24 novembre 2007

Dengue et chikungunya : mobilisation générale contre le moustique

Rappelons une fois de plus que c’est le même moustique qui véhicule les virus du chikungunya, de la dengue (4 types de virus) et de la fièvre jaune. Pendant longtemps la lutte contre la fièvre jaune était centrée sur le moustique et avait connue ainsi de remarquables succès. Cette lutte a été quelque peu délaissée au profit du vaccin. On en paie aujourd’hui les conséquences avec le retour en force dans de vastes régions du monde de la dengue et du chikungunya.

La France est directement concernée par le chikungunya dans l’île de la Réunion et par la dengue en Guyane, Martinique et Guadeloupe notamment. En Martinique et Guadeloupe une épidémie de dengue de très grande importance sévit depuis l’été et a fait de très nombreuses victimes comme on peut le lire sur le site de l’InVS www.invs.sante.fr :

Le point sur l’épidémie au 21/11/07 :

« Depuis le début de l’épidémie en Martinique, (fin août), le nombre total de personnes ayant consulté un médecin généraliste pour un syndrome clinique évocateur de dengue est estimé à 14000. Au cours de la semaine 46 (du 12 au 18 novembre 2007), 1188 personnes ont consulté un médecin généraliste pour un syndrome clinique évocateur de dengue. » Depuis le début de l’épidémie 208 personnes ont été hospitalisées pour une dengue biologiquement confirmée. En Guadeloupe, le nombre de cas est estimé à 8400.

Aussi, le ministère de la santé est contraint de se mobiliser pour lutter contre les moustiques comme en témoignent le récent déplacement de la ministre en Martinique et en Guadeloupe (18/10/2007) ainsi que les moyens supplémentaires débloqués pour cette lutte.

Voici, extrait du communiqué du ministère sur le sujet (sante.gouv.fr), la partie relative à la lutte contre les moustiques (16/11/07).

« Roselyne BACHELOT-NARQUIN, ministre de la Santé, de la Jeunesse et des Sports effectuera le dimanche 18 novembre un déplacement en Guadeloupe et en Martinique, départements touchés depuis le mois de septembre dernier par une forte épidémie de dengue.

► La ministre visitera les centres de lutte anti-vectorielle de la Martinique et de la Guadeloupe qui ont mis en place des actions pour renforcer la prise en charge sanitaire et la communication auprès de la population, et le centre de veille épidémiologique qui surveille l’évolution de l’épidémie.

► Roselyne Bachelot-Narquin rencontrera également les associations locales mobilisées autour de la question des pesticides, et notamment du chlordécone aux Antilles.

La ministre se rendra compte sur le terrain de la mise en place des moyens mobilisés ces dernières semaines pour faire face à l’épidémie, et notamment des moyens humains et financiers supplémentaires débloqués par le ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports :

• des moyens financiers supplémentaires : le ministère a débloqué 220 000 euros pour faire face aux besoins de matériels supplémentaires des services de lutte anti-vectorielle. Ces moyens supplémentaires renforcent le programme de surveillance, d’alerte et de gestion des épidémies de dengue (PSAGE) élaboré aux Antilles. »

De plus, l’InVS organise les 3 et 4 décembre 2007 à Saint-Pierre, dans l’île de la Réunion, un important colloque sur le sujet (voir sur son site).

23 novembre 2007

Chikungunya : l'OMS décrit la lutte contre les moustiques

Le dernier Relevé épidémiologique hebdomadaire de l’OMS, en date du 23 novembre 2007 porte essentiellement sur le chikungunya. L’article reprend toute l’historique récente de cette maladie qui flambe actuellement et en expose les raisons. Rappelons que le virus est exclusivement transmis par des moustiques et que ce sont surtout ceux de type Aedes, tout particulièrement A.albopictus et A. aegypti. Voici la partie de l’article relative aux mesures de lutte. Rappelons que ce sont les mêmes moustiques qui véhiculent aussi la dengue et la fièvre jaune et comme je l’ai montré dans différents articles (voir catégorie Maladies tropicales), si la seule solution contre le chikungunya et la dengue, maladies contre lesquelles il n’existe pas de vaccins, est la lutte contre les moustiques, la seule solution contre la fièvre jaune est…la vaccination…

« Mesures de lutte

Un facteur clé de l’aire et de la prévalence croissantes d’A. albopictus a été la mondialisation des échanges commerciaux, en particulier le transport de pneus usagés d’un pays ou d’un continent à l’autre. Les œufs d’A. aegypti et d’A. albopictus résistent à la sécheresse et peuvent rester viables pendant plusieurs semaines, ce qui leur permet de survivre à un

transport prolongé par voie maritime, aérienne ou routier sur de longues distances. C’est pour cela que certains pays ont interdit l’importation de pneus usagés.

