nombre de décès de tant, ils ne le vérifient pas sur le terrain pour la bonne raison que ce n’est pas possible. Autrement dit, ils admettent ce qu’il faudrait démontrer. Voir mon article sur le sujet :  "Mortalité réduite de 91% en Afrique ! Trop beau pour être vrai ? "

5- « Les services de vaccination ne permettent pas seulement de protéger les enfants contre les maladies évitables. Ils apportent aussi leur contribution à d’autres mesures permettant de sauver des vies, comme la supplémentation en vitamine A contre la malnutrition, la distribution de moustiquaires imprégnées d’insecticide pour la protection contre le paludisme et de vermifuges contres les parasites intestinaux. »

C’est bien, mais pourquoi faut-il lancer une campagne de vaccination pour apporter des moustiquaires et des vermifuges aux populations ?

 

6- « Le projet "Vaccin contre la méningite" s’efforce de mettre au point un nouveau vaccin antiméningococcique. Les épidémies de méningite A touchent gravement plusieurs pays d’Afrique subsaharienne. »

Aux journées de veille sanitaire, le 30 novembre 2007, Christian Perronne a affirmé à ce sujet :

« Afrique Sahélienne : on a observé l’émergence du redoutable type W135 dans une population vaccinée contre le méningocoque de type A .»

Tout n’est donc pas aussi simple que cet article-pub de l’OMS voudrait nous le faire croire…Aujourd’hui, pour cette raison, on cherche un vaccin contre le W135. Voir mon article Méningite : un vaccin pour l’Afrique ? dans ce blog.

22 avril 2008

Mieux connaître le nouveau président du Comité technique des vaccinations

Avec la publication du calendrier vaccinal 2008 dans le BEH du 22 avril 2008 c’est d’abord l’occasion de voir à l’œuvre le nouveau président du CTV, le professeur Daniel Floret, qui signe l’éditorial de ce BEH.

Daniel Floret avait été élu président du CTV en septembre 2007. Ma première impression est que son style est plus convivial et détendu que celui de son prédécesseur Christian Perronne. Pour faire un peu plus connaissance avec lui disons d’abord qu’il est Chef du service d'urgence et de réanimation pédiatrique à l'hôpital Edouard-Herriot à Lyon.

Quand Le président du CTV parle des vaccinations

Le 15 février 2008 Lyon Capitale avait interviewé Daniel Floret sur les vaccinations :

« Lyon Capitale : Que pensez-vous du procès fait au vaccin contre l'hépatite B ?
Daniel Floret : C'est incompréhensible car la relation entre vaccination et sclérose en plaques est niée par la communauté scientifique mondiale. Les cas de sclérose en plaques n'ont d'ailleurs pas augmenté depuis les vaccinations. La seule réalité est qu'il y a eu des vaccinations chez des adultes qui n'étaient pas visés par les recommandations.

Pourquoi des adultes, non visés par les recommandations, ont été vaccinés ?
On peut en discuter effectivement. Si la justice estime que ce fait est lié à une com' excessive des firmes pharmaceutiques, il est alors légitime qu'elle puisse s'intéresser à ce problème. Après, encore une fois, il n'existe aucun lien de causalité entre la sclérose en plaques et le vaccin de l'hépatite B.

De plus en plus de personnes deviennent anti-vaccins...
Ils ne représentent que 5% de la population ! Quand on regarde les chiffres d'incidence de la diphtérie ou de la polio, par exemple, avant et après les vaccins, on ne peut pas dire que ce n'est pas efficace. »

Le moins qu’on puisse dire est que notre nouveau président du CTV ne s’embarrasse pas de subtilités dans l’analyse des faits ! Pour la SEP et la vaccination hépatite B les experts n’ont jamais dit qu’il n’y avait pas de lien mais seulement qu’un lien éventuel ne pouvait être prouvé avec les données dont on disposait et même qu’on ne pouvait écarter la possibilité d’un lien qui, s’il existait, serait seulement pour un petit nombre de cas. J’ai rappelé tout cela dans plusieurs articles de ce blog :

L’Afssaps cherche à tirer les leçons de la vaccination hépatite B

Vaccin Hépatite B et SEP : peut-on y voir plus clair ?

