26 mars 2008
Diarrhées du nourrisson : des prescriptions dangereuses !
Que faire en cas de diarrhée aiguë du nourrisson (moins d’un an) ? Si le HCSP (Haut conseil de santé publique) ne recommande pas la vaccination contre les rotavirus pour les raisons exposés dans son avis du 22/09/06, il recommande par contre le recours à un soluté de réhydratation orale (SRO) et d’éviter certains médicaments dangereux à cet âge. Une étude de l’InVS montre que ces recommandations sont loin d’être respectées par des médecins et des pédiatres qui mettraient en danger la santé, voire la vie des nourrissons.
Les données épidémiologiques sur la diarrhée
du nourrisson
Selon
l’étude de l’InVS du 18 mars 2008 et publiée dans le BEH n° 12, la diarrhée
aiguë représente un enjeu majeur de santé publique dans le monde. En France, le
taux d’incidence annuel des gastro-entérites est estimé à 17 pour 100
nourrissons âgés de 1 à 5 mois et de 35 pour 100 nourrissons âgés de 6 à 11
mois. Le nombre de décès annuel liés au rotavirus chez les nourrissons de
moins de 5 ans est estimé à 14. Dans ce contexte, la loi d’août 2004 relative
à la politique de santé publique donne pour objectif de réduire de 20 % d’ici à
2008 la mortalité attribuable aux maladies infectieuses intestinales chez les
enfants de moins de 1 an.
Les recommandations officielles du HCSP
Les recommandations pour la prise en charge de la diarrhée aiguë de
l’enfant sont les suivantes :
« administrer un soluté de réhydratation orale (SRO) pour
corriger la déshydratation en 4 heures, reprendre l’alimentation normale dès la
4e heure avec maintien de l’apport d’un SRO et poursuivre
l’allaitement maternel, éviter l’utilisation de médicaments qui ne sont pas
nécessaires ».
L’étude de l’InVS constatera « qu’en dépit de ces recommandations,
des médicaments symptomatiques sont aussi prescrits : ralentisseurs du transit
et anti-sécrétoires (RT), microorganismes antidiarrhéiques (PM), antiseptiques
intestinaux (ATSI), anti-émétiques (AE), adsorbants (AD) et spasmolytiques
(S). »
Cette étude a porté sur 63 591 cas
enregistrés chez des nourrissons de moins d’un an, entre 2004 et 2006 en région
Rhône-Alpes et identifiés à partir de la base des remboursements de l’Assurance
maladie.
Les
médicaments prescrits selon l’étude
L’étude constatera que le
nombre moyen de médicaments antidiarrhéiques prescrits était de 1,89. Sur la période d’octobre 2004 à septembre
2006, 37 % des cas de diarrhée ont reçu un médicament antidiarrhéique, 41 %
deux médicaments, 19 % trois médicaments et 3 % quatre médicaments ou plus.
« Les médicaments prescrits étaient un RT, essentiellement du racécadotril, (60 % des cas), un SRO (50 % des cas), un AE (35 %), un PM (19 %), un AD (13 %), un S (8 %) ou un ATSI (2 %). Un SRO ou un RT ou les deux associés figuraient dans 75 % des traitements.
Le racécadotril était le médicament le plus
prescrit chez les nourrissons de moins de 1 an. La prescription de SRO a
augmenté de 14,5 %, tandis que celle du racécadotril a augmenté de 4,7 % entre
les périodes « octobre 2004-septembre 2005 » et « octobre 2005-septembre 2006
». La prescription de racécadotril a augmenté avec la classe d’âge : 32 % des
nourrissons de moins de 1 mois avaient du racécadotril contre 65 % des plus de
9 mois. Inversement, la prescription de SRO a diminué avec la classe d’âge : 58
% des nourrissons de moins de 1 mois avaient un SRO contre 45 % des plus de 9
mois. »
Des médicaments très dangereux restent prescrits !
L’étude a enregistré « 373 cas de diarrhée traités avec du
lopéramide. Ce médicament, analogue structurel des opiacés, est
contre-indiqué avant l’âge de 2 ans en raison du risque d’effets indésirables
de type iléus paralytique, voire de perforation digestive, et d’effets
sur le système nerveux central pouvant aller jusqu’à la dépression
respiratoire ou au coma ».
« Du nifuroxazide, contre-indiqué avant 2 ans en raison d’effets
indésirables de type allergique, a été prescrit dans 1 351 cas ».
