Sur le thème de cet article on pourra lire le REH (relevé épidémiologique de l'OMS) n°40 du 2 octobre 2009 consacré à la vaccination contre l'hépatite B. En particulier, page 413, le paragraphe sur la durée de la protection et la nécessité des rappels
Sur ce même thème on pourra aussi lire avec intérêt l'article de Dominique Le Houezec sur le site du Revahb ( 29 avril 2009) : "Vaccins anti HB : quelle protection, quelle durée ?"
La vaccination systématique et mondiale des nourrissons est le fer de lance de la stratégie d'éradication de l'hépatite B par l'OMS. Elle reposait sur le constat qu'il était difficile de vacciner de façon efficace toxicomanes et autres personnes à risque en raison de leur mode de vie (contaminations fréquentes) ou de leur séropositivité ainsi que sur l'affirmation que la protection conférée par la vaccination réalisée dans l'enfance était pratiquement acquise à vie. Ainsi, les nourrissons qui deviendraient toxicomanes ou seraient séropositifs 20 ou 30 ans plus tard seraient protégés par le vaccin reçu avant l'âge de 2 ans.
Ce dernier point, capital pour la stratégie soutenue avec vigueur par l'OMS depuis 1991*, semblait confirmé en 2003 par une étude publiée sur le sujet [1]. On admettait que la vaccination avait crée une mémoire immunitaire qui se réveillerait en cas d'infection et protégerait de celle-ci.
* C'est en 1991 que l'OMS avait fait voté par l'Assemblée mondiale de la santé réunissant tous les états du monde le plan d'éradication mondiale de l'hépatite B par la vaccination. Ce plan reposait sur la vaccination systématique et généralisée des nourrissons ainsi que sur la vaccinations des personnes à risques et des personnels de santé.
Mais, cela est mis en doute aujourd'hui par 2 études publiées en 2007 [2] (Hammitt) et 2008 [3] (Bialek). Elles montreraient que sur 50% des vaccinés cette mémoire ne se manifesterait plus, 15 ans après. Le test est réalisé en faisant un rappel du vaccin, ce qui devrait provoquer une relance importante et rapide de l'immunité comme il le faudrait s'il s'agissait d'un virus. Pire encore, malgré ce rappel l'efficacité obtenue n'est pas toujours aussi élevée que lors de la primo-vaccination, ce qui fait craindre que l'efficacité de la vaccination puisse diminuer avec le temps malgré des rappels.
Si cela se confirmait, la stratégie de lutte contre l'hépatite B par la vaccination généralisée des nourrissons s'effondrerait. S'il est encore trop tôt pour conclure définitivement -la vaccination généralisée des nourrissons étant encore trop récente- il était certainement beaucoup trop tôt en 1991, avec un vaccin connu depuis seulement une dizaine d'années, pour lancer ainsi une campagne mondiale de vaccination avec promesse d'éradication de la maladie. Sans parler des inconvénients de cette vaccination pouvant être encore inconnus à l'époque et qui pouvaient se révéler par la suite.
Notons aussi que 5 à 10% des vaccinés ne réagissent pas au vaccin et peuvent faire par la suite des hépatites B comme cela a été constaté en Asie et en Alaska. Résumé de l'étude sur PubMed
Le REH du 2 octobre 2008 affirme (page 414) :
"un essai contrôlé randomisé effectué en Gambie a montré que la vaccination au cours de la petite enfance pouvait conférer une protection de longue durée contre le portage de l’HBs Ag, malgré le fait que 15 ans après la vaccination moins de la moitié des vaccinés aient présenté des titres d’anticorps anti-HBs décelables."
"Bien que nos connaissances concernant la durée de la protection conférée contre l’infection et la maladie par la vaccination anti-hépatite B soient encore incomplètes, notamment en ce qui concerne le rôle potentiel joué par un rappel naturel infraclinique, rien ne permet de penser de façon convaincante qu’il faille recommander d’administrer une dose de rappel du vaccin anti-hépatite B dans le cadre des programmes de vaccination systématique."
Pour se faire une idée de l'insistance avec laquelle l'OMS fait la promotion de sa stratégie voici un extrait d'un communiqué datant de 2003 mais réactualisé en avril 2009 (bureau Europe de l'OMS) : il concerne la mise en place de cette vaccination des nourrissons dans la zone européenne de l'OMS. Voici la version 2003 qui n'est plus en ligne; la version 2009 uniquement en anglais semble très voisine :
« Le nombre de pays pratiquant la vaccination universelle des nouveaux-nés et des enfants en bas âge contre l’hépatite B a augmenté. En 2003, 43 des 52 États membres de la Région européenne de l’OMS avaient inclus ce vaccin dans leurs programmes de vaccination : 26 ciblaient les nouveaux-nés, 12 les nourrissons et 5 les enfants plus âgés ou les adolescents. Certains pays associent la vaccination des nouveaux-nés et des nourrissons à celle des enfants plus âgés et des adolescents.
