30 janvier 2008

Le vaccin contre le pneumocoque favorise-t-il les souches non vaccinales ?

La question est posée par une étude publiée le 18 janvier 2008 par l’InVS. Si on manque encore de recul pour conclure définitivement, les données obligent à s’interroger. En effet, l’augmentation importante de la couverture vaccinale chez les enfants de moins de 2 ans en 2006 a été parallèlement accompagnée d’une augmentation des infections et méningites à pneumocoque de souches non contenues dans le vaccin. Coïncidence ? Le phénomène a été observé aux Etats Unis et pourrait inquiéter.

La vaccination

C’est en janvier 2003 que le vaccin anti-pneumococcique heptavalent PCV7 a été introduit dans notre calendrier vaccinal pour les enfants de moins de 2 ans jugés à risque. Cette recommandation vaccinale a été élargie en juin 2006 à tous les enfants de moins de deux ans. Le vaccin PCV7 couvre les 7 sérotypes 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F et 23F qui étaient les plus fréquemment retrouvés chez l’enfant avant l’introduction de la vaccination.

2005 : diminution du nombre de cas

En 2005 on a observé une diminution de l’incidence des méningites et des infections à pneumocoque chez l’enfant de moins de 2 ans alors que cette diminution n’était observé ni chez les enfants plus âgés ni chez les adultes. Selon l’InVS ces observations paraissaient très en faveur d’un impact positif de la vaccination par le PCV7.

2006 : légère augmentation

Chez l’enfant de moins de 2 ans, l’incidence des méningites à pneumocoque est passé de 5,4 cas/100 000 en 2005 à 6,0 cas / 100 000. De même, l’incidence des infections bactériémiques à pneumocoque qui était de 17,1 pour 100 000 en 2005 est passé à 17,5 cas / 100 000 en 2006. L’InVS note pour le moins une stagnation du nombre de cas alors que la couverture vaccinale par le PCV7 a augmenté : les remboursements de PCV7 ont progressé de 20 % chez les enfants de moins d’un an entre 2005 et 2006 et la proportion des enfants qui ont reçu une primo vaccination complète estimée à 44 % au 1^er trimestre 2006 était estimée à 56 % au 1^er trimestre 2007 lors de deux enquêtes réalisées sur un échantillon d’enfants de 6 à 12 mois.

Recrudescence des souches non vaccinales

L’InVS note que

« l’incidence des méningites à pneumocoque de sérotype vaccinal a diminué de 2,3 à 1,1 cas / 100 000 entre 2005 et 2006 (- 54 %), tandis que celle des méningites à pneumocoque de sérotype non vaccinal a augmenté de 3,1 à 4,9 cas / 100 000 entre 2005 et 2006 (+ 56 %) chez les enfants de moins de deux ans. De même, l’incidence des infections bactériémiques à pneumocoque de sérotype vaccinal a diminué de 7,8 à 5,3 cas / 100 000 (- 32 %) entre 2005 et 2006 tandis que celle des infections bactériémiques à pneumocoque de sérotype non vaccinal a augmenté de 9,4 à 12,2 cas / 100 000 (+ 31%) entre 2005 et 2006 chez les enfants de moins de deux ans. »

« Parmi les sérotypes non vaccinaux retrouvés dans les méningites et les infections bactériémiques chez les enfants de moins de 2 ans, deux sont prépondérants en 2006 : les sérotypes 7F et 19A. L’incidence des infections invasives liées à ces 2 sérotypes a augmenté depuis 2004-2005. Alors qu’ils représentaient moins d’une souche sur 8 (12 %) en 2001-2002, ils représentent en 2006 près de 4 souches sur 10 (37 %). »

« Par contre, chez les enfants plus âgés et les adultes, aucune tendance évolutive importante de l’épidémiologie des infections invasives à pneumocoque n’apparaît depuis 2001, qu’il s’agisse de sérotypes vaccinaux ou non vaccinaux. »

L’expérience américaine

Le vaccin PCV7, le Prevenar, est produit par le laboratoire américain Wyeth dont c’est le seul produit phare. Il a ainsi été introduit aux USA avant la France et ce pays a déjà pu faire quelques observations. L’InVS rapporte que