Facteurs associés à l’absence de prescription de SRO
« Le traitement recommandé par le SRO n’a été retrouvé que dans
50% des cas. Une étude faite dans le nord de la France en janvier 2005
avait montré que 74 % des médecins avaient prescrit un SRO. Ce taux supérieur
pourrait s’expliquer par une campagne d’information menée par des pédiatres
libéraux et hospitaliers dans cette région avant cette étude. »
« L’absence de prescription de SRO est significativement plus
élevée si la prescription émane d’un médecin de ville plutôt que d’un médecin
hospitalier et d’un généraliste plutôt que d’un pédiatre. »
« Le racécadotril est
indiqué en complément de la réhydratation orale dans le traitement
symptomatique des diarrhées aiguës du nourrisson. L’ étude a montré que le
risque de non prescription d’un SRO est significativement plus élevé chez les
nourrissons qui ont du racécadotril que chez ceux qui n’en reçoivent pas ».
Conclusions de l’étude
« Les recommandations sur la prise en charge de la diarrhée aiguë
du nourrisson doivent être rappelées en Rhône-Alpes, en conformité avec l’avis
du 22 septembre 2006 du Conseil supérieur d’hygiène publique de France relatif
aux vaccins contre le rotavirus ».
Mes interrogations
Sur les
médicaments
Ainsi, un médicament indiqué en
complément d’un SRO peut être assez souvent prescrit en lieu et place alors que
chacun sait que le principal danger de la diarrhée chez le nourrisson est la
déshydratation très rapide.
Ainsi, des médicament très dangereux pour
les nourrissons peuvent être prescrits par des médecins et des pédiatres en
lieu et place d’un soluté de réhydratation ou en complément alors que les recommandations
de nos autorités de santé sont très claires. Comment cela est-il
possible ? Pourquoi l’information officielle ne parvient-elle pas
jusqu’aux praticiens ? Pourquoi les revues médicales auxquelles tout
médecin est abonné ne relaient-elles pas l’information de façon claire et
répétée ?
Une suggestion : ces revues seraient
contrôlées par les laboratoires qui fabriquent ces médicaments et leurs
démarcheurs seraient particulièrement zélés auprès des médecins ?
Sur les vaccins
antirotavirus
Bien que ces vaccins ne soient pas recommandés par nos autorités de santé, beaucoup de familles ont été informées dès l’obtention d’AMM et ont souhaité faire vacciner leur enfant. D'importants blogs très lues par les mamans ont relayé l’information en incitant fortement à cette vaccination. Comment cela est-il possible ? Là encore il semble bien que l’information du laboratoire prime en intensité et en vitesse celle en provenance de nos institutions. Simple hypothèse !
Par exemple cette extrait de Doctissimo :
"Aux yeux des experts, la vaccination représente aujourd’hui le seul moyen de réduire le nombre de morts et les hospitalisations. Deux vaccins existent aujourd’hui contre la gastro-entérite à rotavirus.
Un vaccin de plus pour nos bambins, s’inquiéteront les parents depuis longtemps perdus dans les affres du calendrier vaccinal... Ces deux vaccins, administrables dès l’âge de 6 semaines, ont toutefois l’avantage de se présenter sous forme buvable, avec des administrations calquées sur le calendrier vaccinal existant en France. Ils sont destinés principalement à prévenir les cas graves de gastro-entérite."
Le problème est qu'ils ne sont pas dans le calendrier vaccinal...De quels experts s'agit-il ?
18 septembre 2007
Les Gastro-entérites et les vaccins à Rotavirus
Les gastros
Qui n’en a jamais eu, tout particulièrement au
moment des fêtes de fin d’années particulièrement propices aux
contaminations par les virus responsables ?
On reconnaît d’abord les diarrhées d’origine
bactérienne dont le célèbre choléra attribué au vibrion cholérique, les
salmonelloses majeures que sont les fièvres typhoïdes et paratyphoïdes devenues
rares en France, les salmonelloses mineures responsables d’infections
alimentaires et enfin les nombreuses bactéries digestives type escherichia coli
dont certaines provoquent la diarrhée du voyageur, plus connue sous le nom de
turista.
Puis il y a les gastros virales. Ce sont elles qui
empoisonnent les fêtes de fin d’année. Dans les pays industrialisés les
diarrhées aiguës virales sont de loin les plus fréquentes. Les principaux virus
responsables des cas pédiatriques sont les rotavirus (un tiers des cas hospitalisés),
les calcivirus (Norovirus et Sapovirus), les astrovirus et les adénovirus.