Les deux espèces de moustiques sont aussi les vecteurs efficaces d’autres arboviroses, notamment la dengue, ce qui explique les préoccupations de santé publique plus larges liées au transfert accidentel de ces espèces entre les pays et les continents. Les techniques dont on dispose actuellement ne suffiront pas pour éliminer A. albopictus dans les zones où il est bien établi (Amériques, Cameroun, Italie et Nigéria). Dans ces régions, les efforts pour diminuer le risque de transmission viseront à réduire la densité du vecteur. Là où une population d’A. albopictus nouvellement arrivée est détectée assez tôt, des efforts concertés, y compris l’utilisation d’insecticide, s’impose pour éviter une implantation de l’espèce; cette approche a déjà été appliquée avec succès. Dans des zones à haut risque d’introduction d’A. albopictus, une bonne surveillance vectorielle s’impose car il faut agir vite pour éliminer les nouveaux foyers avant que l’implantation ne devienne effective.

Une fois qu’une flambée est déclarée, le chikungunya pose des problèmes considérables pour les responsables de santé publique. Les principales mesures environnementales utilisées pour réduire les gîtes larvaires ne peuvent parfois être pleinement appliquées pendant la durée d’une flambée. Peu de programmes de santé publique sont en mesure de faire face à d’importantes épidémies d’arboviroses mais les pays disposant de bons programmes systématiques de surveillance et de lutte antivectorielle sont mieux armés pour atténuer les effets d’une flambée.

Les mesures visant à diminuer le nombre de récipients contenant de l’eau peuvent aussi contribuer de manière sensible à une

réduction des moustiques émergents, mais une telle mesure doit être fondée sur une bonne connaissance de l’écologie des stades immatures du moustique dans un lieu déterminé. Au cours d’une flambée d’arbovirose, une réduction de la transmission peut nécessiter le recours à des insecticides, (pulvérisations spatiales, applications à effet rémanent sur les surfaces à l’intérieur et autour de conteneurs où les moustiques se posent et larvicides contre les stades immatures). La réduction des sources de moustiques est particulièrement difficile à obtenir en milieu rural, où les gîtes larvaires naturels ou dus à l’hommepeuvent être nombreux. Néanmoins, la réduction du nombre de conteneurs dans et autour des habitations doit être encouragée et les messages les plus importants en direction du public concernent les mesures qui peuvent être prises pour réduire les biotypes favorables aux moustiques.

En milieu urbain, les décharges de pneus usagés favorisent la reproduction à grande échelle, notamment dans le cas d’A. albopictus et nécessitent des mesures de lutte ciblées, y compris la pulvérisation d’insecticide. A plus long terme, il faudrait encourager des investissements en faveur de programmes de recyclage des pneus usagés.

Dans les hôpitaux et les autres établissements de santé publique où peuvent être soignés des malades du chikungunya (et de la dengue), il convient d’appliquer systématiquement les mesures de lutte antivectorielle et de les intensifier pendant les flambées. Les patients virémiques doivent être soignés dans des pièces protégées par des écrans ou sous des moustiquaires. Les risques potentiels de transmission par le don du sang ou d’organes doivent également être pris en considération.

Protection personnelle

Il est conseillé de porter des vêtements qui réduisent dans toute la mesure du possible l’exposition de la peau aux vecteurs qui piquent de jour pendant les flambées de chikungunya. On appliquera des répulsifs sur les vêtements ou sur les parties du corps qui restent exposées, en suivant scrupuleusement les instructions. Ces répulsifs doivent contenir du DEET (N, N-diéthyl- 3-méthylbenzamide), de l’IR3535 (ester éthylique de l’acide 3-[N-acétyl-N-butyl]-aminopropionique) ou de l’icaridine (acide 1-piperidinecarboxylique, 2-(2-hydroxyéthyl)-1-méthylpropylester). Les moustiquaires imprégnées d’insecticide offrent une bonne protection à ceux qui dorment pendant la journée, surtout les jeunes enfants. Pour réduire le nombre de piqûres à l’intérieur des habitations ont peur recourir à des serpentins ou autres vaporisateurs. »

12 novembre 2007

Dengue, fièvre jaune, chikungunya, même combat !

