24 février 2009

Sur le plan national de lutte contre l'hépatite B

 

Ce 24 février 2009 le ministère vient de mettre en ligne son plan [1] de lutte contre les hépatites B et C. Il s'agit d'un document de 87 pages faisant bien évidemment une très large place à la vaccination même si, fort heureusement, d'autres mesures sont aussi étudiées.

Voir aussi :

Dossier de presse Minsitère de la santé et des sports, 24 février 2009

Dossier de presse Inpes, 24 février 2009

 

Il ne m'est pas immédiatement possible de commenter en détail ce document, même en se limitant à la vaccination, mais il m'a paru important d'aider, même si ça ne peut être qu'un  peu, à sa diffusion. Tout n'est certainement pas négatif dans ce document comme en particulier l'information dans les lieux festifs  par exemple afin de tenter  de réduire les risques de contamination. Cela il faut certainement le soutenir et l'approuver même si certains le jugeront insuffisant.

 

D'ailleurs, même le négatif mérite d'être connu et étudié afin de le comprendre. L'objectif de ce blog est d'analyser le discours fait sur les vaccins et les vaccinations et ce document offre une nouvelle opportunité en ce sens. Ainsi, quand on lit que « L'objectif est d'augmenter la couverture vaccinale contre l'hépatite B. » il ne me paraît pas possible d'approuver sans réserve un tel objectif au moins pour les raisons suivantes :

 

1- Si pour les nourrissons, l'objectif vaccinal était de vacciner seulement ceux dont la mère est infectée (dépistage prénatal obligatoire) comme cela est fait par exemple en Grande-Bretagne, alors je ne verrais pas de raison pour contester cette vaccination,  du moins si elle est vraiment reconnue efficace et utile dans ces circonstances. Malheureusement l'objectif est aussi de vacciner l'ensemble des nourrissons alors qu'on sait aujourd'hui qu'une bonne partie de ceux-ci ne seront plus immunisés 15 ans plus tard et que même un rappel pourrait ne pas permettre de relancer cette immunité (études d'Hammitt 2007 et de Bialek 2008).

 

Voir à ce sujet mon article sur ce blog :

08 février 2009 : Hépatite B : 50% des nourrissons vaccinés ne seraient pas protégés 15 ans après ?

 

2- Si de même, la vaccination des enfants et des adolescents était limitée à ceux vivant avec une personne pouvant transmettre la maladie, pourquoi-pas. Mais il s'agit ici d'inciter les médecins à vacciner jusqu'à l'âge de 13 ans tous les enfants qui ne l'auront pas été quand ils étaient nourrissons et là l'étude réalisée par le professeur Marc Tardieu  devrait inciter à la prudence : selon cette étude, les enfants  vaccinés conformément au calendrier vaccinal sont, au moins statistiquement, beaucoup plus à risque de sclérose en plaques plus de 3 ans après la vaccination hépatite B que ceux qui ont été moins vaccinés par ailleurs.

Voir sur ce thème les articles détaillés suivants sur ce blog :

15 octobre 2008 : Hépatite B : défense de l'étude du professeur Tardieu

 

10 octobre 2008 :

L'affaire de l'Engerix B : un non-événement pour notre Haut conseil de santé publique 

 

2octobre 2008 :

Vaccin Engerix B : le quart de la commission de pharmacovigilance ne soutient pas  ses conclusions

 

3- Si la vaccination obligatoire des personnels de santé se limitait à ceux qui sont réellement à risque d'exposition comme le recommandait l'avis du Conseil supérieur d'hygiène publique de France du 23 juin 1998 et non pas à tous les personnels, on pourrait le comprendre. Mais la vaccination contre l'hépatite B comporte suffisamment de risques graves pour continuer à vacciner inutilement.

Dans le documentaire de Lina Moreco "Silence on vaccine" diffusé sur France 5 en janvier 2009, un hépatologue, chef de service, professeur, ancien médecin conseil de la caisse d'assurance maladie, a déclaré que bien que soignant des malades atteints d'hépatite B il n'était pas à risque de contacter la maladie, contrairement aux infirmières qui étaient en contact avec le sang des malades, et qu'il ne s'était donc pas fait vacciner. Il n'avait fait qu'appliquer à lui-même les recommandations de bon sens du Conseil supérieur d'hygiène et du Comité technique des vaccinations. On aimerait les voir enfin appliquées. De plus, il qualifia de "véritable folie"  l'ensemble du déroulement de la campagne avec la ruée dans les pharmacies, la vaccination des grands-mères et celle des secrétaires médicales au motif qu'elles étaient en contact avec... les dossiers des malades !

Voir sur ce blog la chronologie de la vaccination hépatite B

 

4- Quand on lit dans ce rapport sur la lutte contre les hépatites qu'il faut rétablir la confiance des médecins dans le vaccin par une information objective, ce serait très bien si c'était possible. Mais quand on y découvre que cette information qualifiée d'objective consistera à affirmer que la première étude significative sur le risque de sclérose en plaques après vaccination a été publiée en 2004 (Hernan) alors que le tableau récapitulatif des études réalisées sur le sujet, publié sur le site de l'Afssaps le 29 septembre 2004 et repris par l'avis du Conseil supérieur d'hygiène sur l'étude d'Hernan de septembre 2004, fait explicitement mention de l'étude réalisée par Costagliola en 1998 en la  classant clairement significative, on est  en droit de s'étonner.

