Entre l'obsession de la couverture vaccinale et la démocratie sanitaire
La nécessité d’évoluer rapidement vers la démocratie sanitaire est prise très au sérieux par nos experts de la santé publique qui considèrent l’obligation vaccinale comme un archaïsme hérité de la première moitié du XXe siècle, injuste, car ne prenant pas en compte un gradient de risque, et sans souplesse, car incapable de s’adapter rapidement à l’évolution épidémiologique. Mais une obsession les taraude : et si cela faisait chuter la couverture vaccinale ?
Additif du 29/12/2013 :
Le président du CTV s'est exprimé à ce sujet. Voir l'article du NouvelObs avec des extraits audio dans Pourquoi docteur ?
«Le président du CTV a expliqué lors d'un point presse qu’il n’était "pas sûr qu’il faille faire de la santé publique à coups d’obligations". »
«La question d’une levée des obligations vaccinales pourrait être intégrée à la stratégie de santé présentée en avril 2014. Mais de nombreux freins s’opposent à une telle mesure, en premier lieu la crainte d’une chute de la couverture vaccinale. " On est quasiment le seul pays à avoir des obligations vaccinales," objecte Daniel Floret. " Pourquoi est-ce que cela poserait des problèmes en France qu'ailleurs?" Il reconnaît toutefois l'existence d'un risque.»
Fin de l'additif
Dans ce nouvelle article je vais essayer de rendre compte de 3 communications faites aux journées de veilles sanitaire organisées par l’InVS les 29 et 30 novembre 2007 à la Cité des Sciences à La Villette (Paris). Il s’agit :
1- Politique vaccinale et démocratie sanitaire par Didier Torny sociologue à l’Inra (le résumé).
2- Attitude vis à vis de la vaccination du grand public et des médecins libéraux par N.Nicolay de l’InVS (le résumé).
3- Evolutions récentes et perspectives pour le suivi de la couverture vaccinale chez l’enfant par J.P Guthmann de l’InVS (le résumé).
En effet, ces 3 thèmes peuvent se recouper et se compléter utilement. J’ai pris des notes à la volée et il ne m’est pas possible de reconstituer l’ensemble de ces communications pour lesquelles il existe des résumés.
Politique vaccinale et démocratie sanitaire
Didier Torny, semble avoir eu un parcours un peu atypique : après avoir obtenu son diplôme d’Ingénieur de l’Ecole Centrale de Lille, il s’oriente vers la sociologie pour obtenir le titre de docteur en sociologie pour intégrer l’INRA en 2003 après un post-doctorat à l’INSERM. Il est l'un des rares sociologues à s’être intéressé à la sociologie de la politique vaccinale et à « ses tensions internes ». Il est l’auteur d’une étude sur l’obligation vaccinale : « Libertés individuelles et santé collective » C’est une étude socio-historique de l’obligation vaccinale publiée au Cermes, le centre de recherche en médecine, sciences santé société, en novembre 2004.
C’est sans doute pour cette raison qu’il était devenu membre du CTV et du CSHPF sous la présidence de Christian Perronne qui présentait aussi une communication. Daniel Lévy-Bruhl, modérateur du débat, nous dira qu’au CTV il est "notre poil à gratter".
D. Torny nous dira qu’en France « la mobilisation sociale autour des vaccinations reste relativement limitée » et qu’elles donnent lieu « à très peu de discussions dans l’espace publique », ce qu’il semble regretter. Dans son analyse de la politique vaccinale il note :
1- Les vaccins sont-ils des médicaments comme les autres ?
Ils sont un peu spécifiques car destinés à des personnes saines qui vont avoir un contact volontaire avec une substance toxique, d’où une attention toute particulière portée aux effets secondaires et néfastes et aux victimes du vaccin.
2- L’infantilisation de la population par des obligations qui font des adultes non responsables. L’obligation, en apparence égalitaire, est en réalité injuste car ne prenant pas en compte un gradient de risque.
3- L’action collective des vaccinations avec le rôle moteur de la puissance publique pour mettre en œuvre des schémas de vaccination à effet collectif avec des vaccins altruistes. Mais l’obligation manque de souplesse en ne permettant pas l’adaptation à l’évolution épidémiologique.
4- La visée d’éradication : pour la variole, son éradication « a été vendue comme ça », c’est à dire obtenue par la vaccination. Il sait très bien que ce n’est pas le cas. Aussi, l’efficacité partielle est perçue comme un échec (grippe, BCG).