Pour résumer, voici un extrait des déclarations de Mme Castot, expert de l’Afssaps, aux journées de veille sanitaire de 29 et 30 novembre 2007  où elle analysa l’affaire de la vaccination hépatite B en France :

« Il existe une sous notification très nette des effets indésirables des vaccins. Le calcul bénéfice-risque de la vaccination hépatite B a été très contesté en France. Mais avait-on toutes les données pour soutenir ce discours ? » 

Nous allons alors entrer en France, poursuit Mme A. Castot, dans une véritable crise sanitaire avec une campagne médiatique, des témoignages publiques de victimes, l’interpellation de l’Etat et les premiers procès au tribunal de Nanterre. Elle tente alors « d’expliquer ce dérapage » :

1- « On a compris qu’il existait un risque mal identifié. » Il y avait « obligation d’aller à l’Europe mais on n’a pas été suivi au niveau européen ».

2- Insuffisance du dispositif mis en place : la première étude commence en octobre 1997 et débouche sur « une association causale mal établie, avec des enquêtes épidémiologiques qui ont tardé. Si les résultats sont convergents, ils ne sont pas significatifs. Pour l’Afssaps, la conclusion principale de ces enquêtes sera qu’on ne peut écarter un risque faible ».

Ce fut d’ailleurs la conclusion de la réunion de consensus de novembre 2004, présidée par le professeur Marc Brodin.

Puisque l’objectif de ce blog n’est pas de critiquer vaccins et vaccinations mais d’étudier les discours qui sont tenus sur eux afin d’en dépister les lacunes, les incohérences, les contradictions et les affirmations péremptoires, avec ce nouveau président du CTV y’aura du boulot pendant quelques années !!! Dommage que je ne sois pas payé !

Les enfants gardés à la maison sont moins malades 

Voici, lu sur papamamanplus, les résultats d'une étude publiée en mai 2000 par Daniel Floret, réalisée auprès de 1000 enfants et comparant avec leur mode de garde les infections O.R.L. dont ils souffraient. 

Ses conclusions sont les suivantes :

               

•	Les enfants gardés à domicile ont en moyenne 0,75 infections ORL contre   3,47 pour les enfants gardés en crèche. Ils sont 23 % à avoir des otites   contre 43 % s'ils sont gardés en crèche.
•	Le risque infectieux est d'autant plus élevé que l'enfant est jeune : si   la première infection survient avant l'âge  3 mois, le risque   d'infections à répétition et d'otites est multiplié par 3,6. A l'inverse, au   delà de 18 mois, un enfant a 6 fois moins de risques de souffrir d'infections   à répétition.
•	L'enfant s'habitue à la crèche : le risque d'infection est divisé par 2,5   après 3 mois de fréquentation. Il est divisé par 3,2 après 6 mois de   fréquentation.
•	L'enfant vivant en crèche reçoit trop d'antibiotiques et développe des   résistances : sur 54 enfants ayant eu des otites à pneumocoques résistant à   la pénicilline, 48 % fréquentaient une crèche et 28 % vivaient chez   eux.