Oui, le même combat contre le même moustique de type Aedes.

La dengue peut être très grave, tout comme la fièvre jaune ou même le chikungunya. Les virus responsables étant transmis par le même moustique, toutes les recommandations faites pour se protéger de ces moustiques sont valables pour chacune de ces 3 maladies. Or justement, le ministère de la santé a mis en ligne le 4 octobre 2007 un texte de 6 pages pour tout savoir sur la dengue. On peut trouver l’ensemble des informations du ministère sur la dengue en allant sur www.sante.gouv.fr et en cherchant Dengue dans la rubrique "Accès à tous les dossiers" sur la gauche. La page est sans adresse particulière.

Le ministère donne des explications fort intéressantes sur le fameux moustique, ses mœurs et les façons d’en limiter sa propagation ou de s’en protéger. Preuve que les autorités sanitaires ont conscience qu’il est possible d’avoir ainsi une action efficace et qu’elle ne doit pas être négligée. Mais pourquoi ne pas proposer aussi ces mesures pour réduire le risque de la fièvre jaune, même si elles devraient être insuffisantes ? J’espère que ce n’est pas parce qu’il existe un vaccin contre la fièvre jaune et pas contre la dengue !

Voici quelques extraits :

La maladie

« La dengue est une maladie due à un virus transmis par la piqûre d’un moustique du genre Aedes (principalement Aedes aegypti, plus rarement Aedes albopictus). L’Aedes est aussi vecteur d’autres arboviroses notamment la fièvre jaune et le chikungunya. »

« La dengue sévit sur un mode endémo-épidémique dans les Caraïbes et sur le continent latino-américain, en Océanie, dans les îles du Pacifique Sud et de l’Océan Indien, en Asie du Sud et du Sud-est, et, à un moindre degré, dans les pays de l’Afrique intertropicale. On recense plus de 70% de la charge de morbidité en Asie du Sud-Est et dans le Pacifique occidental.

Des cas isolés ou groupés de dengue sont observés dans les départements français des Amériques (Martinique, Guadeloupe, Guyane), dans les îles françaises du pacifique et de l’océan indien, ainsi que parfois chez les personnes de retour de zones endémiques.

Des épidémies sont observées régulièrement dans les départements et territoires français d’outre-mer.

Les symptômes sont le plus souvent de type grippal (fièvre, maux de tête, courbatures) se manifestent dans les 3 à 14 jours (4 à 7 jours en moyenne) qui suivent la piqure par le moustique. La dengue touche indifféremment les nourrissons, les jeunes enfants et les adultes. L’hospitalisation est parfois nécessaire. Dans les cas de formes hémorragiques, qui restent rares, la maladie peut être grave voire entrainer le décès. »

« Il n’existe aujourd’hui ni vaccin, ni médicament contre la dengue. Pour les personnes se trouvant dans une zone susceptible d’être concernée par une endémie ou une épidémie de dengue, il est donc nécessaire d’adopter des attitudes de prévention individuelle – en se protégeant des piqûres de moustiques – et collective – en luttant contre la prolifération des moustiques. »

Le moustique et ses moeurs

« Aedes aegypti, principal moustique vecteur de la dengue, a une activité hématophage (se nourrit de sang) habituellement diurne : les femelles piquent le jour, de l’aube jusqu’au crépuscule ; il dispose d’un faible rayon de vol (en moyenne 30 à 50 mètres), mais la dispersion peut être plus importante grâce au vent ou à tout autre type de transport incluant l’avion ou le bateau. Il est très lié à l’urbanisation : les moustiques adultes se reposent dans les zones sombres (sous les lits et dans les placards des maisons) et se reproduisent en pondant surtout dans les gîtes créés par l’homme (tout récipient ou tout objet contenant de l’eau non polluée) ou parfois dans les gîtes artificiels (trou d’arbres contenant de l’eau).

La saison des pluies est donc propice à sa prolifération. La multiplication des échanges humains et commerciaux, le climat tropical et le réchauffement climatique, la poussée démographique et l’urbanisation non maîtrisée sont des facteurs favorables à l’implantation durable et à la propagation de ce moustique.

Tous les moustiques se nourrissent de nectar de fleurs et de fruits. Seules les femelles sont hématophages (qui consomment du sang), non pas pour se nourrir, mais pour obtenir la source de protéines nécessaire à la fabrication des œufs (ovogenèse). L’ovogenèse dure entre 3 et 4 jours.