Deux vaccins contre les rotavirus ont reçu récemment
leur AMM en France. L'avis
du CSHPF (Conseil supérieur d’hygiène publique) du 22 septembre et 5
décembre 2006 recommande de ne pas recommander pour le moment la vaccination
par rotavirus pour les enfants de moins de 6 mois. Comme ces vaccins ne peuvent
être utilisés au delà de 6 mois cela revient à dire « pour tous ».
Par ailleurs, cet avis donne des renseignements très intéressants sur la
maladie, son épidémiologie et les raisons des réticences de nos experts à
recommander cette vaccination.
La maladie
Quand elle frappe des nourrissons la gastro-entérite
aiguë peut s’avérer mortelle en raison de la déshydratation qu’elle entraîne.
On estime que dans les pays en voie de développement elle est la principale
cause de mortalité infantile. En France
on estime qu’il se produit 300 000 épisodes infectieux par an chez les moins de
5 ans dont la moitié sont sévères, avec en moyenne 13 à 14 décès. Ces épisodes
infectieux, surtout observés pendant la période hivernale, conduisent à 138 000
consultations et 18 000 hospitalisations pour un coût annuel de 28 millions
d’euros.
Il existe plusieurs souches de rotavirus (nom donné
en raison de la forme ronde du virus), G1 étant la plus fréquente en France,
suivie de G4 et de G2. L’immunité est spécifique à chaque virus mais celle
acquise contre un virus contribuera, après plusieurs contacts, à l’immunité
contre les autres. Autrement dit, la spécificité initiale devient moins
spécifique après une série de contacts.
Chaque année les bronchiolites, les gastro-entérites
et la grippe mettent la pédiatrie française en grosses difficultés. Si on nous
affirme que le rotavirus est la principale cause d’infections nosocomiale en
pédiatrie, il est aussi dit qu’ils sont responsables de seulement un tiers des
hospitalisations pour gastro-entérites aiguës virales. Les autres principaux
virus de la gastro (calcivirus
(Norovirus et Sapovirus), astrovirus et adénovirus) en provoqueraient donc les
deux tiers.
Ces données épidémiologiques montrent bien que, même
si la vaccination par les rotavirus parvenait à éviter 50% des cas provoqués
par ces virus, cela ne ferait que le sixième des gastro-entérites virales.
L’impact de cette vaccination ne pourra donc être que limité. Il n’est
d’ailleurs pas possible d’exclure qu’une réduction de la circulation des
rotavirus s’accompagne d’une circulation plus intense des autres virus. Une
étude des conditions de transmission de ces virus (par des mains mal lavées par
exemple) ainsi que des campagnes d’information et d’éducation à l’hygiène
pourraient être beaucoup plus efficaces.
Les vaccins
Il existe 2 vaccins à virus vivants ayant obtenu une AMM en 2006, le Rotarix [1] et le Rotateq [2]. Ces vaccins, administrés uniquement par voie orale, sont proposés chez le nourrisson à partir de 6 semaines en 2 ou 3 doses. Il est précisé que la dernière dose doit être administrée avant 24 semaines pour le Rotarix et même, de préférence, avant 16 semaines et 26 pour le Rotateq. On doit s’interroger sur la signification de ce "doit" : il est impératif en raison des complications pouvant survenir chez les enfants plus âgés. La plage de vaccination est donc très réduite.
Très souvent, la vaccination s’accompagne de perte de l’appétit et d’irritabilité, de fièvre, de fatigue, de vomissements, de diarrhées, régurgitation alimentaire et parfois une infection des voies respiratoires.
Selon le blog
bébé « la vaccination s'arrête à 6 mois parce qu'il y a eu des cas de
complications lors des vaccinations d'enfants plus âgés. Il faut espérer que
les laboratoires qui travaillent actuellement sur d'autres types de vaccins
contre le rotavirus arriveront à produire des vaccins efficaces au delà de
l'âge de 6 mois. »
Il y a peu, la société BioProtein Technologies, en association avec l'Institut National de Recherche Agronomique (INRA), a annoncé la mise au point d'un vaccin contre le rotavirus, produit par la recombinaison de protéines issues du lait d'une lapine transgénique. Ce vaccin a été testé sur des souris. Mais les inventeurs doivent encore franchir le seuil de l'industrialisation de leur vaccin et la procédure, longue et fastidieuse, conditionnant sa mise sur le marché.
Attention :
le vacciné est contagieux !
La
transmission des virus vaccinaux vivants à des personnes contacts est possible.
Dans son avis, le CSHPF souligne la nécessité d’administrer ces vaccins avec
précaution chez des sujets en contact étroit avec des personnes
immunodéprimées.