La méningite à Lyon

Daniel Floret s’est tout récemment illustré dans les médias à propos des cas de méningites à Lyon parmi des étudiants en médecine. C’est lui qui s’est ainsi retrouvé aux premières loges dans cette affaire dont voici les faits :

Mercredi 26 mars 2008 :

Un jeune homme de 20 ans avait enchaîné deux soirées, une avec sa promo de deuxième année de pharmacie dans un restaurant du Vieux Lyon, l’autre dans un bar sur les quais de Saône où se déroulait une autre fête organisée par les étudiants en médecine. Deux jours plus tard, il partait en week-end en Isère pour un stage de sport. Le samedi matin, son entraîneur l’a découvert, mort, dans son lit. L’étudiant est décédé d’une forme de méningite foudroyante. Dans les jours qui ont suivi deux autres cas ont été identifiés, sur deux étudiantes, en pharmacie et en médecine. L’une d’entre elles est dans un état sérieux, selon les médecins. Toutes deux étaient aux soirées du 26 mars. Vendredi, les autorités sanitaires ont organisé une large campagne de traitement par antibiotiques prophylactiques

Selon la terminologie médicale les infections à méningocoques se transmettent par des contacts «prolongés et rapprochés» Plus précisément «Il faudrait avoir été à un mètre de la personne pendant une heure durant», résume le professeur Daniel Floret, expert à la cellule de crise sur les infections à méningocoques auprès du ministère de la Santé. Les étudiants étaient nombreux, dans des lieux confinés, ils ont dansé, transpiré… . Les autorités sanitaires veulent éviter un affolement général et tiennent à ne pas trop élargir le nombre de personnes traitées aux antibiotiques.

«Si on utilise l’antibiotique de façon massive, cela va augmenter la résistance des germes, on ne veut pas prendre ce risque», explique le professeur Daniel Floret.

L’enquête épidémiologique n’a pas permis d’identifier la source de contamination. Il s’agit vraisemblablement d’un porteur sain, présent à l’une des deux soirées. Certaines personnes (les porteurs sains, donc) peuvent en effet avoir le germe sans développer la maladie et sont contagieuses sans le savoir.

Ce type de méningocoque, pour lequel il n’existe pas de vaccination, se loge dans le larynx où il peut demeurer une dizaine de jours. Lorsqu’il passe à travers les muqueuses dans l’organisme, il peut entraîner différents types de symptômes. Généralement, en quelques heures, une forte fièvre, des maux de tête, des vomissements et, caractéristique de cette maladie, des tâches violacées sur la peau. Il peut aussi provoquer, dans sa forme la plus grave, des septicémies. C’est ce qui s’est produit pour l’étudiant, qui a succombé en quelques heures.

Le calendrier vaccinal 2008 est sorti

C’est une surprise : les années précédentes le calendrier vaccinal était attendu en juillet mais cette année il devance largement l’appel en sortant avec le BEH n° 16-17 du 22 avril. Pourquoi ? Pour être en phase avec la semaine de la vaccination qui se déroule du 21 au 28 avril.

Ce numéro fait 20 pages entièrement consacrées à la vaccination. Les différentes parties peuvent être librement publiées mais à condition de l’être dans leur intégralité. C’était déjà le cas pour les avis du HCSP (Haut conseil de santé publique). Ceux publiés depuis la sortie du dernier calendrier sont dans ce numéro. C’était aussi le cas pour le tableau récapitulatif des recommandations vaccinales. C’est désormais aussi le cas pour les commentaires sur ces recommandations qui sont maintenant présentées comme un avis du HCSP. Aussi, je renvoie le lecteur au texte originel.

Je précise quand même ce point important parmi d’autres : cet avis mentionne très explicitement et en caractères gras que le BCG ne peut plus être exigée à l’entrée en collectivité pour les enfants et les adolescents. Comme on le savait, l’obligation avait donc été abrogée par le décret du 17 juillet 2007 (JO du 19/07/07). On apprend de plus que cette suspension avait fait l’objet d’une circulaire :

 Circulaire n° DGS/RI1/ 2007/318 du 14 août 2007 relative à la suspension de l’obligation de vaccination par le BCG des enfants et des adolescents.

Rappelons qu’une circulaire est une instruction administrative destinée à des fonctionnaires auxquels l’autorité administrative demande de se conformer. L’autorité administrative avait donc demandé aux destinataires de cette circulaire, dès la mi-août 2007, de ne plus exiger le BCG pour l’entrée des enfants en collectivité. Le moins qu’on puisse dire est que son application connaît un certain manque de zèle…J’en voudrais pour preuve certains témoignages et aussi les nombreux internautes qui viennent en particulier sur http://vaccinbcg.canalblog.com pour chercher des infos à ce sujet.