La femelle Aedes aegypti se reproduit dans des réserves d’eau, de préférence à l’abri de la lumière. Les lieux de ponte sont aussi appelés « gîtes larvaires ». Environ 80 % des gîtes sont créés par l’homme (gîtes domestiques et péri-domestiques). Le moustique Aedes est sédentaire : il ne s’éloigne pas de plus de 100 mètres de son gîte d’origine. Les femelles pondent leurs œufs dans les collections d’eau douce et peu chargée en matière organique (eau claire). Les œufs peuvent résister à la sécheresse pendant plusieurs mois.

La reproduction peut se faire :

A l’intérieur des maisons et des lieux de travail (gîtes domestiques), le moustique pond ses œufs dans tout récipient pouvant stocker de l’eau : vases d’appartement, soucoupes sous les pots de fleurs...

A proximité des maisons et des lieux de travail (gîtes péri-domestiques), tout récipient contenant de l’eau peut devenir un gîte larvaire :

- vases à fleurs, coupelles des plantes vertes, ornements de jardin et bassins de plante aquatique, vases à boutures, etc.,

- gouttières, regards, chenaux, bacs de climatisation, vides sanitaires,

- vieux pneus, poubelles,

- puits, réserves d’eau (citernes mal fermées, bassins, fûts, etc.), piscines abandonnées, bassins,

- abreuvoirs pour animaux, écuelles,

- récipients abandonnés aux intempéries (boîtes de conserves, pots de peinture, bouteilles,

emballages divers, noix de coco…).

Dans la nature (gîtes naturels)

- trous d’arbre, plantes à feuilles engainantes, noix de coco, … »

Comment lutter contre le moustique ?

« Outre les mesures de protection individuelle, la lutte contre la maladie passe par la prévention de la prolifération des moustiques, c’est à dire par la réduction de toutes les sources potentielles de gîtes larvaires constituées par les eaux stagnantes et tout récipient capable de retenir les eaux de pluie (pots de fleurs, pneus usagés, gouttières de toits, etc…) et par l’application de traitements larvicides lorsque la suppression de cette source n’est pas possible.

Cette lutte est également axée contre le moustique adulte au moyen de pulvérisations d’insecticide en zone infectée. La prévention dans l’habitat local repose sur l’utilisation d’insecticides autour des ouvertures de portes et des fenêtres, ainsi que l’utilisation de moustiquaires. »

Comment réduire la présence des moustiques autour des habitations ?

« Pour réduire la présence de moustiques autour de son habitation, il faut détruire les gîtes larvaires, c’est à dire les lieux de ponte du moustique. Après chaque pluie, il est conseillé d’effectuer une visite autour de la maison, et de supprimer tous les récipients, objets divers, déchets, végétation, qui contiennent de l’eau, car c’est dans ces rétentions d’eau que le moustique va pondre.

Les récipients de stockage d’eau de pluie doivent être fermés hermétiquement ou recouverts d’une moustiquaire, les soucoupes sous les pots de fleurs doivent être supprimées, l’eau des vases à boutures doit être renouvelée une fois par semaine. Les récipients exposés à la pluie doivent être retournés ou mis à l’abri de la pluie, les pneus ou détritus abandonnés doivent être éliminés ou remplis de terre, les gouttières bouchées avec stagnation d’eau doivent être réparées, les piscines abandonnées et les bassins doivent être chlorés ou remplis de sable, les bateaux doivent être retournés ou mis sous une bâche bien tendue. Les réservoirs derrière les frigidaires doivent être protégés. Les jouets doivent être ramassés, les boites ramassées ou jetées. »

Et en cas de maladie ?

« Pendant les cinq premiers jours de la maladie, il faut éviter soi-même de se faire piquer par les moustiques : utiliser des anti-moustiques (répulsifs cutanés) ou rester sous une moustiquaire. En effet, pendant les cinq premiers jours de la dengue, la personne malade est porteuse du virus dans son sang : Si l’on réside dans une zone où le moustique vecteur est présent (Aedes), chaque moustique qui piquera une personne atteinte durant cette période se contaminera en prélevant le sang. Il pourra à son tour transmettre le virus à une autre personne à l’occasion d’une piqûre ultérieure (et participer ainsi à l’implantation locale de la maladie et à sa diffusion). »

Recommandations aux voyageurs.

D’abord se protéger des piqûres de moustique !