De plus, l'Afssaps avait mis en ligne en février 2000 un  compte-rendu d'une réunion internationale de très haut niveau où cette étude de pharmacovigilance initiée en 1994 fut présentée par les auteurs eux-mêmes avant d'être largement exposée dans le compte-rendu en reconnaissant son caractère significatif et qui serait même hautement significatif selon les valeurs annoncées.

Voir sur ce blog mon article détaillé sur l'étude Fourrier-Costagliola :

Vaccin hépatite B et sclérose en plaques : il n'y a pas que les enfants

[1] http://www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr/actualite-presse/presse-sante/breves/plan-national-lutte-contre-hepatites-b-2009-2012.html

08 février 2009

Hépatite B : 50% des nourrissons vaccinés ne seraient pas protégés 15 ans après ?

Sur ce thème on pourra aussi lire avec intérêt l'article de Dominique Le Houezec sur le site du Revahb ( 29 avril 2009) :

"Vaccins anti HB : quelle protection, quelle durée ?"

La vaccination systématique et mondiale des nourrissons est le fer de lance de la stratégie d'éradication de l'hépatite B par l'OMS. Elle reposait sur le constat qu'il était difficile de vacciner de façon efficace toxicomanes et autres personnes à risque en raison de leur mode de vie (contaminations fréquentes) ou de leur séropositivité ainsi que sur l'affirmation que la protection conférée par la vaccination réalisée dans l'enfance était pratiquement acquise à vie. Ainsi, les nourrissons qui deviendraient toxicomanes ou seraient séropositifs 20 ou 30 ans plus tard seraient protégés par le vaccin reçu avant l'âge de 2 ans.

Ce dernier point, capital pour la stratégie soutenue avec vigueur par l'OMS depuis 1991*, semblait confirmé en 2003 par une étude publiée sur le sujet [1]. On admettait que la vaccination avait crée une mémoire immunitaire qui se réveillerait en cas d'infection et protégerait de celle-ci.

* C'est en 1991 que l'OMS avait fait voté par l'Assemblée mondiale de la santé réunissant tous les états du monde le plan d'éradication mondiale de l'hépatite B par la vaccination. Ce plan reposait sur la vaccination systématique et généralisée des nourrissons ainsi que sur la vaccinations des personnes à risques et des personnels de santé.

Mais, cela est mis en doute aujourd'hui par 2 études publiées en 2007 [2] (Hammitt) et 2008 [3] (Bialek). Elles montreraient que sur 50% des vaccinés cette mémoire ne se manifesterait plus, 15 ans après. Le test est réalisé en faisant un rappel du vaccin, ce qui devrait provoquer une relance importante et rapide de l'immunité comme il le faudrait s'il s'agissait d'un virus. Pire encore, malgré ce rappel l'efficacité obtenue n'est pas toujours aussi élevée que lors de la primo-vaccination, ce qui fait craindre que l'efficacité de la vaccination puisse diminuer avec le temps malgré des rappels.

Si cela se confirmait, la stratégie de lutte contre l'hépatite B par la vaccination généralisée des nourrissons s'effondrerait. S'il est encore trop tôt pour conclure définitivement -la vaccination généralisée des nourrissons étant encore trop récente- il était certainement beaucoup trop tôt en 1991, avec un vaccin connu depuis seulement une dizaine d'années, pour lancer ainsi une campagne mondiale de vaccination avec promesse d'éradication de la maladie. Sans parler des inconvénients de cette vaccination  pouvant être encore inconnus à l'époque et qui pouvaient se révéler par la suite.

Pour se faire une idée de l'insistance avec laquelle l'OMS fait la promotion de sa stratégie voici un extrait d'un communiqué datant de 2003 mais réactualisé en avril 2009 (bureau Europe de l'OMS) : il concerne la mise en place de cette vaccination des nourrissons dans la zone européenne de l'OMS. Voici la version 2003 qui n'est plus en ligne; la version 2009 uniquement en anglais semble très voisine :

« Le nombre de pays pratiquant la vaccination universelle des nouveaux-nés et des enfants en bas âge contre l’hépatite B a augmenté. En 2003, 43 des 52 États membres de la Région européenne de l’OMS avaient inclus ce vaccin dans leurs programmes de vaccination : 26 ciblaient les nouveaux-nés, 12 les nourrissons et 5 les enfants plus âgés ou les adolescents. Certains pays associent la vaccination des nouveaux-nés et des nourrissons à celle des enfants plus âgés et des adolescents.