Par exemple, le ministère de l’Education nationale, qui se devait de donner l’exemple, n’a modifié son site à ce sujet que fin octobre, une fois la rentrée effectuée…Un témoignage très récent d’une maman à qui une garderie remet un papier exigeant le BCG…La maman étant informée par ailleurs s’en étonne, pour s’entendre dire que oui le BCG n’est plus obligatoire mais que le document n’a pas été mis à jour… Et pour les parents qui ne savent pas ?

Moralité : gardons les yeux ouverts !

Les nouvelle orientations du calendrier

Le président du CTV, Daniel Floret, a résumé l'essentiel des nouvelles orientations du calendrier dans son éditorial :

 

« Cette année, et probablement les prochaines, le calendrier vaccinal paraît en avance afin de faire coïncider sa publication avec le début de la semaine de la vaccination qui a lieu du 21 au 28 avril 2008. Initiée par l’OMS en 2005 en Europe, cette manifestation mobilise désormais la plupart des pays européens. Le but est de sensibiliser les professionnels de santé, les décideurs mais aussi le grand public sur l’innovation médicale qui a le plus contribué à la baisse de la mortalité au cours du siècle dernier. Les nouveautés du calendrier vaccinal 2008 sont limitées (délais obligent !). »

Vaccination contre la grippe

Aucune preuve de son efficacité sur les nourrissons et les femmes enceintes ni sur l’efficacité de la stratégie du cocooning (protection des nourrissons par vaccination de l’entourage) :

« Une réflexion a été menée sur la vaccination des enfants contre la grippe, dont on sait maintenant qu’ils sont massivement atteints lors des épidémies saisonnières. Bien que les nourrissons, dont le risque d’hospitalisation rejoint celui des adultes à risque, pourraient en théorie bénéficier de cette vaccination, l’absence de démonstration d’efficacité du vaccin dans cette tranche d’âge en limite la portée.

 La protection indirecte par vaccination de l’entourage pourrait être envisagée mais l’efficacité de cette stratégie n’est pas non plus démontrée. Il a de ce fait été décidé de se limiter à recommander la protection des nourrissons de moins de 6 mois les plus à risque, notamment les anciens prématurés et ceux présentant des pathologies sous-jacentes les prédisposant à une grippe grave.

 La vaccination systématique des femmes enceintes n’a pas été retenue, faute de données probantes d’efficacité. »

Les études menées sur l’efficacité du vaccin contre la grippe chez les nourrissons peuvent-elles être a priori considérées comme probantes ? Le fait que les nourrissons soient massivement touchés par la grippe permet de les réaliser. On sait par ailleurs que cette vaccination n’est pas très efficace sur les personnes âgées car leur organisme ne réagit plus suffisamment au vaccin. Autrement dit, la plupart des personnes à risque grave de complications en cas de grippe sont difficiles à protéger par le vaccin.

Coqueluche

« En fait, l’innovation essentielle concerne la vaccination anticoquelucheuse. Les recommandations françaises la concernant étaient excellentes, notamment la stratégie dite du cocooning destinée à protéger les petits nourrissons, les plus à risque de formes graves et non en âge d’être vaccinés, par l’immunisation de l’entourage.