« La prévention individuelle repose sur les moyens de protection contre les piqûres de moustique en utilisant différents moyens physiques et chimiques.

Il est recommandé aux voyageurs se rendant dans les régions touchées par la dengue :

- de porter des vêtements amples et longs couvrant également les bras et les jambes jusqu’aux chevilles, surtout le matin et en fin d’après-midi, période d’intense activité du moustique vecteur ;

- d’imprégner les vêtements avec un produit insecticide spécial pour tissus, notamment dans les zones de prolifération intense des moustiques ;

- d’utiliser des répulsifs sur les zones de la peau découvertes ;

- d’utiliser des moustiquaires, des diffuseurs électriques à l’intérieur des maisons et des tortillons fumigènes à l'extérieur des maisons.

Pour les jeunes nourrissons, les moyens de protection contre les piqûres de moustiques sont limités (impossibilité d’utiliser des répulsifs corporels avant 2 mois, seule la moustiquaire imprégnée de perméthrine et le port de vêtements couvrant les membres peuvent les protéger), mais surtout ces derniers peuvent être fragilisés du fait des conditions climatiques et parfois d’hygiène selon les conditions du séjour. Il appartient donc aux familles, en lien avec le médecin traitant, de se

déterminer sur l’intérêt d’un séjour touristique avec un jeune nourrisson dans les zones où des maladies transmises par les moustiques sont endémiques ou épidémiques. »

Comment se transmet le virus de la dengue ?

« La transmission du virus s’effectue uniquement par la piqûre du moustique vecteur du genre Aedes. Ce sont des moustiques qui piquent essentiellement le jour. Pour transmettre la maladie, le moustique doit être porteur du virus de la dengue. Le moustique se contamine en en piquant et en prélevant le virus d’une personne atteinte de la maladie pendant la brève phase où le virus est présent dans son sang (virémie). Le développement du virus chez le moustique dure en moyenne 10 jours : il comporte une multiplication virale dans son abdomen puis le virus gagne ses glandes salivaires. Lors d’une piqûre ultérieure, il pourra transmettre à son tour le virus à une personne saine. On considère qu’un moustique reste infectant toute sa vie. »

Y a-t-il une transmission du virus d’homme à homme ?

« Il n’y a pas de transmission naturelle du virus directement d’homme à homme. La transmission se fait uniquement par le biais du moustique vecteur. Les personnes atteintes de la dengue ne sont donc contagieuses ni par contact, ni par le biais des postillons. Néanmoins, la transmission artificielle par la transfusion sanguine et la greffe apparaissent théoriquement possibles. »

Pour plus de renseignements vous pouvez aller sur le site du ministère. Je suis obligé de constater que s’il y a un dossier dengue il n’y en a pas pour la fièvre jaune. Par contre il y en a un sur le chikungunya où on lit ceci :

« Traitement

Uniquement symptomatique (anti-inflammatoires non stéroïdiens, antalgiques non salicylés).

Prévention

Au niveau individuel, la prévention passe préférentiellement par l’utilisation de moyens de protection physiques (vêtements, moustiquaires…). L’utilisation de répulsifs est recommandée avec des précautions à respecter chez la femme enceinte et l’enfant de moins de 12 ans (dans ce cas, il est indispensable de prendre conseil auprès d’un médecin ou d’un pharmacien). Pour les nouveau-nés de moins de deux mois, il est recommandé de n’utiliser aucun produit répulsif et de privilégier l’emploi de moustiquaires imprégnées.

Au niveau communautaire, des actions de lutte contre le vecteur diurne et urbain doivent être mises en œuvre :
- la mesure la plus efficace à moyen et long terme est la réduction du nombre de gîtes larvaires par suppression de toutes les réserves d'eau stagnante dans et à proximité des maisons et, lorsque cette suppression n’est pas possible, par application de traitements larvicides.
- en période épidémique, des pulvérisations spatiales d'insecticide permettent à court terme, de lutter contre la prolifération des moustiques adultes et de réduire les risques de transmission par piqûres.

De 1954 à 1972, des recherches ont été effectuées par l’armée américaine sur un vaccin anti-chikungunya, mais la mise en évidence d’effets indésirables graves et d’une durée de protection insuffisante conférés par ce produit l’ont fait rayer des listes vaccinales possibles.

