Bilan de l'Institut de veille sanitaire sur la pandémie H1N1

Additif (12/07/2010) :

En relation avec ce bilan de l'InVS sur la grippe H1N1 on peut écouter avec intérêt le bilan dressé le 8 juillet sur France Info  (5' 18'') par le Dr Jean-François Lemoine.

Le BEH du 29 juin 2010 (bulletin épidémiologique hebdomadaire) de l'InVS (Institut de veille sanitaire) revient longuement sur le déroulement de la pandémie H1N1 et les enseignements à tirer de cette expérience inédite ''dans l'histoire de la santé publique moderne''.

Il s'agit d'un numéro triple (n°24-25-26) de 32 pages avec plusieurs thèmes abordés.

Il débute par l'éditorial de la Directrice de l'InVS Françoise Weber qui revient d'abord sur les aspects contrastés de cette épidémie :

« L’épidémie a donc été peu grave pour le plus grand nombre. En comparaison de la grippe saisonnière, elle a, cependant, été d’expression clinique plus sévère pour une partie des malades et a touché une population beaucoup plus jeune. »

« L’expérience nous invite maintenant, surtout pour un virus aussi susceptible de varier que le virus grippal, à élargir encore la palette de nos scenarii, tout en prenant en compte le fait qu’une pandémie peut être tout à fait bénigne dans la majorité de la population mais se révéler d’une gravité particulière dans certains de ses sous-groupes, porteurs ou non de facteurs de risque. »

Elle reconnaît que cela n'avait pu être prévu :

« Les scénarii pré-pandémiques disponibles n’avaient pas pris en compte nombre des caractéristiques de cet épisode, caractéristiques dont la conjonction était assez difficile à prévoir : l’immunité préexistante d’une partie non négligeable de la population, la remarquable stabilité du virus, la fréquence des formes asymptomatiques contribuant à l’immunité collective, l’efficacité des antiviraux et du système de soins. La probabilité de la conjonction de tous ces éléments était sans doute très faible au début de l’épidémie. »

Comme le disait Roselyne Bachelot, la première victime de la pandémie fut le plan pandémie. Et d'autres d'ajouter que l'OMS fut la seconde victime...

Elle insiste sur le caractère particulier et nouveau de la gravité de cette épidémie, rendant sa perception plus difficile :

« Tous ces éléments, ce contraste difficile à expliquer, ont participé, malgré les efforts de communication et de transparence des autorités, aux difficultés de perception de la situation réelle, tant par la population que par les professionnels de santé. Le fait qu’il s’agisse de grippe, maladie pour laquelle on dispose d’une situation de référence ''habituelle'' avec la grippe saisonnière et sa mortalité, a sans doute introduit un biais dans cette perception, comme si 6 000 décès annuels de personnes âgées, que nous peinons à faire diminuer, rendaient plus acceptables les quelques centaines de décès de personnes jeunes liés à la grippe A(H1N1)2009. »

Elle tente alors une comparaison avec une épidémie qui serait totalement nouvelle comme le Sras :

« Si un agent moins courant, comme celui du Sras ou de la méningite, avait conduit en quelques semaines plus de 1300 enfants, adolescents et adultes en réanimation et provoqué quelques centaines de décès, la perception en eût sans doute été toute différente. »

C'est fort probable. Elle reconnaît la nécessité d'un vaste et profond retour d'expérience :

« La première vague de cette pandémie, que l’on peut maintenant qualifier de gravité limitée, nous apporte donc une expérience précieuse non seulement en matière épidémiologique et virologique, mais aussi en sciences humaines et sociales. Toutes ces disciplines devront être dès maintenant mobilisées pour un solide retour d’expérience, afin d’améliorer les dispositifs de préparation et de mise en œuvre des mesures de contrôle et de prévention. »

D'ailleurs Françoise Weber doit participer à un colloque sur le sujet le 22 octobre :

“Pandémie grippale – Comment anticiper l’imprévisible ? Les premiers enseignements d’une pandémie annoncée ” .