Force est malheureusement de constater que ces recommandations ne sont pas appliquées. La démarche a été d’identifier les problèmes, d’en rechercher la cause et de tenter d’y remédier par des recommandations plus facilement applicables. »

On pourrait se dire, enfin, un Comité d’experts qui paraît commencer à se préoccuper de savoir si ce qu’il recommande est réellement applicable sur le terrain ! Quand on regarde le tableau récapitulatif des recommandations c’est la folie !!! Et le mot n’est pas trop fort : dès l’âge de 2 mois tous les enfants devraient recevoir diphtérie+tétanos+polio (3 valences)+coqueluche+méningiteHib+hépatite B+prévenar à 7 valences !!! Recommencer un mois plus tard etc….Et comme une partie des petits Français (Île de France et Guyane) devraient, selon ces mêmes recommandations, recevoir le BCG SSI à la naissance et donc avoir, au mieux, un abcès froid sur l’un des bras pendant plusieurs mois, on se demande s’ils savent encore ce que c’est qu’un enfant.

Mais il ne s’agit pas de cela :

« La stratégie du cocooning est mal comprise, vécue par les médecins comme difficile à mettre en œuvre, et en définitive peu appliquée. Une stratégie complémentaire est apparue nécessaire.  L’analyse a également pointé le fait que rien n’avait été fait pour promouvoir la stratégie du cocooning. La promotion des recommandations vaccinales en France pose un vrai problème sur lequel il faudra se pencher. Proposer de bonnes recommandations, simples, compréhensibles et faciles à appliquer représente un objectif fort du Comité technique des vaccinations. Encore faudra-t-il les faire connaître. Nous espérons que la semaine de la vaccination y contribuera.»

Rappelons qu’elle consiste à préconiser un rappel de coqueluche à 26-28 ans pour tout le monde, en même temps qu’un rappel de dTP (voir mon article sur le sujet). C’est donc jugé plus simple, plus compréhensible et plus facile à appliquer de vacciner tout le monde plutôt que les nouveaux parents. A voir…

Divers

« Le nouveau calendrier vaccinal a également intégré la mise à disposition d’un second vaccin contre les papillomavirus humains. Les nouvelles recommandations concernant le BCG avaient déjà été énoncées dans le calendrier vaccinal 2007, bien que le décret suspendant l’obligation soit paru après. Enfin, il est rappelé (une fois de plus) la nécessité de vacciner contre l’hépatite B les nourrissons, les enfants et les adolescents qui vont entrer dans la période de risque sans être protégés. »

Pour le Cervarix en concurrence avec le Gardasil le HCSP a fait son choix :

" Le CTV/HCSP, dans l’avis du 14 décembre 2007, recommande, dans l’état actuel des connaissances,
préférentiellement le vaccin quadrivalent (6, 11, 16, 18) par rapport au vaccin bivalent (16, 18)."

18 avril 2008

Le Gardasil a désormais un concurrent, le Cervarix

Chacun connaît désormais le Gardasil, ce vaccin contre certains papillomavirus et présenté comme étant un vaccin contre le cancer du col de l’utérus. Ce vaccin est produit par le laboratoire américain Merck et diffusé en France par Sanofi. Le laboratoire britannique GSK s’était aussi lancé dans cette aventure mais avait un peu de retard sur son concurrent et c’est donc un an plus tard, le 20 septembre 2007, que son vaccin, le Cervarix, a obtenu une AMM européenne. Désormais toutes les AMM des médicaments et vaccins sont délivrées au niveau européen. Il est maintenant commercialisé en France depuis le 17 mars 2008 c’est à dire pratiquement un an après le Gardasil.

A cette occasion l’Afssaps, l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, a publié un communiqué dont voici l’essentiel :

CERVARIX® se présente en suspension injectable en seringue pré-remplie. C’est un vaccin contre le Papillomavirus Humain [Types 16, 18] , recombinant, avec adjuvant ASO4, adsorbé*. Les rapporteurs et co-rapporteurs sur ce vaccin ont été la Belgique et l’Allemagne.

* ASO4 désigne un nouvel adjuvant contenant 500 µg d’hydroxyde d’aluminium et 50 µg de lipide monophosphoryle A 3-désacylé 

Durant la phase de développement clinique, le profil de sécurité d’emploi de Cervarix® a été évalué sur plus de 16000 sujets de sexe féminin.