Neuf pays n’ont pas encore instauré la vaccination universelle contre l’hépatite B (dans la zone Europe de l'OMS). L’ex-République yougoslave de Macédoine a ajouté le vaccin contre cette maladie à son calendrier vaccinal national et prévoit de démarrer la vaccination avant la fin de l’année. Les huit autres pays (Irlande, Pays-Bas, Royaume-Uni et pays scandinaves) ont de très faibles niveaux d’endémicité et considèrent que l’hépatite B est un problème de santé publique limité qui ne justifie pas un surcroît de dépenses. Ces pays ont décidé de ne vacciner contre l’hépatite B  que des groupes à risque bien définis, tout en mettant en œuvre un dépistage systématique des femmes enceintes visant à détecter et à vacciner les nouveaux-nés exposés à l’infection. Il est peu probable que cette politique ait des effets sur la circulation du virus de l’hépatite B ou sur la lutte contre cette maladie dans les pays concernés.»

* Il est possible de lire le début de l'article de Philip P Mortimer, Directeur du laboratoire  chargé de l'étude des hépatites à Londres et qui défend la politique britannique de la non vaccination généralisée des nourrissons. On peut aussi avoir des détails sur les différentes politiques vaccinale des pays européens.

L'OMS pouvait-elle être si sûre que sa stratégie visant tous les nourrissons sera plus efficace avec ce qui commence à apparaître, en attendant des bilans effectués 20 ans puis 25 ans après cette vaccination ? On peut en effet supposer que l'étude apparemment favorable de 2003 avait testé les enfants  en moyenne10 ans après la vaccination mais que 5 ans plus tard c'était déjà beaucoup plus préoccupant (le principe de cette étude est différent car le test est réalisé par l'infection sauvage dont la date est inconnue. Voir annexe).

L'OMS avait fondé sa stratégie sur des résultats favorables obtenus dans des pays de forte endémie comme à Taïwan ou à Singapour, en Chine et en Thaïlande. Mais alors, il s'agissait d'enfants infectés quelques années après la vaccination. Ainsi, le vaccin pouvait faire la preuve de son efficacité et de son utilité. De plus, l'immunité acquise par la vaccination pouvait être prolongée par une infection sauvage.

Mais dans les populations à faible risque, le gros des contaminations se produisant entre 25 et 35 ans, il faudrait que le vaccin se montre efficace pendant au moins 30 ans sans aucune relance par rappel ou infection sauvage pour qu'il puisse être utile.

Quand l'OMS a recommandé cette vaccination à tous les états du monde elle ne pouvait apporter aucune preuve de son utilité pour les pays à faible risque, c'est absolument certain.

Si dans ces conditions, les résultats sont déjà défavorables 15 ans après la vaccination, qu'en sera-t-il 30 ans après ? Il est fort possible que les pays comme la Grande-Bretagne qui ont opté pour la seule vaccination des nourrissons nés d'une mère infectée aient fait un meilleur choix, financièrement beaucoup moins coûteux, ce qui comptera en cette période de crise financière et économique, et évitant bien des conséquences fâcheuses pour la santé des enfants, quoiqu'on en dise.

De plus, on ne peut oublier quoi qu'on nous dise, que cette vaccination n'est pas inoffensive même sur des nourrissons comme ces quelques photos pourraient l'attester. Elles ont été mises en ligne par les parents eux-mêmes dont on peut découvrir le point de vue après cette douloureuse expérience.

Étude en cours

Une cohorte de 2000 enfants a été constituée au Québec. Après qu'ils aient été vaccinés à l'âge de 10 ans contre l'hépatite B, 3 groupes A, B, C ont été constitués. Le groupe A a été testé 5 ans après par une dose de rappel. Le groupe B,  10 ans après en 2007 et le groupe C le sera 15 ans après en 2012. Pour le groupe A, les résultats étaient très favorables au maintien de l'immunité chez ceux qui l'avaient acquise par la primo-vaccination.

Voir les résultats à 5 ans ainsi que le protocole :

http://www.recherche-vaccination.qc.ca/ficheetude.php?no=1 

et aussi, de façon plus précise :

http://www.recherche-vaccination.qc.ca/publications/vaccinaction2005.pdf 

Le test à 10 ans pour le groupe B était prévu en 2007  comme on peut le voir sur un tableau :

http://www.recherche-vaccination.qc.ca/publications/vaccinaction2007.pdf

Les résultats pour la moitié des membres du groupe B sont présentés dans le n° du printemps 2008 et sont favorables (c'est une publication pour les membres de la cohorte) :

"Nous avons de bonnes nouvelles pour la moitié d’entre vous, c’est-à-dire ceux qui ont été vaccinés avec le vaccin Engérix-B en 1995-96.  Pour l’autre moitié, ceux vaccinés avec le vaccin Recombivax, les résultats ne sont pas encore disponibles puisque les tests de laboratoire se font présentement." Voir

http://www.recherche-vaccination.qc.ca/publications/vaccinaction2008.pdf

qui annonce la suite dans le prochain numéro :

"On vous donnera les résultats dans le prochain numéro de VaccinAction."