Il sera présidé par Claude Hannoun, qui fut pendant longtemps le ''Monsieur Grippe'' de l'Institut Pasteur. La communication de Françoise Weber s'intitule :  « La pandémie a-t-elle eu lieu ? Mesure de la mortalité. »

Notons que le public n'est pas spécialement convié à ce colloque, d'abord parce que les frais d'inscriptions sont de 210€ et ensuite parce que la ''cible'' de ce colloque, c'est à dire les personnes dont la participation est souhaitée,  sont les hôpitaux, les médecins de ville, les pharmaciens, les présidents directeurs généraux des entreprises, les institutionnels (ministères, conseils généraux, maires...). Autrement dit, on reste ''entre-soi''.

Les propos de la directrice de l'InVS dans son éditorial pouvaient peut-être apparaître comme les prémisses d'une ouverture :

« Se donner les moyens et le temps nécessaire à un retour d’expérience complet et multidisciplinaire, à tous les niveaux : local, national, international, est un devoir aussi important que la révision des plans de préparation, l’amélioration constante de leur flexibilité et surtout leur appropriation par toutes les composantes de la société. »

Il paraît douteux qu'un tel colloque puisse participer à cette appropriation. Il risque au contraire de souligner la volonté de régler le problème de façon très autoritaire. Améliorer la flexibilité des plans, oui sans doute, mais c'est d'abord la flexibilité des cerveaux et des autorités qu'il faudrait améliorer ...et çà ce ne sera pas facile ! On sait bien que quand une autorité a pris une décision elle ne veut plus revenir en arrière ou en changer et poursuit avec obstination dans la première voie choisie. D'ailleurs il a déjà été dit que si c'était à refaire je referai de la même façon ? Et on organise des colloques pour savoir quoi faire la prochaine fois ! Mais on le sait déjà !!!

D'ailleurs quel est l'objectif réel de tous ces colloques et de toutes ces auditions parlementaires ? Comment faire la prochaine fois pour qu'il y ait beaucoup plus de Français qui aillent se faire vacciner même si ça n'est pas plus utile que ça ne le fut cette fois-ci.

Françoise Weber poursuit ainsi :

«Ceci est d’autant plus important que la préparation à des événements sanitaires potentiellement extrêmes, auxquels la société continuera d’être confrontée à l’avenir, implique la participation large de la société, et notamment de l’ensemble des professionnels de santé. »

« Pour comprendre ces écarts entre l’estimé et l’observé, il est aussi utile de rappeler les objectifs des estimations réalisées par les responsables de la veille sanitaire au début d’une émergence infectieuse : il ne s’agit pas de prédire le déroulement d’une épidémie, mais bien d’envisager la préparation du système de soins à affronter la charge liée aux situations les plus plausibles, qui peuvent parfois être très variées en caractéristiques, durée et intensité. »

« Amener à comprendre cette préparation comme la mise en place de capacités de réponse à différentes situations plausibles plutôt que comme un pari sur un scénario particulier serait sans doute un premier progrès. »

Autrement dit, il s'agissait de prévoir la mobilisation des ressources qui pourraient être nécessaires comme cela est dit plus loin.

Acceptons donc qu'il ne s'agissait pas de prédire mais de se préparer au pire au cas où. Cela avait-il été clairement expliqué à tous, public, médias, pouvoirs publics et dès le début ?

Ce principe de fonctionnement (plutôt confortable) peut se comprendre pour une agence qui n'a pas à prendre les décisions. Mais il devrait avoir pour corolaire que les décisions retenues seront évolutives  quand il deviendra possible d'écarter les scénarii  pessimistes comme l'InVS rappelle avec détails qu'elle l'avait fait en plusieurs temps.

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Par exemple, même si on pouvait peut-être trouver des arguments acceptables en mai 2009 pour commander 94 millions de doses, au nom du principe avancé par l'InVS il aurait fallu savoir renoncer à organiser une campagne massive  de vaccination en novembre. Il faudrait aussi pouvoir expliquer au public que toutes ces doses commandées étaient là comme une assurance, un fond de garantie mais qu'elles n'étaient pas là pour être automatiquement injectées.

Tel ne fut pas le cas, loin de là. Mme Weber fut pratiquement de toutes les conférences de presse au ministère aux côtés de la ministre de la santé. Elle aurait pu aisément rappeler les principes qu'elle énonce aujourd'hui. Cela a-t-il été fait ?