Les effets indésirables les plus fréquents sont : céphalées, myalgies, fatigue et réactions au site d’injection incluant douleur, rougeur et gonflement.

Les données pré-cliniques et cliniques disponibles sont insuffisantes pour recommander l’utilisation de Cervarix® pendant la grossesse.

Le programme de surveillance européen, en complément de la pharmacovigilance classique, comprend :

1. la réalisation d’une étude randomisée de phase IV de sécurité et d’efficacité conduite en Écosse, qui suivra plusieurs dizaines de milliers de sujets après vaccination par Cervarix®. Un des objectifs de cette étude est la surveillance de la survenue éventuelle de maladies auto-immunes.

2. la réalisation d’une étude de phase III/IV en Finlande chez environ 70 000 sujets âgés de 12 à 15 ans (dont près de la moitié des sujets exposés à Cervarix®, le comparateur étant le vaccin Engerix B®), avec randomisation sur les centres. Un des objectifs est également le suivi des éventuelles maladies auto-immunes jusqu’à l’âge de 18-19 ans.

3. la mise en place d’un registre de grossesses, afin de mieux décrire et analyser le profil de tolérance du vaccin chez les femmes exposées par inadvertance dans le mois précédant la conception et à tout moment de la grossesse.

4. plusieurs essais cliniques avec pour objectifs respectifs d’étudier la co-administration avec d’autres vaccins, l’efficacité à long terme, le suivi de la prévalence des différents types d’HPV oncogènes, la sécurité et l’immunogénicité chez la femme séropositive au VIH, la sécurité et l’immunogénicité chez l’homme.

En complément du programme européen de surveillance et afin de mieux appréhender le profil de sécurité d’emploi lié en particulier à l’adjuvant ASO4, dans les conditions réelles d’utilisation, l’Afssaps a initié un programme national adapté avec :

• une surveillance pro-active de l’ensemble des événements post-vaccinaux.

• la participation d‘un groupe national référent déjà mis en place par l’Afssaps, composé d’experts cliniciens et épidémiologistes, chargé notamment, si nécessaire, d’analyser les éventuels cas de manifestations auto-immunes qui pourraient être déclarés (au réseau national des 31 CRPV et au laboratoire), et d’anticiper la mise en place d’études épidémiologiques en France pour la surveillance de ce vaccin.

• la réalisation avec la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (Cnamts) d’une étude de surveillance de l’incidence des maladies auto-immunes entrant dans le cadre des Affections de Longue Durée (ALD) sur l’ensemble de la population cible recommandée par le HCSP, jeunes filles et femmes, vaccinées ou non et affiliées au régime général de l’assurance maladie.

L’Afssaps rappelle que tout effet indésirable grave ou inattendu susceptible d’être lié à la vaccination par Cervarix® doit obligatoirement être déclaré par les professionnels de santé au CRPV de rattachement géographique (coordonnées disponibles sur le site Internet de l’Afssaps www.afssaps.sante.fr, ou dans le dictionnaire Vidal).

Lien avec le RCP :

http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/cervarix/H-721-PI-fr.pdf

Lien avec l’EPAR (European Public Assessment Report) :

http://www.emea.europa.eu/humandocs/Humans/EPAR/cervarix/cervarix.htm

Lien avec les recommandations officielles du HCSP (Haut conseil de santé publique).

http://www.hcsp.fr/hcspi/docspdf/avisrapports/hcspa20071214_Papillomavirus.pdf

Commentaire : force est de constater, une fois de plus, qu’il existe beaucoup d’inconnues concernant ce vaccin, comme d’ailleurs pour le Gardasil dont l’avis du HCSP précisait que les essais menés jusqu’alors ne permettaient pas d’appréhender les risques inférieurs à 1 pour 4000 vaccinations. Alors, dans le cadre d’une vaccination que les autorités voudraient généralisée, on organise une surveillance dont l’objectif n’est pas -ne peut pas être- d’éviter des accidents fâcheux et graves, mais d’essayer d’éviter qu’ils soient trop nombreux et déclenchent une violente réaction du public comme pour la vaccination hépatite B. Par exemple en mettant plus tôt en évidence certaines contre-indications non encore perçues. C’est donc la population toute entière qui est l’objet de cette expérience avec la bénédiction des autorités qui remboursent le vaccin.