5- « Le pouvoir magique du geste vaccinale » : contre le cancer et le sida on espère un vaccin…
De ce point de vue j’ajouterai que le vaccin a récupéré la fonction psychosociale jouée par l’amulette ou le talisman dans d’autres cultures. Je ne dis pas que le vaccin n’a pas plus d’efficacité qu’une amulette, je dis seulement que les populations attendent inconsciemment de lui qu’il protège comme d’autres populations le pensaient pour l’amulette. Il a ce pouvoir magique de libérer de nos angoisses face à la maladie : "si on avait un vaccin contre le sida cela éviterait xxx milliers de morts par an en Afrique " (citation authentique avec un nombre xxx que j’ai oublié). On pourrait tout aussi bien dire " si on avait une amulette contre le sida cela éviterait…" En 1984, après la découverte du virus du sida, le professeur Montagnier dira : "maintenant qu’on a le virus on peut espérer un vaccin dans 10 ans". On attend toujours…
6- Un acteur commun, les firmes productrices : elles inspirent le soupçon de l’intérêt financier. Le Texas voudrait rendre obligatoire le Gardasil ! Cela a déclenché une intense campagne d’opposition où le Viox, de sinistre mémoire, et le Gardasil, produit par la même firme (Merck), sont associés sur des affiches hostiles qui nous ont été présentées et qui circulent au Texas.
7- Une expérimentation de grande envergure sur la nature où l’immunité naturelle est remplacée par une immunité artificielle avec pour objectif le contrôle de la nature.
8- Une expérimentation sociale avec les obligations vaccinales et l’indemnisation des victimes. Avec aussi les inévitables débordements de la promotion vaccinale (VHB, Gardasil). Ou encore rester au milieu du gué avec une couverture vaccinale suboptimale (rougeole).
9- La critique de l’obligation vaccinale : le choix du patient et le choix du médecin sont court-circuités.
Cela conduit à la recherche d’alternatives à l’obligation vaccinale avec des recommandations graduées et une mobilisation sociale de santé publique. La question :
« Comment s’assurer, dans un cadre démocratique, que médecins et patients feront ce qu’on leur recommandera de faire ? »
Il ne peut pas y avoir d’assurance de cette nature qui soit à 100%. Pour les enfants, en population générale, 4 injections de DTP restent encore obligatoires. On dit souvent qu’il n’y a plus qu’un seul vaccin obligatoire et cela fut dit au cours de cette journée de veille sanitaire. Et si c’était un hexavalent ? Non, le DTP c’est 5 vaccins avec la diphtérie, le tétanos et les polios types 1, 2 et 3, ce qui fait 20 vaccinations obligatoires en tout entre l’âge de 3 mois et 18 mois.
Devant les difficultés rencontrées pour l’éradication de la polio et constatant que le type 2 avait disparu, l’OMS a obtenu, après quelques réticences, que les laboratoires produisent des vaccins oraux monovalents de type 1 et de type 3. Elle les considère comme plus efficaces que le trivalent. On pourrait donc très bien supprimer la valence de type 2 dans le composé vaccinal imposé aux petits Français. On pourrait alors avoir un vaccin plus efficace et un peu moins nocif car plus on ajoute de valences et plus le vaccin est agressif, quoi qu’on nous dise. Ce n’est pas l’affaire des vaccins hexavalents en Allemagne qui va nous persuader du contraire.
De plus, pourquoi lier la diphtérie et les polios au tétanos ? Pourquoi n’est-il pas possible de vacciner un enfant contre le tétanos sans le vacciner aussi contre la diphtérie et 3 types de polio ? Pour la commodité des laboratoires ! Le vaccin contre le tétanos ne devrait pas être obligatoire selon nos normes juridiques fondamentales, celui-ci ne pouvant assurer une protection mutuelle, seule condition en accord avec nos principes juridiques, comme nous l’avait exposé le professeur de droit Didier Truchet à l’audition sur le BCG (voir en annexe de cet article un extrait de son intervention).
Alors, pourquoi ne pas supprimer, dans un premier temps, l’obligation du vaccin antitétanique pour se mettre en conformité avec notre Droit ? Une incitation vaccinale analogue au port du casque en vélo, "pas obligatoire, juste indispensable" pourrait être acceptable. Il est même probable que si les labos proposaient un vaccin pour enfant contre le seul tétanos, la couverture vaccinale deviendrait plus importante qu’avec le DTP.
D. Torny présente l’obligation vaccinale comme ayant été une idée de gauche, pour assurer le remboursement, alors que la politique libérale serait de rembourser les vaccins recommandés.