Mais ce numéro n'est pas référencé...du moins je n'ai pas trouvé. Qu'en penser ?

Le 13 mai 2008 le ministère de la santé du Québec mettait en ligne un document de  six pages sur le programme de vaccination contre l'hépatite B en milieu scolaire. On y apprend l'abandon de l'usage du Recombivax  au Québec :

« Le programme de vaccination contre l’hépatite B en 4e année du primaire a été modifié. Le vaccin qui sera dorénavant utilisé est le vaccin combiné contre l’hépatite B et l’hépatite A, le Twinrix, en deux doses pédiatriques administrées à six mois d’intervalle.

 

Ce produit remplace le Recombivax HB administré en trois doses.

 

Aucun autre vaccin ne sera disponible pour la vaccination dans le cadre de ce programme d’immunisation en milieu scolaire.

 

Ce calendrier de vaccination est basé sur des données québécoises récentes obtenues auprès d’enfants de 8 à 10 ans. Il n’est donc pas applicable à une autre population et ne s’applique qu’au programme de vaccination en milieu scolaire.

Afin de faciliter le fonctionnement du programme, tous les enfants de 4e année du primaire peuvent recevoir le vaccin à l’école si les parents l’acceptent. Dans un souci d’équité, le vaccin est ainsi offert à tous les enfants de la 4e année du primaire, afin qu’ils puissent tous bénéficier de la protection contre les deux maladies.

L’an dernier, dans le cadre du programme de vaccination avec le Recombivax HB™, des enfants n’ont pu être vaccinés adéquatement, pour une raison ou une autre. Peut-on compléter avec le Twinrix la vaccination de ces enfants qui ne sont plus en 4e année ?

Oui. Des activités de rattrapage sont prévues pour compléter la vaccination des jeunes de 5e année qui n’ont pas été adéquatement vaccinés l’an dernier. Un nouveau consentement doit alors être obtenu des parents puisque le consentement initial avait été donné pour un produit différent. »

On peut évidemment penser qu'il pourrait y avoir un lien avec cette étude sur la cohorte.

Monographie du Producteur Merck sur le Recombivax HB

Annexe

Un article publié en 2001 sur la vaccination hépatite B par la vaccinologue bien connue Claire-Anne Siegriest sous le titre :

« La durée de protection est-elle suffisante pour envisager de vacciner des nourrissons ? »

pose bien le problème :

« Comment peut-on envisager la vaccination des nourrissons contre l'hépatite B et penser qu'ils seront encore protégés à l'âge adulte, alors que les vaccins actuels n'ont été développés qu'il y a une quinzaine d'année ? Un rappel vaccinal est-il nécessaire à cette protection prolongée ? 

Question fréquente, question pertinente... qui nécessite quelques rappels. »

Je laisse au lecteur le soin d'aller le cas échéant lire les rappels techniques sur le site de cet article qui précise

"la façon la plus simple de mettre en évidence la persistance de l'immunité mémoire est de donner une dose de rappel vaccinal à des sujets ayant déjà perdu la majorité, voire la totalité de leurs anticorps de vaccination. Au contraire des réponses à une première dose vaccinale, caractérisées par la lente augmentation de taux modérés d'anticorps, la réactivation des cellules mémoire conduit à une production très rapide de taux d'anticorps beaucoup plus élevés et possédant une affinité accrue pour l'antigène. Plusieurs études ont démontré la forte augmentation des taux d'anticorps en réponse à une injection de rappel, traduisant la persistance de la mémoire plus de 10 ans après vaccination des nourrissons."

Puis l'article conclut ainsi :

« Toutes les données disponibles permettent donc de conclure que la prévention des complications de l'hépatite B est maintenue par la persistance de l'immunité mémoire même longtemps après la disparition des anticorps vaccinaux. Cette compréhension est à la base des recommandations actuelles de ne pas administrer de rappel vaccinal après une primo-vaccination correctement effectuée.

Et même si le recul n'est pas suffisant pour permettre la démonstration qu'un rappel vaccinal ne sera jamais nécessaire, ces mêmes considérations sont à la base de la stratégie de vaccination des nourrissons.

Une stratégie qui a déjà fait ses preuves même dans les régions de très forte endémie, comme l'Alaska, la Chine ou Taiwan, où l'incidence de carcinome hépatocellulaire est déjà en diminution. »

Qui a fait ses preuves, peut-être, mais dans des pays de forte incidence et non dans des pays à faible incidence et c'est tout le problème, les dernières études ([2] [3] suggérant au contraire l'affaiblissement de cette réponse avec le temps et 15 ans c'est encore bien court...