Neuf pays n’ont pas encore instauré la vaccination universelle contre l’hépatite B (dans la zone Europe de l'OMS). L’ex-République yougoslave de Macédoine a ajouté le vaccin contre cette maladie à son calendrier vaccinal national et prévoit de démarrer la vaccination avant la fin de l’année. Les huit autres pays (Irlande, Pays-Bas, Royaume-Uni et pays scandinaves) ont de très faibles niveaux d’endémicité et considèrent que l’hépatite B est un problème de santé publique limité qui ne justifie pas un surcroît de dépenses. Ces pays ont décidé de ne vacciner contre l’hépatite B que des groupes à risque bien définis, tout en mettant en œuvre un dépistage systématique des femmes enceintes visant à détecter et à vacciner les nouveaux-nés exposés à l’infection. Il est peu probable que cette politique ait des effets sur la circulation du virus de l’hépatite B ou sur la lutte contre cette maladie dans les pays concernés.»
* Il est possible de lire le début de l'article de Philip P Mortimer, Directeur du laboratoire chargé de l'étude des hépatites à Londres et qui défend la politique britannique de la non vaccination généralisée des nourrissons. On peut aussi avoir des détails sur les différentes politiques vaccinale des pays européens.
L'OMS pouvait-elle être si sûre que sa stratégie visant tous les nourrissons sera plus efficace avec ce qui commence à apparaître, en attendant des bilans effectués 20 ans puis 25 ans après cette vaccination ? On peut en effet supposer que l'étude apparemment favorable de 2003 avait testé les enfants en moyenne10 ans après la vaccination mais que 5 ans plus tard c'était déjà beaucoup plus préoccupant (le principe de cette étude est différent car le test est réalisé par l'infection sauvage dont la date est inconnue. Voir annexe).
L'OMS avait fondé sa stratégie sur des résultats favorables obtenus dans des pays de forte endémie comme à Taïwan ou à Singapour, en Chine et en Thaïlande. Mais alors, il s'agissait d'enfants infectés quelques années après la vaccination. Ainsi, le vaccin pouvait faire la preuve de son efficacité et de son utilité. De plus, l'immunité acquise par la vaccination pouvait être prolongée par une infection sauvage.
Mais dans les populations à faible risque, le gros des contaminations se produisant entre 25 et 35 ans, il faudrait que le vaccin se montre efficace pendant au moins 30 ans sans aucune relance par rappel ou infection sauvage pour qu'il puisse être utile.
Quand l'OMS a recommandé cette vaccination à tous les états du monde elle ne pouvait apporter aucune preuve de son utilité pour les pays à faible risque, c'est absolument certain.
Si dans ces conditions, les résultats sont déjà défavorables 15 ans après la vaccination, qu'en sera-t-il 30 ans après ? Il est fort possible que les pays comme la Grande-Bretagne qui ont opté pour la seule vaccination des nourrissons nés d'une mère infectée aient fait un meilleur choix, financièrement beaucoup moins coûteux, ce qui comptera en cette période de crise financière et économique, et évitant bien des conséquences fâcheuses pour la santé des enfants, quoiqu'on en dise.
De plus, on ne peut oublier quoi qu'on nous dise, que cette vaccination n'est pas inoffensive même sur des nourrissons comme ces quelques photos pourraient l'attester. Elles ont été mises en ligne par les parents eux-mêmes dont on peut découvrir le point de vue après cette douloureuse expérience.
Étude en cours
Une cohorte de 2000 enfants a été constituée au Québec. Après qu'ils aient été vaccinés à l'âge de 10 ans contre l'hépatite B, 3 groupes A, B, C ont été constitués. Le groupe A a été testé 5 ans après par une dose de rappel. Le groupe B, 10 ans après en 2007 et le groupe C le sera 15 ans après en 2012. Pour le groupe A, les résultats étaient très favorables au maintien de l'immunité chez ceux qui l'avaient acquise par la primo-vaccination.