 « le remplacement des sérotypes vaccinaux par des sérotypes non vaccinaux a été observé aux Etats-Unis où l’incidence des cas dus à des sérotypes non vaccinaux a augmenté de 22% chez les enfants de moins de 5 ans quatre ans après l’introduction du PCV7 tandis que l’incidence des cas dus à des sérotypes vaccinaux a diminué de 97 %. Aux Etats-Unis le sérotype 19A a émergé comme le sérotype le plus fréquent représentant 35 % des souches isolées chez les enfants de moins de 5 ans en 2004. »

Malgré cette expérience concordante l’étude se veut prudente avant de conclure ainsi et considère comme

« prématuré de conclure aujourd’hui à une émergence de sérotype non vaccinaux qui serait liée à la pression de sélection exercée par la vaccination des nourrissons. La poursuite de la surveillance en 2007 permettra de mieux apprécier et interpréter cette augmentation des cas dus à des souches de sérotypes non vaccinaux. »

Bilan provisoire positif

L’étude veut continuer à se montrer favorable à la poursuite de la vaccinations et aux bénéfices attendus chez les adultes grâce à la réduction de la circulation des souches chez les enfants :

« En France l’incidence des méningites et des infections bactériémiques chez le jeune enfant reste inférieure en 2006 à celle qui était observée pendant la période pré vaccinale (-28%). Si les données de surveillance française les plus récentes suggèrent que le bénéfice de la vaccination parait être réduit par l’émergence de sérotypes non vaccinaux, le solde reste en faveur de la vaccination. De plus, un impact indirect de la vaccination par le vaccin PCV7 sur l’incidence des infections invasives chez les sujets âgés est attendu avec une amélioration de la couverture vaccinale et du respect du schéma vaccinal complet recommandé en France (3 doses à 2,3 et 4 mois de vie et un rappel entre 12 et 15 mois). Cet effet lié à une diminution du portage des souches vaccinales chez les enfants a été observé aux Etats-Unis mais n’est pas encore perceptible en France, où l’introduction du PCV7 est plus récente. »

Tout cela confirme que le lancement d’une campagne de vaccination reste une aventure et une expérimentation menée sur les populations qui n’ont nullement conscience des problèmes épidémiologiques posés par ces campagnes et des inconnues majeures qui les entourent. Il y a loin du vaccin de laboratoire aux effets collectifs d’une campagne de vaccination.

Attendons la suite…

18 janvier 2008

Refus du ROR : quand le ministère en analysait les causes

Quelles sont les caractéristiques des mères refusant le vaccin ROR ? Une enquête avait été diligentée en 1994 à ce sujet pour le compte du ministère de la santé et de la CNAM. Malgré son ancienneté les caractéristiques de cette étude, ses objectifs, ses analyses, en particulier la caractérisation des mères dites « non-vaccinantes », les procédés envisagés pour obtenir leur adhésion ainsi que l’existence même de telles études sont toujours d’actualité. En voici les principales orientations.

Elle ont été mises en lignes par une association, France, Qualité, Publique dont le but est de promouvoir la Qualité Publique et son évaluation grâce à un réseau partenarial unique d’acteurs : associations d’usagers, d’élus, de professionnels, des collectivités, ministères, organismes publics, syndicats, consultants. Voici des extraits sans commentaires :

Les objectifs

Atteindre les objectifs de l’OMS de 95 % dans un délai de 2 ans.
Affirmer la volonté de l’Etat dans le domaine de la prévention
Impliquer et mobiliser les acteurs de la vaccination.

Les cibles

Le grand public, avec comme cœur de cible les mères de famille.
Les médecins, généraliste ou pédiatre, qu’ils exercent en P.M.I., à l’hôpital, en libéral qui sont prescripteurs.
Les professions paramédicales : puéricultrice, pharmaciens... qui jouent un rôle de conseil.

Les études

Une analyse géographique montre que le taux de couverture est inférieur à 62 % dans certains départements du sud. Il fut donc procédé à une enquête qualitative auprès de quatre départements : Bouches-du-Rhône, Dordogne, Gard et Haute-Garonne.