D'ailleurs, Claire-Anne Siegriest fait référence à une étude réalisée en Chine sur des nourrissons à risque élevé immunisés dès la naissance :

 

«  l'efficacité protectrice  au cours des 15 années suivantes a été mesurée à 96% (28 porteurs chroniques dans le groupe contrôle, 1 seul dans le groupe vacciné) »

Mais ici le test est réalisé par une infection sauvage se produisant à un moment inconnu parmi les 15 années de suivi alors qu'au contraire, dans les 2 études plus récentes d'Hammitt et de Bialeck  le test d'immunité est réalisé par un rappel de vaccination 15 ans après la primo-vaccination. Les 2 types d'études ne sont donc nullement comparables et en conséquence leurs résultats ne sont pas    forcément contradictoires. Il est tout à fait possible, par exemple, que la plupart des enfants contaminés l'aient été pour la première fois avant l'âge de 12-13 ans et aient ainsi pu bénéficier de l'efficacité du vaccin.

 

De plus, selon les études citées, la moitié des enfants étant encore immunisés 15 ans après la vaccination, ceux qui auraient été infectés les plus tardivement pouvaient être presque tous encore immunisés :

Admettons par exemple que sans le vaccin le groupe des vaccinés aurait eu 30 porteurs chroniques alors qu'il n'y en a eu qu'un seul dans ce groupe (28 chez les témoins). Admettons aussi que les premières contaminations se répartissent uniformément dans le temps, soit 2 par an en moyenne. Admettons encore que la perte de la mémoire immunitaire commence à se manifester pendant les 2 dernières années, soit 4 contaminations qui vont se répartir en moyenne avec 2 chez les immunisés et 2 chez ceux qui auront perdu cette immunité. Les variations aléatoires autorisent tout à fait qu'il y en ait 3 chez les immunisés et 1 chez les autres.

On voit ainsi que rien n'autorise à affirmer une quelconque contradiction entre ces résultats. On peut évidemment redouter que les 50% de non immunisés après 15 ans deviennent beaucoup plus nombreux après 20 ans, puis 25 et 30 ans. 

Une étude ancienne, publiée en 1989 [4], évaluait la demie-vie des anticorps pour constater qu'elle était de durée très variable et conclure que la date de la re-vaccination devrait être calculée séparément pour chaque individu, ce qui ne serait pas aisé pour une vaccination de masse !

Une autre étude publiée en 2004 (Petersen) [5] mettait en évidence la disparition de la mémoire immunitaire pour un enfant sur trois seulement  5 ans après la vaccination.

[1] Banatvala JE. et al. Hepatitis B vaccine- dowe need boosters. J Viral Hepat.2003 ;10 :1-6.

[2] Hammitt. Hepatitis B immunity in children vaccinated with recombinant hepatitis B vaccine at birth : a follow-up study at 15 years. Vaccine 2007 ; 25 :6958-6964

http://cat.inist.fr/?aModele=afficheN&cpsidt=19110214

[3] Bialek SR . et al Persistance of protection against hepatitis B virus infection among adolescents vaccinated with recombinant hepatitis B vaccine beginning at birth : a 15 year follow-up study. Pediatr Infect Dis J 2008 ;27 : 881-885.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18756185

[4] Nommensen, F. E. & al. : "Half-life of HBs antibody after hepatitis B vaccination : an aid to timing of booster vaccination" (The Lancet, p. 847-849; 7 octobre 1989)

|5] Petersen K.M. & al. " Duration of hepatitis B immunity in low risk children receiving hepatitis B vaccinations from birth"

The Pediatric Infectious Disease Journal:Volume 23(7)July 2004pp 650-655

 

 

05 février 2009

Chronologie de la vaccination hépatite B en France

Chronologie de la vaccination contre l’hépatite B en France

  Ses différents rebondissements

1990-1993 : mise en place de la campagne mondiale de la Vaccination hépatite B

Année 1990 : échec aux USA et au Canada des campagnes de vaccination sur les groupes à risque comme les toxicomanes ...(voir annexe de cette chronologie)

Année 1991 : l'OMS lance la campagne mondiale d'éradication de l'hépatite B en recommandant la vaccination des nourrissons et celle des adolescents pour un rattrapage.

Année 1993 : 

- Le CSHPF recommande la vaccination des nourrissons et des adolescents

 - l'Afssaps enregistre les premières notifications de SEP ou autres après VHB

 

1994-1995 : lancement d'une étude de pharmacovigilance ; 2 alertes à l’Europe

Année 1994 : 

• une étude de pharmacovigilance est lancée en France

• la campagne de vaccination des nourrissons et des adolescents en milieu scolaire est lancée en octobre par le ministre de la santé. (voir le lien vers une vidéo du journal télévisé du 6 juillet 1994 avec le ministre de la santé [7] )
  

Année 1995 : 

  - 15 mars : l'afssaps lance un bulletin d'alerte sanitaire à l'Europe

  - 27 mars : second bulletin d'alerte à l'Europe

• L'EMEA (agence européenne du médicament) rejette la proposition française de modification du RCP (résumé des caractéristiques du produit).

• 2 novembre : l'afssaps ajoute les antécédents de sclérose en plaques dans le chapitre précautions d'emploi des monographies des vaccins [5] malgré le refus de l'EMEA.

1996-1997 : lancement de 3 études cas témoins

Année 1996 : une première étude cas-témoins est lancée en France.

Année 1997 : 2 autres études cas-témoins sont  lancées; l'une sur des données françaises, l'autre sur des données britanniques.