« Nous payons l’héritage de la vaccination hépatite B dont l’objectif était l’arrêt de la transmission en vaccinant une génération complète alors que la vaccination a été vendue comme égoïste. Aussi, le bénéfice-risque individuel est seulement discuté. »
Je ne suis pas convaincu que ce soit le bénéfice-risque individuel qui alimente l’essentiel du débat sur cette vaccination. La propagande de lancement a exagéré les risques de la maladie au delà de toute décence :
" L’hépatite B tue en un jour plus que le sida en un an". "L’hépatite B se propage par la salive". Les statistiques sur le nombre de cas et leur gravité ont été gonflées à l’hélium. Quand les premiers cas graves sont apparus on nous a dit qu’il était prouvé que le vaccin était sans danger. Quand l’accumulation des cas est devenue trop importante on nous a dit qu’il n’était pas prouvé que le vaccin était dangereux, notez la nuance ! Puis, après nous avoir dit que les adultes devaient se faire vacciner tous les 10 ans en raison de la transmission sexuelle, on nous annonce que le vaccin est efficace toute la vie s’il est réalisé avant l’âge de 13 ans (alors qu’on n’a pas un recul de 30 ans depuis sa découverte) et qu’en conséquence les rappels chez l’adulte, même exposé, ne sont plus nécessaires… Et j’en passe…Et "ils" voudraient qu’on leur garde notre confiance…Un vendeur d’aspirateurs a réussi à nous vendre un de ses appareils qui nous pète à la figure en nous crevant un œil. Le vendeur se représente pour nous proposer un fer à repasser dernier cri et nous devrions lui acheter en toute confiance !!! Il y a des limites à tout et sur cette affaire elles ont été très largement dépassées.
NON ! Le problème majeur posé par la vaccination hépatite B en France est celui d’une très importante et profonde crise de confiance entre la population et les acteurs de notre santé publique. Cette confiance ne se rétablira pas par un passage en force qui ne fait qu’aggraver la crise, mais en disant la vérité, en reconnaissant les victimes, en les indemnisant correctement (et ce n’est pas du luxe vu l’état dans lequel elles sont), y compris au bénéfice du doute.
Sur le second exposé je vais être plus bref, d’abord parce que j’ai pris moins de notes, ensuite parce que l’enquête ici relatée, dite enquête Nicolle, sur l’attitude du public et des médecins vis à vis de la vaccination, sera bientôt publiée. Il y avait de nombreux tableaux statistiques que je n’ai pu noter mais il sera possible d’y revenir.
Le résumé nous dit que plus de 50% des personnes interrogées (4112 participants) sont en faveur de l’obligation vaccinale. Cependant, cela ne dépasse pas 60 %, dépend de l’âge, de la région et du niveau d’étude : les âges les plus favorables à l’obligation sont les 18-24 ans (parce qu’ils sortent du moule de l’école et n’ont pas encore l’expérience avec leurs enfants ? NDLR) et les plus de 64 ans ( question d’âge ou de générations ? NDLR). L’enquête a montré que plus le niveau d’études était élevé et moins les personnes interrogées étaient en faveur de l’obligation : à bac+ 5 on descend à 45,9% (fait constamment vérifié par d’autres enquêtes mais non relaté dans le résumé qui, tout en faisant allusion à cette cause de variation, ne donne aucune indication sur son orientation …Le même phénomène a été observé à Londres selon les enquêtes relatées au cours de ces journées de veille sanitaire). A bac+ 5, 54% des personnes interrogées sont donc en faveur de la suppression de l’obligation et toutes classes d’âges confondues c’est environ 45%.
Le résumé conclut ainsi :
« si la vaccination reste largement acceptée par la population et les professionnels de santé, elle ne s’impose plus comme une intervention indiscutable. »
« Il apparaît donc prioritaire de poursuivre les efforts entrepris pour améliorer l’accès à une information adaptée et transparente sur les justifications et les enjeux des stratégies vaccinales recommandées. »
Pour le troisième exposé sur la couverture vaccinale, l’enquête est en ligne dans le BEH n°6 du 13 février 2007 sur le site de l’InVS. Elle est déjà ancienne : menée en 2001-2002 en CM2, en 2002-2003 en maternelle et en 2003-2004 en classe de 3e. C’est bien le constat fait par l’intervenant : « délai long entre l’acte vaccinal et la disponibilité de l’information », elle est ainsi « très peu réactive aux changements du calendrier ».
Pour avoir des informations dans de meilleurs délais il y a les achats et ventes par les pharmacies, les grossistes et les labos, par mois et par départements. Mais cela ne donnera aucun renseignement sur l’âge des personnes vaccinées. Dans les réunions internationales, les données de la France sont toujours en blanc, contrairement aux autres pays. Cela irrite Christian Perronne qui demande que l’on communique les données de l’année n-2 et non pas celles de l’année n-1 comme le font sans doute les autres pays.