Non, ce fut plutôt "le vaccin est commandé il faut l'injecter".

Tour cela sur fond de crise économique durable où les gaspillages devront être évités. Comment faire pour  faire accepter à la population ce qui apparait inévitablement comme un énorme gaspillage ?

Le problème est donc d'abord de prévoir plus juste et  plus précocement mais  pas uniquement. Il faudra aussi que l'autorité sache adapter la réponse en temps réel et  sache communiquer sur l'évolution de cette réponse. Il y a bien sûr tout intérêt à ce que l'écart entre ''l'estimé et l'observé'' soit le plus tôt possible le plus faible possible.

Autrement dit, on pourra retourner le problème autant qu'on voudra et prendre toutes les précautions oratoires qu'on voudra, on n'évitera pas la nécessité de tomber juste et le plus tôt possible sur ce qui sera ''le bon scénario'' et d'organiser la réponse en conséquence : ni plus ni moins que ce qui est vraiment utile et nécessaire.

Comme au foot, ça va mieux quand le tir est cadré...Pour le public un expert est un joueur. S'il tire 20 mètres au dessus des buts ou même latéralement, dans les tribunes,  je doute qu'il soit considéré comme un grand joueur. Si pour se défendre cet expert répond que ça fait partie des possibles et que de tels tirs ont finalement autant de valeur qu'un tir cadré et  que  c'est même cela qu'il fallait retenir pour définir la réponse à apporter, je doute de l'accueil du public sans lequel il ne saurait y avoir de santé publique valable.

Sur les tirs cadrés et les tirs dans les tribunes il est intéressant d'écouter l'exposé de Patrick Lagadec* au colloque ''H1N1, et si c'était à refaire ?" organisé par l'Opecst, l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques. Aller à Table ronde n°2 "Comment croiser les informations avec les plans pré-établis ?

* Patrick Lagadec est directeur de recherches à l'école Polytechnique, spécialiste des crises hors cadre. "Que voulez-vous qu'on y fasse, s'amuse-t-il à dire, le virus n'a pas respecté les plans !"

Mais comment gérer les crises hors cadres ? Par une pensée hors cadre ! Et pour cela il faut des chercheurs hors cadre, des vrais chercheurs et non pas des experts. Par définition, un expert est ''dans le cadre'', sinon d'ailleurs il ne serait pas expert c'est à dire reconnu par une autorité.

Le chercheur ''hors cadre'', qui est un chercheur inné à distinguer du chercheur statutaire, est capable de faire le vide dans sa tête et d'oublier tout ce qu'il sait pour observer une situation pour elle-même et non pas en projetant sur elle ce qui provient d'autres situations. Or les experts passent leur temps à faire ce genre de projection, c'est même le fondement de leur réflexion.

La pandémie de1918 par exemple a constamment servi de référence comme celle de 1968 qui était avec un H3N2 ou de 1957 qui était H2N2 ou même avec la mortalité de la grippe aviaire H5N1. De telles idées préconçues ont empêché les experts de voir la grippe H1N1 2009 pour ce qu'elle était.

On peut devenir expert mais on  ne devient pas chercheur hors cadre car on nait ainsi ou on n'est pas !

Naître ou ne pas être, telle est la question !!!

Puis le BEH se poursuit par l'article sur l'écart entre l'estimé et l'observé :

« À défaut d’une connaissance des paramètres principaux concernant la transmissibilité du virus pandémique et sa virulence, des hypothèses ont été établies concernant, entre autres, les taux d’attaque, les taux d’hospitalisation et la létalité. Ces estimations, très théoriques en l’absence de circulation d’un virus pandémique, ont été actualisées à plusieurs reprises lorsque les premières données concernant le virus A(H1N1)2009 ont été connues au niveau international. Les hypothèses considérées permettent d’envisager, le plus souvent, un scénario optimiste à partir des valeurs basses des paramètres, et un scénario pessimiste à partir des valeurs hautes. »

L'objectif principal de ces estimations était :

1- planifier les ressources nécessaires à la mise en place des mesures de réponse;

2- aider les différents acteurs du système de santé à planifier les besoins à venir concernant l’offre de soins et la prise en charge médicale.