Ces 3 études seront non significatives mais avec des risques relatifs largement supérieurs à 1 laissant suspecter la possibilité d'un risque.

L'année 1998 : tournant de la politique vaccinale française

23 juin : l'avis du CTV-CSHPF recommande la primo-vaccination en 3 injections au lieu de 4 et la suppression des rappels, même ceux qui étaient obligatoires. Pour les personnels de santé, recommande de limiter la pratique de la vaccination obligatoire à ceux qui sont réellement au contact du sang ou d'autres produits provenant des malades.

11 juillet : Communiqué de presse du ministère sur les modifications des recommandations vaccinales [9] 

21 septembre : réunion internationale de 47 experts à Paris: pour l'OMS  il ne faut rien changer à la politique vaccinale pour ne pas risquer de compromettre la campagne mondiale. Avis non partagé.

1er octobre : Conférence de presse du ministre B.Kouchner qui suspend la vaccination dans les collèges et limite celle des adultes.

2 octobre : l'OMS dénonce cette décision, craignant qu'elle porte atteinte à la campagne mondiale.

Octobre : - Lettre du ministre aux médecins pour expliquer sa politique

             - Mise en ligne sur le site du ministère de 16 documents relatifs aux bouleversements de la politique vaccinale de la France [3]

15 octobre : plusieurs sociétés savantes réaffirment leur soutien à la vaccination des enfants contre l'hépatite B en regrettant la décision ministérielle qui engendre la désaffection du public. [8]

A partir de 2000, une étude significative (Fourrier-Costagliola) au destin aussi surprenant  qu'aléatoire

Février 2000 :

L'étude de pharmacovigilance (Fourrier-Costagliola) lancée en 1994 est reconnue significative au cours d'une réunion internationale. Compte-rendu sur le site de l'afssaps où l'étude réalisée par Zipp,  reconnue non valide en raison de sa méthodologie,  est écartée.

Voir sur ce blog l'article sur l'étude Fourrier-Costagliola

Aucune réaction de l'OMS à la publication des résultats très significatifs de Fourrier-Costagliola. Aucune réaction du CSHPF ( liste des avis [1] )

Aucune réaction de l'Académie de médecine ( liste des communiqués [2]).

Année 2001 : le directeur général de la santé confie une mission d'expertise à 10 experts français.

Année 2002 : 

Février : la mission publie ses résultats (rapport Dartigues). Aucune étude significative mentionnée jusqu'alors : Fourrier-Costagliola est ignorée par le rapport.

14 novembre : communiqué de presse de l'afssaps. Aucune étude significative mentionnée jusqu'à présent. Fourrier-Costagliola, pourtant pilotée par l'afssaps,  est ignorée.

10-11 Septembre 2003 : réunion de consensus. "Si on ne peut écarter un risque, il est faible".

 

Année 2004

14 septembre: Publication de l'étude significative d'Hernan sur des données britanniques. Elle sera considérée par tous comme la première et la seule significative jusqu'à présent.

14 septembre :

         - session extraordinaire du CTV sur cette publication.

         - l'OMS publie 2 communiqués critiques sur cette étude.

21 sept : avis critique de notre Commission de pharmacovigilance sur l'étude d'Hernan.

Même document : l'étude Fourrier-Costagliola est simultanément dédoublée, la partie Fourrier  étant affirmée non significative, la partie Costagliola étant affirmée non significative puis significative dans un tableau récapitulatif du même document.

Même document : l'étude Zipp invalidée en 2000 par un comité international est de nouveau prise en compte et classée non significative

26 septembre : avis du CTV-CSHPH sur l'étude d'Hernan et la vaccination hépatite B. En annexe le même tableau de 11 études dissociant Fourier de Costagliola,  classant la seconde significative et reconnaissant l'étude Zipp.

9 novembre : audition publique : "si on ne peut écarter un risque, il est faible".

3 mars 2007 : arrêté ministériel fixant  les conditions d'immunisation contre l'hépatite B pour les professionnels. La vaccination peut être évitée en cas de présence d'antigène HBs ou d'anticorps HBs ou limitée à 6 injections.

 

Année 2008 une autre étude significative  (Marc Tardieu) au destin malmené

25 septembre : Annonce par la presse de la publication prochaine d'une étude significative sur les enfants. L'un des  vaccins serait plus particulièrement en cause.

Conférence de presse du président du CTV qui critique l'étude et annonce par avance la décision du CTV.

26 septembre : les médias commentent l'affaire.

1er octobre

Compte-rendu de notre Commission de pharmacovigilance sur cette étude. Résultat déclaré fortuit. 1 vote contre et 7 abstentions sur 31 votants. On apprend alors que l'une des caractéristiques du sous-groupe significatif est de cibler les observants au calendrier vaccinal avec un risque relatif de 2,77 pour la SEP, données qui n'avaient pas été communiquées à la presse et dont elle ne fera pas mention par la suite.