Cette étude a permis de définir 4 types de mères "non-vaccinantes" :

Les "consuméristes" pour qui la maladie est considérée comme un état naturel, facteur d’immunisation. Ces mères rejettent les solutions de masse et les discours de santé publique mais sont à la recherche systématique d’information. Le vaccin est vécu comme une perturbation injustifiée qui rond l’équilibre naturel, l’acte de vaccination étant potentiellement plus agressif que la maladie elle-même.

Les "empiristes" qui ont une attitude avant tout pragmatique et dédramatisée face aux questions de santé, associant le "bon sens traditionnel aux références scientifiques actuelles. Ces mères rejettent les médecines nouvelles marginales et tout discours systématique en matière médicale. la vaccination est une mesure de prévention dont le principe n’est pas en cause. Elles sont particulièrement sensibles au rapport bénéfice/risques de la vaccination.

Les "écologistes rebelles" présentent un fort investissement idéologique en matière de santé et de relation avec le corps médical. pour elles, la maladie est réputée contribuer au développement de l’enfant, tant sur le plan physique (immunité) que psychique (épreuve initiatique). Elles contestent les principes de la médecine traditionnelle, vécues comme une institution répressive. la vaccination est considérée comme une prise de risque mal motivée. Pourtant ces mères ont une faible connaissance des risques de complications des trois maladies concernées. la campagne d’incitation est considérée comme un conditionnement de masse.

Les "dépendantes" pour qui la maladie est perçue comme un accident, un événement hors norme. Elles entretiennent avec le médecin une relation de dépendance. Il apparaît comme le seul décideur. Leur exigence est avant tout une minimisation de la souffrance. Le caractère obligatoire de la vaccination les rassure.

Certains arguments auxquels les mères non-vaccinantes pourraient être sensibles ont pu être dégagés :

l’aspect pratique de "3 vaccins en 1" qui permet d’éviter les dépenses et actes superflus
l’information sur les risque des trois maladies, les bénéfices du vaccin, son rapport bénéfices/risques, la durée de l’immunité. Ces arguments peuvent être communs aux différentes cibles sauf pour celle des "écologistes rebelles" dont il s’agit d’éviter la diffusion des thèses

Les canaux d’information privilégiés sont
pour les consuméristes, le dialogue avec le médecin, la presse santé ou féminine sous forme de débat ou témoignage ;
pour les empiristes, la presse santé, le dialogue avec le médecin, des campagnes publicitaires ;
pour les dépendantes, l’autorité du médecin qui va les libérer de la prise de risque ;

L’étude auprès des médecins non prescripteurs montre une absence globale de motivation à l’égard de la vaccination avec des freins :

1- Médicaux : mise en cause de l’intérêt et de l’efficacité du vaccin, doutes de l’évaluation bénéfice/risques.

2- L’argument de l’éradication suscite scepticisme sinon rejet.

3-  Sociaux : prise de risque inutile en l’absence de demande des parents, coût trop élevé, respect du choix des parents.

4- Idéologiques pour les médecins "militants" pour les médecines nouvelles.

Les leviers majeurs reposent sur la pression sociale et la demande parentale, des informations notamment sur les données épidémiologiques comparatives.

Les circuits d’informations pertinents sont les enseignements post-universitaires, le discours de praticiens hospitaliers dans le cadre de colloques ou d’articles dans la presse médicale

Les moyens de la campagne

Un slogan : Rougeole-Oreillons-Rubéole, Pas d’hésitation, Vaccination !

Auprès du grand public
1- une brochure grand-public avec des questions-réponses ;
2- des spots TV d’une durée de 8 à 20 secondes sur 3 semaines ;
3- un publi-rédactionnel dans la presse grand public en quadrichromie reprenant des questions de mères de famille non-vaccinantes sur deux mois ;
4- l’affichage de posters dans les pharmacies volontaires ;

Auprès des professions de santé
1- une table ronde aux Entretiens de Bichat ;
 2-  un guide des vaccinations publié à l’occasion des Entretiens de Bichat pour les médecins généralistes et les pédiatres ;
3- un publipostage médecins comprenant : un bon de commande du guide des vaccinations un 4 pages d’information spécifique sur la campagne une lettre de présentation et de mobilisation ;
 4-  des articles dans la presse professionnelle pour solliciter le volontariat des pharmaciens notamment dans les zones à faible couverture et pour les volontaires remise d’un dépliant et d’un questionnaire destiné aux mères de famille (100 exemplaires par officine) dont les résultats feront l’objet d’une campagne rédactionnelle.