Ce sont ces raisons qui ont été avancées pour justifier de privilégier le scénario pessimiste :

                  « Le scénario pessimiste a donc été souvent privilégié. »

« Les premiers travaux (sur les pandémies), publiés en 2003, ont fait essentiellement appel aux données disponibles sur les trois seules pandémies documentées, à savoir celles de 1918, 1957 et 1968. Elles avaient toutes trois des taux d’attaque comparables, autour de 25 %, mais des létalités très différentes. Des valeurs hautes et basses ont été choisies pour chacun des trois paramètres principaux à partir des données de la littérature. »

« Avec les premières données disponibles concernant le nouveau virus A(H1N1)2009, ces estimations ont été revues en août 2009 et les valeurs pessimistes des estimations de 2003 ont été le plus souvent abandonnées. »

Mais c'est justement le 21 août que fut  publiée la fameuse circulaire des ministères de l'Intérieur et de la Santé qui organisait la campagne vaccinale généralisée de la population avec des cadences invraisemblables et un ensemble de mesures qui ont conduit Mme Béatrice Broche, porte-parole du syndicat des médecins inspecteurs de santé publique à qualifier cette campagne ''d'inimaginable'' (colloque de l'Office parlemenaire du 14 juin 2010; table ronde n°4 - mon article sur ce sujet)

« Fin septembre 2009, sur la base des données internationales les plus récentes, notamment celles concernant l’hémisphère Sud, ces hypothèses ont été de nouveau revues à la baisse. En plus des données épidémiologiques internationales, les hypothèses de planification retenues dans des travaux similaires conduits par la Grande-Bretagne, la Norvège et l’European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), ont également été prises en compte. »

Il est donc établi que les estimations avaient été considérablement revues à la baisse au moins 50 jours avant le début de la campagne de vaccination pour le public adulte (12 novembre) et 2 mois avant le début de la campagne pour les enfants (25 novembre).

« Aujourd’hui, il apparaît que l’impact de l’épidémie est resté en deçà des projections réalisées, y compris celle de septembre 2009. »

Plus précisément, voici des estimations sur les nombres de cas, d'hospitalisation et de décès (page 264) :

« Il était attendu environ deux à sept fois plus de cas que pour une épidémie de grippe saisonnière, alors que le nombre observé de malades s’est avéré du même ordre. »

« les estimations du nombre de cas recouvraient l’ensemble des vagues. Or, à ce jour, une seule vague a été observée. Si le virus ne change pas, une seconde vague, l’hiver prochain, pourrait réduire l’écart entre les nombres observés et estimés, et se rapprocher des valeurs les plus optimistes de 6,4 millions de cas »

Lisant cela j'avais prévu de commenter ainsi :

Là je ne comprends pas : la pandémie de 1968 était avec un H3N2 qui a supplanté le H2N2 de 1957 et fut jusqu'en 2009 le principal virus grippal saisonnier. Faut-il cumuler tous les cas et décès depuis cette date pour faire le bilan de cette pandémie ?

Puis j'ai eu la curiosité d'aller consulter les tableaux 1 et 2. Dans le tableau 2 on  lit : ''Avis InVS septembre 2009;  fin de la première vague : minimum 2,1 millions de cas; maximum 6,4 millions. Fin de la pandémie : minimum 6,4 millions; maximum 19,2 millions.

Dans ce tableau, les estimations optimistes et pessimistes distinguent la première vague de la fin de la pandémie contrairement à ce qu'on lit dans le texte ! Pour la première vague, l'estimation optimiste donne,  21000 hospitalisations dont 2100 décès, l'estimation pessimiste donne 64000 hospitalisation dont 6400 décès. Il y en a eu 312.

Force est de constater que le tableau distingue la première vague de l'ensemble de la pandémie contrairement au texte qui laisse croire que les estimations n'ont pas dissocié. On se demande alors pourquoi. On peut constater qu'il est possible de penser (d'espérer ?) que la prochaine saison grippale pourrait permettre de combler en partie le déficit constaté comme d'ailleurs le dit très explicitement le texte.

Est-ce pour cette raison que l'OMS maintient le niveau 6, ce que personne ne comprend ?