8 octobre

- Publication de l'étude de Marc Tardieu confirmant la caractéristique d'observants au   calendrier vaccinal et le risque  2,77 (résumé en ligne, accès gratuit). 

- Publication du communiqué critique de l'OMS qui classe le résultat fortuit, reconnaît le caractère d'observants au calendrier vaccinal (“compliant with vaccination” ) mais ne mentionne pas le risque relatif  2,77 pour la SEP.

- Publication de l'avis du HCSP sur cette étude : s'aligne sur la Commission de pharmacovigilance, mentionne le caractère d'observants au calendrier mais pas le risque 2,77 pour la SEP.

- La conférence de presse du Professeur Marc Tardieu est repoussée sine die moins d'une heure avant.

14 octobre

Communiqué de l'Académie de médecine : résultat fortuit, une abstention. Si le communiqué fait discrètement état du caractère d'observants au calendrier, il ne mentionne pas le risque 2,77.

Voir sur ce blog les articles sur cette affaire :

15 octobre 2008 : Hépatite B : défense de l'étude du professeur Tardieu

 

10 octobre 2008 : L'affaire de l'Engerix B : un non-événement pour notre Haut conseil de santé publique 

 

2 octobre 2008 :

  Vaccin Engerix B : le quart de la commission de pharmacovigilance ne soutient pas  ses conclusions

                                                  Annexe

Sur les "raisons" de la vaccination mondiale des nourrissons

« Au début des années 90, les experts internationaux réunis par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) ont considéré qu'il n'était pas possible d'espérer une élimination de l'infection à VHB en ne vaccinant que les sujets exposés à ce risque (professionnels de santé, hémodialysés chroniques, usagers de drogues par voie intraveineuse, sujets ayant des partenaires sexuels multiples,…).

Il a donc été recommandé, y compris dans les pays à faible niveau d'endémicité, de recourir à la vaccination de tous les enfants bien que cette population soit, à l'évidence dans ces pays, très peu exposée au risque d'infection à VHB en dehors de la transmission mère-enfant.

La justification de ce choix reposait sur l'efficacité maximale du vaccin à cette période de la vie, sur la protection apportée, de longue durée, et enfin sur la facilité d'intégration de cette vaccination dans le calendrier vaccinal.

La stratégie ainsi mise en œuvre devait permettre à l'ensemble des enfants d'être protégés lorsqu'ils arriveraient à l'âge des premières expositions au risque » (avis du CTV-CSHPF du 26/09/2004 [6])

[1] http://www.hcsp.fr/hcspi/explore.cgi/avisrapports3?ae=avisrapports3&clef=33&menu=09 

[2] http://www.academie-medecine.fr/les_communiques.cfm 

[3] http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/hepat_b/981001.htm 

[4] http://www.who.int/vaccine_safety/topics/hepatitisb/multiple_sclerosis/oct_2008/en/index.html

[5] http://www.john-libbey-eurotext.fr/fr/revues/bio_rech/jpc/e-docs/00/02/71/FE/article.phtml 

[6] http://www.hcsp.fr/hcspi/docspdf/cshpf/a_mt_260904_vac_hepBHernan.pdf

[7] video.google.com/videoplay?docid=-9092869123492996987 

[8]  http://www.sftg.net/FHepatite.htm 

[9] http://www.esculape.com/fmc2/hepatitebvaccin.html

02 février 2009

Choléra : les solutions les plus simples sont les meilleures !

 

Que faire contre le choléra ? Vaccination ? Antibiotiques ? Chimioprophylaxie ? Quarantaine ? Non, rien de tout cela, mais RÉHYDRATER par voie orale tout simplement ! Et cela s'applique aussi, en particulier, aux dangereuses diarrhées du nourrisson.

 

C'est ce que révèle l'OMS dans l'interview du Docteur Dhiman Barua qui a mis sur pied le Programme de lutte contre les maladies diarrhéiques à l'OMS, n'hésitant pas à titrer : "Traitement miracle pour un fléau très ancien".

 

Le Dr Dhiman Barua a commencé à travailler à l’OMS en 1965 avec l’équipe de lutte contre le choléra basée à Manille, aux Philippines. En 1966, il a été transféré au siège de l’OMS à Genève, où il a été chargé de travailler sur le choléra et d’autres maladies diarrhéiques. En 1978, il a mis sur pied le Programme de lutte contre les maladies diarrhéiques.

 

La principale avancée médicale du XXe siècle : le soluté oral de réhydratation !

Cela peut surprendre mais c'est ce qu'affirme l'OMS :

 

“Des millions de vies sont sauvées chaque année grâce à un remède simple, la solution de sels de réhydratation orale (SRO), dont le Lancet a dit un jour que c’était «sans doute la principale avancée médicale» du XXe siècle.”

 

Mais ce ne fut pas simple car pour la faire accepter il a fallu se battre “pour convaincre des collègues sceptiques que les SRO pouvaient être administrés par des gens n’ayant guère ou pas de formation”. 