11 janvier 2008

Vaccination : les recommandations mondiales du SAGE

En matière de vaccinations à l’échelon planétaire c’est le SAGE (espérons qu’il l’est !), c’est à dire le Groupe stratégique consultatif d’experts, qui vient de rendre compte au Directeur général de l’OMS sur des questions allant de la recherche et du développement de vaccins à leur administration. Son domaine de compétences s’étend au-delà de la vaccination de l’enfant à toutes les maladies évitables par la vaccination. Le SAGE s’est réuni du 6 au 9 novembre 2007 à Genève et son rapport est en ligne dans le REH du 4 janvier 2008.

Depuis la réunion du SAGE d’avril 2007 l’OMS a publié des lignes directrices révisées concernant la vaccination par le bacille de Calmette-Guérin BCG des nourrissons exposés à l’infection à VIH  ainsi qu’une prise de position de l’OMS sur l’utilisation du vaccin antirotavirus (REH n° 32, 10 août 2007) . Un catalogue des recommandations concernant les politiques de vaccination est désormais disponible. La liste modèle OMS des médicaments essentiels a été alignée sur les recommandations du SAGE ainsi que les notes d'information de l’OMS sur les vaccins. Le SAGE note des progrès dans la mise en œuvre des recommandations.

Vaccin contre le méningocoque de type A

« Le SAGE a été mis au courant de l’épidémie actuelle de méningite méningococcique dans la ceinture africaine de la méningite. L’approvisionnement mondial en vaccin antiméningococcique A s’améliore, avec une offre potentielle accrue de vaccins de 2 fabricants. Toutefois, la situation de l’approvisionnement est encore fragile et l’utilisation d’un cinquième de dose demeure une option en cas de pénurie.

Comme l’avait recommandé le SAGE, l’OMS et Epicentre travaillent à un protocole d’étude visant à évaluer l’efficacité d’un cinquième de dose. Un déficit de financement de US$ 14 millions subsiste en vue de la constitution d’un stock pour la saison épidémique 2007-2008. »

Donc le SAGE qui veille sur la politique vaccinale mondiale souhaite renforcer l’utilisation de ce vaccin. Pourtant, aux journées de veille sanitaire organisées par l’InVS j’avais entendu ceci le 30/11/2007 par le président de la commission sécurité sanitaire du HCSP (Haut conseil de santé publique) :

« Afrique Sahélienne : on a observé l’émergence du redoutable type W135 dans une population vaccinée contre le méningocoque de type A »

Rotavirus

L’OMS a consacré tout un n° du REH, 12 pages, aux vaccins contre les rotavirus (10 août 2007). Dans ce n°

« l’OMS recommande vivement l’introduction de la vaccination antirotavirus aux programmes nationaux de vaccination des régions et pays où les données sur l’efficacité des vaccins font penser qu’elle pourrait avoir un impact notable sur la santé publique et où l’on dispose d’une infrastructure appropriée et de mécanismes de financement permettant d’utiliser durablement les vaccins. L’expérience recueillie avec plusieurs autres vaccins oraux a montré que, du point de vue de l’innocuité et de l’efficacité, des différences considérables peuvent exister d’une région à l’autre. Tant que le véritable potentiel des vaccins antirotavirus actuels n’a pas été confirmé dans toutes les régions de la planète, l’OMS n’est pas disposée à recommander l’introduction des vaccins antirotavirus aux programmes de vaccination nationaux au niveau mondial. »

On y lit aussi ceci qui me laisse perplexe :

« L’expérience récemment acquise aux Etats-Unis laisse à penser que, dans les pays industrialisés, l’adjonction des vaccins

antirotavirus aux programmes de vaccination nationaux systématiques ne devrait guère permettre de réaliser des économies au stade actuel, mais pourrait néanmoins être considérée comme une intervention rentable. »

Région européenne

Bien entendu ce sont les observations et recommandations vaccinales concernant la région Europe de l’OMS qui nous intéressent au premier chef. Rappelons que la région Europe de l’OMS inclut les pays de l’Est et la Turquie.