Voir les résultats à 5 ans ainsi que le protocole :
http://www.recherche-vaccination.qc.ca/ficheetude.php?no=1
et aussi, de façon plus précise :
http://www.recherche-vaccination.qc.ca/publications/vaccinaction2005.pdf
Le test à 10 ans pour le groupe B était prévu en 2007 comme on peut le voir sur un tableau :
http://www.recherche-vaccination.qc.ca/publications/vaccinaction2007.pdf
Les résultats pour la moitié des membres du groupe B sont présentés dans le n° du printemps 2008 et sont favorables (c'est une publication pour les membres de la cohorte) :
"Nous avons de bonnes nouvelles pour la moitié d’entre vous, c’est-à-dire ceux qui ont été vaccinés avec le vaccin Engérix-B en 1995-96. Pour l’autre moitié, ceux vaccinés avec le vaccin Recombivax, les résultats ne sont pas encore disponibles puisque les tests de laboratoire se font présentement." Voir
http://www.recherche-vaccination.qc.ca/publications/vaccinaction2008.pdf
qui annonce la suite dans le prochain numéro :
"On vous donnera les résultats dans le prochain numéro de VaccinAction."
Mais ce numéro n'est pas référencé...du moins je n'ai pas trouvé. Qu'en penser ?
Le 13 mai 2008 le ministère de la santé du Québec mettait en ligne un document de six pages sur le programme de vaccination contre l'hépatite B en milieu scolaire. On y apprend l'abandon de l'usage du Recombivax au Québec :
« Le programme de vaccination contre l’hépatite B en 4e année du primaire a été modifié. Le vaccin qui sera dorénavant utilisé est le vaccin combiné contre l’hépatite B et l’hépatite A, le Twinrix, en deux doses pédiatriques administrées à six mois d’intervalle.
Ce produit remplace le Recombivax HB administré en trois doses.
Aucun autre vaccin ne sera disponible pour la vaccination dans le cadre de ce programme d’immunisation en milieu scolaire.
Ce calendrier de vaccination est basé sur des données québécoises récentes obtenues auprès d’enfants de 8 à 10 ans. Il n’est donc pas applicable à une autre population et ne s’applique qu’au programme de vaccination en milieu scolaire.
Afin de faciliter le fonctionnement du programme, tous les enfants de 4e année du primaire peuvent recevoir le vaccin à l’école si les parents l’acceptent. Dans un souci d’équité, le vaccin est ainsi offert à tous les enfants de la 4e année du primaire, afin qu’ils puissent tous bénéficier de la protection contre les deux maladies.
L’an dernier, dans le cadre du programme de vaccination avec le Recombivax HB™, des enfants n’ont pu être vaccinés adéquatement, pour une raison ou une autre. Peut-on compléter avec le Twinrix la vaccination de ces enfants qui ne sont plus en 4e année ?
Oui. Des activités de rattrapage sont prévues pour compléter la vaccination des jeunes de 5e année qui n’ont pas été adéquatement vaccinés l’an dernier. Un nouveau consentement doit alors être obtenu des parents puisque le consentement initial avait été donné pour un produit différent. »
On peut évidemment penser qu'il pourrait y avoir un lien avec cette étude sur la cohorte.
Monographie du Producteur Merck sur le Recombivax HB
Annexe
Un article publié en 2001 sur la vaccination hépatite B par la vaccinologue bien connue Claire-Anne Siegriest sous le titre :
« La durée de protection est-elle suffisante pour envisager de vacciner des nourrissons ? »
pose bien le problème :
« Comment peut-on envisager la vaccination des nourrissons contre l'hépatite B et penser qu'ils seront encore protégés à l'âge adulte, alors que les vaccins actuels n'ont été développés qu'il y a une quinzaine d'année ? Un rappel vaccinal est-il nécessaire à cette protection prolongée ?
Question fréquente, question pertinente... qui nécessite quelques rappels. »
Je laisse au lecteur le soin d'aller le cas échéant lire les rappels techniques sur le site de cet article qui précise
"la façon la plus simple de mettre en évidence la persistance de l'immunité mémoire est de donner une dose de rappel vaccinal à des sujets ayant déjà perdu la majorité, voire la totalité de leurs anticorps de vaccination. Au contraire des réponses à une première dose vaccinale, caractérisées par la lente augmentation de taux modérés d'anticorps, la réactivation des cellules mémoire conduit à une production très rapide de taux d'anticorps beaucoup plus élevés et possédant une affinité accrue pour l'antigène. Plusieurs études ont démontré la forte augmentation des taux d'anticorps en réponse à une injection de rappel, traduisant la persistance de la mémoire plus de 10 ans après vaccination des nourrissons."