En 2000, un nouvel essai vaccinal contre le chikungunya a été mis en oeuvre par l’armée américaine avec un vaccin vivant atténué Il a inclus des tests sur 73 volontaires, dont 59 vaccinés. Ce vaccin a semblé être bien toléré, toutefois, il entraînait des arthralgies dans un nombre non négligeable de cas. Aucune suite n’avait été donnée à cet essai. L'Inserm étudie actuellement la possibilité de continuer les recherches sur ce vaccin américain.

Il n’existe donc pas à l’heure actuelle de vaccin anti-chikungunya disponible ayant une autorisation de mise sur le marché dans quelque pays que ce soit, et l'utilisation d'un vaccin expérimental ne peut pas constituer un élément de réponse à court ou moyen terme pour contrôler une épidémie de Chikungunya. »

Donc, pas de vaccin et pas vraiment de traitement. Même motif, même punition, il faut lutter contre les moustiques. Bien ! C’est effectivement ainsi que Soper, soutenu pas la Fondation Rockefeller, avait réussi à éliminer totalement le moustique d’Amérique du Sud, Centrale, Mexique qui avait disparu de ces contrées en 1960 alors que la fièvre jaune fut l'une des causes majeures qui mirent fin, en 1888, à la tentative française de construction du canal de Panama*. Il restait le sud des Etats-Unis et là, la population s’est opposée aux mesures à accepter : contrôle des jardins, modification des façades des maisons…Le moustique a pu ainsi reconquérir progressivement le terrain perdu, propageant avec lui la dengue et la fièvre jaune qui avaient disparu. Voir mes articles "1960 : la fièvre jaune avait presque disparu aux Amériques" et "Fièvre jaune : une seule solution, la vaccination !" (catégorie maladies tropicales) où le lecteur constatera aussi que contre la fièvre jaune on en arrive aujourd’hui à oublier l’importance de la lutte contre le moustique pour ne parler que du rôle du vaccin. Comme quoi l’existence d’un vaccin peut être un obstacle pour une vraie lutte contre des maladies car il fait oublier les véritables causes. D’ailleurs le texte cité du ministère l’exprime très bien :

« Il n’existe aujourd’hui ni vaccin, ni médicament contre la dengue. Il est donc nécessaire d’adopter des attitudes de prévention individuelle – en se protégeant des piqûres de moustiques – et collective – en luttant contre la prolifération des moustiques. »

Autrement dit, s'il existait un vaccin cela ne serait pas nécessaire...et on n'en parlerait pas... Fort heureusement il s’agit du même moustique et la lutte menée contre lui pour raison de dengue et de chikungunya devrait aussi réduire le risque de fièvre jaune. A se demander s’il faut vraiment souhaiter "qu’ils" trouvent des vaccins contre ces maladies…

*Après l’échec français pour réaliser le canal de Panama, les USA reprendront les travaux en mai 1904. A cette époque, il n’y avait pas de vaccin contre la fièvre jaune. De plus, le paludisme sévissait également dans la région. Le colonel Gorgas résoudra ces 2  problèmes en faisant couvrir les flaques d’eau de pétrole dans la zone du canal.

28 juin 2007

Fièvre Jaune : une seule solution, la vaccination !

C’est bien ce qui ressort du dernier BEH (Bulletin épidémiologique hebdomadaire) de l’InVS (Institut de veille sanitaire) qui consacre le n° 25-26 du 19 juin 2007 aux maladies du voyageur et donc en particulier à la fièvre jaune, maladie sous le contrôle du RSI (règlement sanitaire international). Certains pays peuvent exiger la vaccination contre la fièvre jaune pour des voyageurs en provenance d’une zone d’endémie.

Ce BEH fait donc le point sur l’épidémiologie de la maladie ainsi que de sa prévention par la vaccination. Il signale par exemple qu’entre 1996 et 2002, 10 cas ont été rapportés chez des personnes non-vaccinées d’Europe et des États-Unis, avec une issue fatale dans 100 % des cas, dont 2 cas français en 1979 au retour du Sénégal, hors de tout contexte épidémique. L’estimation du risque chez le voyageur est jugée complexe et peu fiable, sous la dépendance de nombreux paramètres : intensité de circulation du virus, durée du séjour, effectivité de l’exposition, fluctuations annuelles et saisonnières de la maladie, couverture vaccinale locale et défauts de la surveillance. En dehors des épidémies le virus circule, provoquant des cas isolés ou des micro-foyers, souvent non identifiés ou sous-déclarés. Le rôle attribué au vaccin est exprimé sans ambiguïté :