 

Pour le SAGE les priorités régionales pour l’Europe sont

1- le renforcement des systèmes nationaux de vaccination,

2- le maintien de l’éradication de la poliomyélite,

3-  l’élimination de la rougeole et de la rubéole d’ici 2010,

4- le soutien à l’introduction de vaccins nouveaux ou sous-utilisés

5-  le renforcement de la surveillance.

Il est cependant fort douteux que la rougeole puisse être éliminée d’Europe et même de France d’ici 2010. Pour atteindre ces objectifs, le Bureau régional a élaboré un plan d’action qui comporte 3 domaines stratégiques:

1- renforcement des systèmes de vaccination;

2- initiatives ciblées contre des maladies;

3- surveillance, laboratoire et suivi.

A l’heure actuelle le SAGE note que tous les pays de la Région ont atteint une couverture par le DTC >80% (diphtérie, tétanos, coqueluche), la plupart pouvant même se prévaloir d’une couverture >90%. Toutefois, la précocité de la vaccination demeure un problème dans certains pays et près de 500 000 nourrissons ne sont pas vaccinés dans les temps. Les retards sont dus en partie à l’application de contre-indications erronées par les médecins. Outre ces questions, que la Région traite directement, des modules de vaccinologie doivent être inclus dans les programmes des études de médecine.

 Parmi les autres groupes mal vaccinés, mentionne le SAGE, figurent des urbains pauvres, des populations isolées, des groupes mobiles et des minorités. La couverture de ces groupes de population est et restera une priorité dans la Région.

Il note aussi que d’importantes épidémies de rougeole continuent de se produire dans la Région malgré une couverture vaccinale systématique élevée et que les raisons de ces phénomènes et les groupes touchés varient selon les pays.

Sur le vaccin Hib (méningite haemophilus B) « l’introduction de vaccins contenant le vaccin anti-Hib fait apparaître une nette différence entre les pays d’Europe occidentale et certains pays d’Europe orientale et les nouveaux Etats indépendants, où ces vaccins sont peu utilisés. Le manque de prise de conscience de la charge que représente l’infection à Hib et le prix relativement élevé du vaccin en sont largement responsables. Les approches suivies pour remédier à ce problème sont les suivantes: finaliser un plan d’action régional pour l’introduction de nouveaux vaccins, définir une orientation stratégique régionale et apporter un appui à la prise de décision fondée sur des données factuelles en faveur de l’introduction de ces vaccins. »

10 janvier 2008

Eradication de la polio : l'OMS veut encore y croire !

Dernières nouvelles : le REH du 18 janvier 2008 est entièrement consacré aux problèmes posés par l'éradication de la polio.

 

Le nouveau bilan de la polio en Inde au 14 décembre 2007 est porté à 667 cas contre 643 à la même date en 2006. On peut donc s'attendre à ce qu'il y ait plus de cas en 2007 qu'en 2006 dans ce pays.

Les dernières nouvelles ne sont pas bonnes puisque l’Inde a enregistré 56 cas en une seule semaine, le dernier datant du 4 décembre, ce qui porte à 590 le nombre total de cas enregistrés à cette date pour 2007 contre 641 en 2006 à la même date. Il y a eu 676 cas en 2006 et tout porte à croire que 2007 ne marquera pas une réduction significative des cas par rapport à 2006. Dans le même temps, le Nigeria reste stable depuis plusieurs semaines avec 264 cas. Quand on constate qu’il y a 2 ans l’OMS pensait que la polio allait disparaître de l’Inde en 2006 et que le dernier de la classe serait le Nigeria en raison de l’interruption des vaccinations pendant un an en 2003-2004, on voit ce que valent les paris et les pronostics !