 

Ce traitement n'est pas nouveau, c'est à la fin de l'année 1970 qu'un laboratoire suisse a réussi à conditionner les ingrédients dans des sachets de papier d’aluminium, ce qui évitait l’absorption de l’humidité et la solidification de la poudre. Les sels avaient une durée de vie assez longue et il était facile de les transporter.

 

 

“C’était là une grande découverte et nous n’aurions jamais réussi sans ce progrès. Le nouveau sachet est devenu le symbole du succès de la thérapie par réhydratation orale. De nombreuses activités de formation ont permis de garantir une bonne utilisation du traitement. Des pédiatres réunis pour un séminaire de l’OMS se sont entendus sur une formule unique pour tous les types de diarrhée aiguë à tous les âges ; cette formule était le résultat d’années de recherche.”

 

Eh oui, mettre des sels absorbant rapidement l'humidité ambiante dans des sachets d'aluminium, la plus grande découverte médicale du siècle dernier ! Je ne me moque pas ! Cela devrait rendre modestes les chercheurs disposant de super microscopes pour tenter de fouiller les secrets des cellules et des virus. La découverte la plus utile, celle qui a sauvé le plus grand nombre de vie n'est pas parmi celles issues de recherches ultra sophistiquées, complexes et coûteuses mais d'une découverte malgré tout assez simple sur le plan théorique et conceptuel. Mais il y a eu des résistances :

 

“Les médecins hospitaliers considéraient la thérapie par réhydratation orale comme un traitement de deuxième ordre. Un seul décès sous leur supervision est toujours traumatisant. Ils ont tendance à considérer le nombre de décès et non pas le nombre de vies sauvées. Dans les pays développés, les pédiatres craignaient que la concentration de sodium dans la formule soit trop élevée pour les enfants, d'où un risque de décès par hypernatrémie [taux de sodium sanguin anormalement élevé]. Il a fallu beaucoup de temps pour convaincre les sceptiques que, dans la pratique, il n'y avait pas d'effets secondaires. Il a fallu les inviter pour qu’ils en fassent l’expérience eux-mêmes. Je me souviens avoir vu un médecin pakistanais, stupéfait de l’effet miraculeux des SRO sur un patient qu’il soignait, s’agenouiller à son chevet, dans la saleté, et s'exclamer: «Allah, est-ce bien vrai?»

 

Le Dr Dihman Barua espère que rien ne s'opposera  à faire de «la principale avancée médicale» du XXe siècle un remède familial dans le monde entier. J'invite le lecteur à aller lire cette interview fort instructive et riches d'anecdotes révélatrices.

 

Notons que ces solutés sont aussi reconnus comme la mesure la plus efficace contre les diarrhées du nourrisson. C'est l'une des principales raisons à la non recommandation des vaccins contre les rotavirus en France jusqu'à présent. Une enquête de l'InVS avait révélé que le corps médical était très loin d'une utilisation optimale de ces solutés, préférant souvent des antibiotiques inadaptés en attendant la vaccination... Sur ce sujet voir les articles de ce blog :

 

Diarrhées du nourrisson : des prescriptions dangereuses !

Les Gastro-entérites et les vaccins à Rotavirus

Des vaccins disponibles mais non recommandés, pourquoi ?

Vaccins contre les rotavirus : bientôt recommandés pour les nourrissons ?

 

 

L'OMS ne recommande pas les autres mesures

 

Quant aux autres mesures souvent utilisées face aux épidémies de choléra, voici l'avis de l'OMS tel qu'exposé dans le REH du 31 juillet 2008 :

 

“Les mesures suivantes ne sont pas recommandées par l’OMS, car elles se sont révélées inefficaces, coûteuses et contre-productives:

  1- traitement systématique par des antibiotiques ou chimioprophylaxie préventive, qui n’ont aucun effet sur la propagation du choléra. Le recours aux antibiotiques peut avoir des effets indésirables en augmentant la résistance aux anti infectieux et en conférant un faux sentiment de sécurité; l’OMS ne recommande pas d’exiger des voyageurs en provenance ou à destination d’un pays touché par le choléra qu’ils prennent des antibiotiques à titre prophylactique ou apportent la preuve qu’ils en ont pris.

 

  2- restrictions aux voyages et aux échanges commerciaux d’un pays à un autre ou d’une région à l’autre d’un même pays, et notamment le fait d’exiger des voyageurs qu’ils fournissent une preuve de vaccination anticholérique ou le fait de soumettre les voyageurs à un dépistage par écouvillonnage rectal ou analyse coprologique; l’OMS ne pense pas que l’exigence d’une preuve de vaccination à l’entrée dans un pays puisse être utile pour prévenir la propagation internationale du choléra et par conséquent elle estime que cette exigence constitue une entrave inutile au commerce international.

 

  3- recours à la quarantaine et à la mise en place d’un cordon sanitaire aux frontières, mesure qui, en plus de conduire à un détournement des ressources, risque d’entraver la coopération entre les institutions et les pays; l’OMS ne recommande pas le dépistage systématique ou la mise en quarantaine des voyageurs en provenance de zones touchées par le choléra.”