 « En l’absence de thérapeutique spécifique, la vaccination, parfaitement tolérée dans l’immense majorité des cas, reste la seule protection efficace. Cette vaccination, régie par le Règlement Sanitaire International, est valable pour une durée de 10 ans. »

La lutte contre les moustiques et leurs larves est totalement passée sous silence. C’est pourtant elle qui avait permis à l’Amérique du Sud et Centrale de se débarrasser de la fièvre jaune il y a 50 ans (voir l’article sur ce sujet). Ce type de lutte aurait-il été abandonné ? Non ! Ainsi, l’Institut de recherche pour le développement, l’IRD, écrit sur son site :

« Malgré l'existence d'un vaccin préventif efficace, la fièvre jaune est en recrudescence depuis les années 1980 et, au cours de cette dernière décennie, 25 000 cas environ ont été enregistrés dans le monde dont la majorité en Afrique. Cet état de fait est dû à un relâchement de la couverture vaccinale et de la lutte contre le moustique vecteur de la fièvre jaune à l'homme, Aedes aegypti. »

L’IRD décrit alors une expérience menée sur le terrain au Sénégal. Elle établit qu’en milieu naturel le moustique femelle peut transmettre directement le virus à sa descendance alors qu’on pensait auparavant que le moustique devait s’infecter en piquant des personnes ou animaux infectés. Cette transmission, dite verticale, peut permettre une diffusion très rapide du virus parmi les moustiques et rend encore plus indispensable la lutte contre les larves conduisant l’IRD à la conclusion suivante :

« De ce fait, ce mode de transmission joue probablement un rôle majeur dans la propagation de l'épidémie, rendant impératifs une bonne couverture vaccinale ainsi qu'une lutte contre Aedes aegypti (destruction des larves) dans les zones à risque. »

Cette transmission verticale était connue auparavant mais avait été seulement établie dans des conditions de laboratoire. On sait maintenant qu’elle exista aussi en milieu naturel. On apprend aussi qu’un équipe internationale a réalisé le séquençage du génome du moustique responsable de la propagation de la fièvre jaune et aussi de la dengue. Il s’agit, bien évidemment, de trouver des méthodes plus efficaces pour lutter contre le moustique. L’une des conséquences de cette transmission verticale du virus est que la vaccination, si elle peut protéger les individus, ne peut éviter la propagation du virus puisqu’il n’est pas nécessaire que les moustiques s’infectent sur un malade pour assurer cette transmission. Cette découverte rend donc plus indispensable encore une lutte rationnelle et efficace contre les moustiques et leurs larves.

Le conflit entre la vaccination et la lutte contre les moustiques n’est pas nouveau. En 1952 le Centre International de l’Enfance a publié une série de conférences faites à Paris fin 1951. L’ouvrage de 530 pages s’intitule « vaccinations contre les maladies contagieuses de l’enfance ». Sur la fièvre jaune c’est le Médecin-Général Marcel Vaucel, alors Inspecteur général des Instituts Pasteur d’Outre-Mer qui est intervenu par un exposé de 9 pages. Il conclut ainsi :

« Que penser des dispositions (rendant la vaccination obligatoire) qui témoignent encore de l’épouvante causée naguère par la fièvre jaune ? Cette frayeur a été justifiée par l’importance des épidémies urbaines. Or de telles épidémies sont actuellement combattues par les seules mesures d’hygiène et par la lutte contre les moustiques. Ainsi, pour la prévention de ces épidémies, la vaccination certes désirable, n’est pas en définitive réellement indispensable. Quant à l’obligation de la vaccination, réclamée trop souvent sans esprit critique par les Services Sanitaires de certains pays pour les passagers en transit, elle peut être remplacée avantageusement par d’autres mesures et avant tout par une lutte efficace contre les moustiques. »

En 1977 j’avais rencontré un médecin-général en retraite qui, voyant que je formulais des critiques sur la vaccination antivariolique et le BCG, m’attaqua vertement sur la fièvre jaune. Je lui ai alors présenté cet ouvrage. Il m’a dit que Marcel Vaucel avait été son patron. Je lui montre le passage que je viens de citer. Il atténue alors sa critique, paraît un peu décontenancé puis finira pas me dire que quand il était en fonction à Dakar il avait donné l’ordre de boucher les trous des arbres avec du ciment. Cette anecdote est très significative. Si je n’avais pas disposé de cet ouvrage il ne m’aurait sans doute jamais dit cela. Cette attitude est très répandue : alors que des moyens très importants sont mobilisés pour lutter contre les moustiques on ne parle que de la vaccination.