Ce qui est préoccupant c’est le retour du poliovirus de type 3 en Inde car sur ces 56 derniers cas il  y en a 49 de type 3 dans l’état du Bihar contre 2 de type 1, 4 de type 3 dans l’Uttar-Pradesh et 1 de type 1 dans l’Ouest Bengale. Dans son rapport mensuel du 18/12/2007 qui ne tient pas compte des derniers résultats enregistrés, l’OMS retient 471 cas au total pour l’Inde dont 68 de type 1 et 402 de type 3. Si le rapport souligne alors l’impressionnante diminution de 88% du nombre de cas de type 1 en Inde par rapport à 2006, elle se garde bien de mesurer l’accroissement considérable du nombre de cas de type 3 :

«  En 2007, 471 cas ont été signalés (68 du type 1 et 402 du type 3), soit une diminution de 23 % du nombre total de cas et
une diminution de 88 % du nombre de cas de type 1 comparativement à la même période de l’année précédente. »

A défaut d’interrompre la polio elle se contenterait de stopper celles de type 1 pour 2008 afin de se donner du courage et surtout de le transmettre aux états, aux donateurs et aux bénévoles qui s’impatientent de ces scénario qui traîne en longueur : 

« L’organe d’orientation stratégique chargé de l’éradication de la poliomyélite qui s’est réuni les 27 et 28 novembre a conclu qu’on est désormais bien placé pour interrompre la transmission du poliovirus de type 1 en 2008. En raison des progrès accomplis contre le poliovirus de type 1 à la suite de l’utilisation du vaccin antipoliomyélite oral monovalent contre ce type (VPOm1), le Comité consultatif a approuvé l’utilisation à des intervalles stratégiques du VPOm1 et du VPOm3 pour maintenir la pression sur le poliovirus de type 1 tout en intervenant le plus rapidement possible contre le poliovirus de type 3. Exprimant son optimisme d’une manière générale, il a également souligné qu’il fallait d’urgence vacciner une proportion plus élevée d’enfants dans le cadre des activités de vaccination supplémentaires, notamment au nord du Nigeria. »

C’est ce qui s’appelle pratiquer la politique de l’autruche mais les experts et les observateurs attentifs ne seront certainement pas dupes…Répétons-le une fois de plus : la polio se transmettant essentiellement par les eaux polluées par des excréments humains, le traitement des eaux usées est la clé fondamentale du problème. C’est une tâche gigantesque, il faut en être conscient. Par comparaison, la vaccination est une solution de facilité dont l’échec possible nous rappellerait finalement l’essentiel.

 

Le SAGE et la polio

Un autre comité consultatif sur les vaccinations à l’échelle planétaire, le SAGE, c’est à dire le Groupe stratégique consultatif d’experts, qui vient de rendre compte au Directeur général de l’OMS sur des questions allant de la recherche et du développement de vaccins à leur administration. Son domaine de compétences s’étend au-delà de la vaccination de l’enfant à toutes les maladies évitables par la vaccination. Le SAGE s’est réuni du 6 au 9 novembre 2007 à Genève et son rapport est en ligne dans le REH du 4 janvier 2008.

Ce comité formule des recommandations pour tenter de résoudre le problème de la polio en Inde par des solutions vaccinales, en particulier en introduisant le VPI (vaccin polio injectable) pour accélérer l’éradication en Inde alors qu’il a toujours été dit que c’était le vaccin oral (VPO) qui était le vaccin de l’éradication : en effet, le vaccin injectable ne crée aucune immunité au niveau intestinale et de ce fait n’empêche pas la circulation du virus. Il peut seulement protéger l’individu des conséquences d’une contamination. A se demander s’ils ne se prennent pas un peu les pieds dans le tapis, jugez plutôt :

«  La réunion a constaté un large appui pour mener à son terme l’éradication, en ajoutant le VPI de façon à accélérer l’éradication en Inde, en cessant l’utilisation systématique de VPO dans le monde une fois le poliovirus sauvage éradiqué et en élargissant l’utilisation du VPI pour protéger les populations futures de la réémergence du poliovirus. 

Le SAGE a souligné l’importance qu’il y a à évaluer avec soin tout changement au niveau des politiques dans les pays exempts de poliomyélite à l’heure actuelle, notant qu’un passage du VPO au VPI augmenterait en fait la sensibilité aux poliovirus. »

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