On peut aussi penser que GSK se devait de sortir rapidement son vaccin pour ne pas être trop distancé par ses concurrents. Espérons seulement que cette course n’aura pas conduit le laboratoire à précipiter les études.

Le HCSP a fait son choix entre les 2 vaccins :

" Le CTV/HCSP, dans l’avis du 14 décembre 2007, recommande, dans l’état actuel des connaissances,
préférentiellement le vaccin quadrivalent (6, 11, 16, 18) par rapport au vaccin bivalent (16, 18)."

04 avril 2008

Coqueluche : le HCSP rappelle les dangers du rappel à 6 ans !

Dans un avis qui vient d’être publié le Haut conseil de santé publique insiste sur l’importance de ne plus pratiquer la cinquième injection contre la coqueluche à l’âge de 6 ans en raison d’une exacerbation des effets secondaires et demande qu’elle soit repoussée à 11 ans. De même, si un rappel pour tous les adultes est maintenant recommandé à 26 ans il doit être le seul pour eux.

Le HCSP (Haut conseil de la santé publique) vient juste de mettre en ligne un nouvel avis sur la vaccination contre la coqueluche. Il est daté du 19 mars 2008 et produit par la Commission spécialisée sécurité sanitaire sur proposition du Comité technique des vaccinations. Il fait 6 pages et est disponible sur www.hcsp.fr   ( aller sur avis et rapports ). Ces avis peuvent être publiés librement mais dans leur intégralité. J’ai donc reproduit fidèlement ici tout ce qui concerne les recommandations. Pour ce qui est des justificatifs présentés pour ces recommandations j’en ai seulement cité et commenté certains que le lecteur pourra lire en intégralité sur le site du HCSP.

Pour les enfants la recommandation est de vacciner contre la coqueluche à 2, 3 et 4 mois puis de faire un rappel à 16-18 mois, ce qui fait 4 injections. Le problème porte sur la cinquième injection qui doit rester la dernière pour les enfants et adolescents, mais pas avant 11-13 ans, contrairement aux usages de beaucoup de médecins qui la font à 6 ans, ce qui peut aggraver les effets secondaires. Une ultime injection est désormais recommandé pour tous les adultes à 26-28 ans mais pas une de plus.

Les recommandations pour les enfants

«  Le Haut Conseil de la santé publique :

• Rappelle que dans le schéma français de vaccination contre la coqueluche, la pratique d’un rappel à l’âge de 5-6 ans n’est pas recommandée. Les données épidémiologiques ne justifient pas cette pratique. Par ailleurs, la répétition des doses de vaccin coquelucheux acellulaire expose à une exacerbation des effets secondaires locaux.

• Insiste sur l’importance de la recommandation d’un rappel coquelucheux à 11-13 ans chez tous les adolescents et recommande :

 

 - pour les enfants qui ont échappé à ce rappel à 11-13 ans, qu’un rattrapage soit pratiqué par l’administration d’un vaccin quadrivalent dTcaPolio* à l’âge de 16- 18 ans.

 

- pour les enfants qui ont reçu hors recommandation un rappel coquelucheux à l’âge de 5-6 ans, que le rappel coquelucheux de 11–13 ans soit différé et qu’un vaccin quadrivalent dTcaPolio soit proposé à l’âge de 16-18 ans. »

*Le dTCaPolio doit être distingué du DTCaPolio : le d minuscule pour la valence diphtérie désigne un vaccin contenant 6 fois moins d’anatoxine diphtérique que celui avec la majuscule utilisé sur les enfants en primovaccination.

Beaucoup de médecins profitent en effet d’une c