La transmission des virus
Avec le Rotarix on a retrouvé le virus vaccinal
dans les selles avec un maximum vers le 7ème jour après la
vaccination. Les particules antigéniques virales détectées par ELISA ont été
retrouvées dans 50 % des selles après la 1ère dose et dans
4% des selles après la seconde dose. Quand la présence de souche vaccinale
vivante a été recherchée dans les selles, seules 17 % des selles étaient
positives.
Des cas de transmission de ces virus vaccinaux
excrétés ont été observés chez des sujets contacts sans symptôme clinique
associé.
La notice recommande que Rotarix® soit administré avec prudence
chez les personnes en contact proche avec des patients
immunodéprimés, tels que des patients atteints
d’affections malignes ou des patients sous traitement immunosuppresseur.
Les personnes en contact avec des sujets récemment
vaccinés doivent observer des règles d’hygiène personnelle (tel que se laver
les mains après avoir changé les couches du nourrisson).
Le lait maternel, un très bon vaccin !
Le lait maternel est considéré comme assurant une très bonne protection du nourrisson contre le rotavirus pendant toute la durée d’un allaitement intégral. Malheureusement, le taux d’allaitement reste trop faible en France, constate le CSHPF. Il estime que si nous faisions aussi bien que la Norvège où plus de 40% des enfants sont encore allaités à l’âge de neuf mois, nous pourrions éviter 8000 cas de diarrhées et 1000 hospitalisations par an.
Un vaccin trop cher
Le rapport coût-efficacité chez le nourrisson a été étudié par l’InVS avec l’appui du Centre Hospitalier de Tourcoing. La modélisation réalisée indique qu’avec une couverture vaccinale de 75% le vaccin permettrait d’éviter 89 000 cas de diarrhée aiguë, 10 500 hospitalisations et 8 décès par an chez les enfants de moins de 3 ans. L’ensemble des doses vaccinales coûte 150 euros. En ajoutant au coût de la vaccination le coût des cas non évités par elle, la charge financière est évaluée à 95 millions d’euros, soit un surcoût de 68 millions d’euros par rapport aux dépenses actuelles pour la prise en charge des cas. L’étude conclut qu’à moins de réduire de façon importante le coût du vaccin cette stratégie a un rapport coût-efficacité peu favorable.
Plutôt réhydrater que vacciner
Aussi, la recommandation du CSHPF dans son avis du 5/12/2006 recommande de différer la vaccination systématique des enfants de moins de 6 mois mais d’assurer la prise en charge optimale des gastro-entérites aiguës dont le financement devra être prévu, la réhydratation orale, la réalimentation dans les premières heures.
Il recommande aussi d’améliorer les conditions d’hospitalisation
pour limiter le risque nosocomial ainsi que le temps d’attente des nourrissons
chez les médecins libéraux.
Effets indésirables individuels et épidémiologiques
Ils sont sans doute encore mal connus puisque le CSHPF recommande, avant d’envisager la recommandation systématique, d’avoir un recul suffisant sur les effets indésirables éventuels d’une vaccination de masse qui est actuellement proposée aux USA, au Venezuela, au Brésil, à Panama et en Autriche. Il recommande aussi d’avoir des données sur l’évolution écologique des rotavirus à la suite de la mise en place de cette vaccination généralisée.
Faire échec à la transmission
La transmission se fait en consommant de la nourriture ou des boissons contaminées ou lorsqu’on entre en contact avec les selles ou vomissements d’une personne malade et qu’ensuite on prépare un repas sans s’être lavé soigneusement les mains. Elle peut se faire directement de personne à personne ou par le relais de jouets, d’objets ou de surfaces contaminés.
Constatons une fois de plus que la lutte contre une maladie ne demande pas forcément de devenir résistant à la contamination par un moyen ou un autre (vaccin ou lait maternel par exemple) mais de s’efforcer aussi et peut-être d’abord et surtout, de réduire les risques de transmission en sachant comment elle se produit le plus souvent. Il ne faut pas oublier que la seule maladie humaine ayant été éradiquée, la variole, le fut davantage en réduisant les contaminations par l’isolement des malades et des contacts qu’en rendant les individus résistants par la vaccination (voir l’article catégorie variole). Il en va de même chez l’animal pour la tuberculose, la fièvre aphteuse etc.
[1] http://www.gsk.fr/gsk/medicament/rotarix.htm Infos sur le Rotarix
[2] http://www.merckfrosst.ca/mfcl/fr/corporate/products/rotateq.html Infos sur le Rotateq