Puis l'article conclut ainsi :
« Toutes les données disponibles permettent donc de conclure que la prévention des complications de l'hépatite B est maintenue par la persistance de l'immunité mémoire même longtemps après la disparition des anticorps vaccinaux. Cette compréhension est à la base des recommandations actuelles de ne pas administrer de rappel vaccinal après une primo-vaccination correctement effectuée.
Et même si le recul n'est pas suffisant pour permettre la démonstration qu'un rappel vaccinal ne sera jamais nécessaire, ces mêmes considérations sont à la base de la stratégie de vaccination des nourrissons.
Une stratégie qui a déjà fait ses preuves même dans les régions de très forte endémie, comme l'Alaska, la Chine ou Taiwan, où l'incidence de carcinome hépatocellulaire est déjà en diminution. »
Qui a fait ses preuves, peut-être, mais dans des pays de forte incidence et non dans des pays à faible incidence et c'est tout le problème, les dernières études ([2] [3] suggérant au contraire l'affaiblissement de cette réponse avec le temps et 15 ans c'est encore bien court...
D'ailleurs, Claire-Anne Siegriest fait référence à une étude réalisée en Chine sur des nourrissons à risque élevé immunisés dès la naissance :
« l'efficacité protectrice au cours des 15 années suivantes a été mesurée à 96% (28 porteurs chroniques dans le groupe contrôle, 1 seul dans le groupe vacciné) »
Mais ici le test est réalisé par une infection sauvage se produisant à un moment inconnu parmi les 15 années de suivi alors qu'au contraire, dans les 2 études plus récentes d'Hammitt et de Bialeck le test d'immunité est réalisé par un rappel de vaccination 15 ans après la primo-vaccination. Les 2 types d'études ne sont donc nullement comparables et en conséquence leurs résultats ne sont pas forcément contradictoires. Il est tout à fait possible, par exemple, que la plupart des enfants contaminés l'aient été pour la première fois avant l'âge de 12-13 ans et aient ainsi pu bénéficier de l'efficacité du vaccin.
De plus, selon les études citées, la moitié des enfants étant encore immunisés 15 ans après la vaccination, ceux qui auraient été infectés les plus tardivement pouvaient être presque tous encore immunisés :
Admettons par exemple que sans le vaccin le groupe des vaccinés aurait eu 30 porteurs chroniques alors qu'il n'y en a eu qu'un seul dans ce groupe (28 chez les témoins). Admettons aussi que les premières contaminations se répartissent uniformément dans le temps, soit 2 par an en moyenne. Admettons encore que la perte de la mémoire immunitaire commence à se manifester pendant les 2 dernières années, soit 4 contaminations qui vont se répartir en moyenne avec 2 chez les immunisés et 2 chez ceux qui auront perdu cette immunité. Les variations aléatoires autorisent tout à fait qu'il y en ait 3 chez les immunisés et 1 chez les autres.
On voit ainsi que rien n'autorise à affirmer une quelconque contradiction entre ces résultats. On peut évidemment redouter que les 50% de non immunisés après 15 ans deviennent beaucoup plus nombreux après 20 ans, puis 25 et 30 ans.
Une étude ancienne, publiée en 1989 [4], évaluait la demie-vie des anticorps pour constater qu'elle était de durée très variable et conclure que la date de la re-vaccination devrait être calculée séparément pour chaque individu, ce qui ne serait pas aisé pour une vaccination de masse !
Une autre étude publiée en 2004 (Petersen) [5] mettait en évidence la disparition de la mémoire immunitaire pour un enfant sur trois seulement 5 ans après la vaccination.
[1] Banatvala JE. et al. Hepatitis B vaccine- dowe need boosters. J Viral Hepat.2003 ;10 :1-6.
[2] Hammitt. Hepatitis B immunity in children vaccinated with recombinant hepatitis B vaccine at birth : a follow-up study at 15 years. Vaccine 2007 ; 25 :6958-6964
http://europepmc.org/abstract/MED/17714836
[3] Bialek SR . et al Persistance of protection against hepatitis B virus infection among adolescents vaccinated with recombinant hepatitis B vaccine beginning at birth : a 15 year follow-up study. Pediatr Infect Dis J 2008 ;27 : 881-885.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18756185
[4] Nommensen, F. E. & al. : "Half-life of HBs antibody after hepatitis B vaccination : an aid to timing of booster vaccination" (The Lancet, p. 847-849; 7 octobre 1989)
|5] Petersen K.M. & al. " Duration of hepatitis B immunity in low risk children receiving hepatitis B vaccinations from birth"
The Pediatric Infectious Disease Journal:Volume 23(7)July 2004pp 650-655