En juillet et août 1959 j’ai passé 2 mois à Bamako, ce qui m’a valu d’être vacciné contre la fièvre jaune. J’ai vu passer à plusieurs reprises les services de démoustication qui aspergeaient un insecticide sur les murs. Plusieurs équipes passaient dans toute la ville puis recommençaient…Que la vaccination ait son efficacité et son utilité, il ne s’agit pas de le nier. Mais pourquoi passer systématiquement sous silence les autres mesures de lutte ?

27 juin 2007

1960 : la fièvre jaune avait presque disparu aux Amériques

Fièvre jaune, comment éviter la piqûre du vaccin ? En évitant celle du moustique ! Monsieur de Lapalisse en eut dit tout autant. Et cela avait réussi en Amérique du Sud et Centrale, y compris le Mexique. Oui, « entre les 2 guerres s’est joué au Brésil une campagne mémorable contre la fièvre jaune », écrit la revue La Recherche dans son n° spécial 300 ans de sciences (n° 300, juillet-août 1997. L’article de 5 pages a été écrit par Ilana Löwy historienne des sciences et directeur de recherche à l’Inserm. Elle menait ses travaux (à l’époque de l’article) dans le laboratoire « Savoir et pratiques dans le champ médical : histoire, sociologie et psychanalyse » Inserm Unité 158 à l’hôpital des enfants malades à Paris. Voici la présentation donnée à son article :

« La réussite de l’entreprise, menée par les agents de la fondation Rockfeller, a dépassé toutes les espérances. Son principal architecte sera nommé après guerre à un haut poste de la nouvelle Organisation mondiale de la santé. Exploit de la science ? La consultation des archives dévoile des méthodes plus musclées : mise sur pied d’une véritable police sanitaire pour surveiller les populations, amendes et même occasionnellement peines de prison…L’exemple édifiant de l’un des premiers grands programme de lutte contre les maladies transmissibles. »

L’idée est simple : la fièvre jaune est transmise par un moustique, aedes aegypti, qui vit à proximité des habitations. L’élimination de ce moustique requiert la coopération des populations. Mieux vaut, pense le responsable de l’opération, Soper, restreindre temporairement quelques libertés individuelles qu’exposer la majorité de la population à la tyrannie permanente de la maladie. La stratégie de Soper va reposer sur 3 éléments : d’abord pister le virus en recherchant sa présence sur les morts suspectes par une viscérectomie (examen du foie par prélèvement d’un échantillon directement par la paroi abdominale) ; puis élimination des larves de moustiques là où le virus est présent (par la participation active de la population, ce qui exige aussi son contrôle) ; et pour ce faire, une législation rendant obligatoire la pratique de ces 2 activités avec sanctions en cas de transgressions.

L‘auteur note que « le développement du vaccin, utilisé en masse au Brésil depuis 1937, ne change pas grand chose car il reste trop cher et trop fragile ». L’un de ses inventeurs, Max Theiller, ayant obtenu le prix Nobel en 1951, I. Löwy note que cela pourrait donner le change et laisser croire que les succès obtenus contre la maladie y seraient associés. Rien de tel cependant. C’est la lutte sur le terrain contre tout ce qui permet aux larves de se développer qui sera à l’origine de la réussite : boites de conserves, éléments de façades des habitations et des immeubles, terrains vagues…En 1960 le virus disparaît du continent américain à une exception près qui ruinera toute l’entreprise, les Etats Unis. En effet, les citoyens américains, plus individualistes, sont très hostiles à ce que leurs maisons et jardins puissent être visitées par des inspecteurs sanitaires. Ainsi, depuis le sud des Etats Unis le moustique va progressivement réinfecter l’Amérique Centrale puis du Sud. Aujourd’hui la fièvre jaune fait à l’occasion des victimes au Brésil alors qu’elle avait totalement disparu. La dengue, maladie tropicale transmise par le même moustique y sévit par de grandes épidémies. Tous les efforts consentis ont été ainsi anéantis et la formule classique est maintenant partout proclamée : « une seule solution, la vaccination » alors qu’il a été démontré par les faits qu’une autre solution était possible.

Voir aussi un autre article sur ce blog sur ce problème de la fièvre jaune relancé par le BEH du 26 juin 2007 sur les maladies du voyageur ( www.invs.sante.fr ) : Fièvre jaune : une seule solution, la vaccination