Pour les données de la couverture vaccinale à 5-7 ans, le BCG est à 99,9%, le DTP à 96%, la coqueluche à 92,3, le Hib à 63,5 ; l’hépatite B à 33,5 (42,4 à 15 ans), le ROR à 93% pour une dose.
Ainsi, on est ravi d’apprendre que la CV pour le BCG atteint les 99,9% !!! Mais ce qui serait intéressant c’est la CV en 2006 et 2007 avec le SSI. D’ailleurs 99,9% de vaccinés à 5-7 ans c’est déjà beaucoup avec les inévitables contre-indications. C’est un taux d’élection dite démocratique dans un pays qui ne l’est pas. Un médecin à la retraite me racontait qu’il n’avait jamais fait un seul BCG et qu’il vaccinait avec le stylo quand la famille était sûre ou dans le coton quand les familles réclamaient le vaccin !!! On devrait donc s’interroger sur la réalité de ces taux exceptionnels de vaccination. La PMI de Paris par exemple exigeait le BCG pour toute entrée en crèche ou garderie, la contre-indication n’étant pas acceptée : « la contre-indication ne relève pas du mode de garde collectif » déclarait une responsable de la PMI de Paris à l’audition BCG tout en nous présentant l’enquête de ses services sur les simulacres de vaccination et les faux certificats…(diaporama de Véronique Dufour, diapos 17 et 18). Voilà l’effet délétère produit pas des contraintes excessives et en l’occurrence illégales. Les nombres ne veulent plus rien dire et ici, pour le BCG, c’est plus que hautement vraisemblable. D’autant que la couverture pour le DTP est de 96% au même âge. Y-aurait-il plus de contre-indications pour le DTP que pour le BCG Monovax ? C’est fort douteux.
La vaccination hépatite B est considérée comme « la plus problématique avec une couverture qui a nettement diminuée par rapport à celle estimée lors de la précédente enquête menée en 2000-2001 en classe de 3e auprès de générations d’enfants qui avaient bénéficiés des campagnes de vaccination en classe de 6e : la couverture est passée de 62,4% à 42,4%. Les données pour les enfants âgés de 11 ans ne montrent pas de mise en œuvre d’un rattrapage comme le préconise le calendrier vaccinal. »
J’aime à dire qu’en football on ne gagne pas un match en demandant à ceux qui tiennent le panneau d’affichage de le modifier en notre faveur, mais en allant sur le terrain pour jouer, en s’entraînant pour progresser et marquer les buts nécessaires. Ce principe fondamental s’applique à tous et pour toutes choses. Si nos experts en vaccination veulent que la CV de l’hépatite B remonte, il leur faudra descendre dans l’arène pour venir s’expliquer devant la population sur leurs incroyables affirmations et contre-affirmations dont ils nous ont abreuvés depuis octobre 1994. Ce sera une autre affaire que de formuler une recommandation dans un calendrier… Allons, un peu de courage !
La couverture vaccinale : une mesure de la santé de la population ?
Tous ces experts semblent être obnubilés par la CV et ses variations. C’est l’obsession absolue. Mais que vaut ce thermomètre pour évaluer si la santé de la population s’améliore ou se détériore ? Ils ne se posent pas la question. Ils ont une mission : évaluer la couverture et proposer des solutions pour la faire progresser. Ils ont l’œil rivé sur la fameuse couverture comme d’autres sur la courbe des ventes ou sur la ligne Maginot. Mais les virus pourraient bien se jouer de cette fortification comme cela se produit actuellement (2007) avec la polio en Inde et au Nigeria.
A l’audition BCG, après une journée et demi d’interventions d’experts, un médecin de terrain est venu nous dire la réalité du médecin de ville et de campagne (diaporama médecin traitant). Auparavant, il était venu me dire quelques mots tout en prenant son café. Il nous a fait du bien en nous remettant les pieds sur Terre et la tête face à la réalité du malade. Je me suis alors demandé qui étaient les meilleurs : les experts de haut niveau qui jouent avec les chiffres devant leurs ordinateurs ou ces médecins de terrain, seuls face à la souffrance de leurs malades et qui n’ont pas droit à l’erreur. Quelques semaines plus tard, à la télé régionale, j’ai revu ce médecin suivi par la caméra dans sa tournée de campagne, allant de malades en malades alors que les grands experts vont de colloques en colloques...C’est un médecin allopathe et qui vaccine, mais c’est un homme de valeur, un vrai médecin se fiant à son expérience plutôt qu’aux statistiques des experts.
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