30 janvier 2008
Le vaccin contre le pneumocoque favorise-t-il les souches non vaccinales ?
La question est posée par une
étude
publiée le 18 janvier 2008 par l’InVS. Si on manque encore de recul pour
conclure définitivement, les données obligent à s’interroger. En effet,
l’augmentation importante de la couverture vaccinale chez les enfants de moins
de 2 ans en 2006 a été parallèlement accompagnée d’une augmentation des
infections et méningites à pneumocoque de souches non contenues dans le vaccin. Coïncidence ? Le phénomène
a été observé aux Etats Unis et pourrait inquiéter.
La vaccination
C’est en janvier 2003 que le vaccin
anti-pneumococcique heptavalent PCV7 a été introduit dans notre calendrier
vaccinal pour les enfants de moins de 2 ans jugés à risque. Cette
recommandation vaccinale a été élargie en juin 2006 à tous les enfants de moins
de deux ans. Le
vaccin PCV7 couvre les 7 sérotypes 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F et 23F qui étaient
les plus fréquemment retrouvés chez l’enfant avant l’introduction de la
vaccination.
2005 : diminution du nombre
de cas
En 2005 on a observé une diminution de l’incidence
des méningites et des infections à pneumocoque chez l’enfant de moins de 2 ans
alors que cette diminution n’était observé ni chez les enfants plus âgés ni
chez les adultes. Selon l’InVS ces observations paraissaient très en faveur
d’un impact positif de la vaccination par le PCV7.
2006 : légère augmentation
Chez l’enfant de moins de 2 ans, l’incidence des méningites à pneumocoque est passé de 5,4 cas/100 000 en 2005 à 6,0 cas / 100 000. De même, l’incidence des infections bactériémiques à pneumocoque qui était de 17,1 pour 100 000 en 2005 est passé à 17,5 cas / 100 000 en 2006. L’InVS note pour le moins une stagnation du nombre de cas alors que la couverture vaccinale par le PCV7 a augmenté : les remboursements de PCV7 ont progressé de 20 % chez les enfants de moins d’un an entre 2005 et 2006 et la proportion des enfants qui ont reçu une primo vaccination complète estimée à 44 % au 1er trimestre 2006 était estimée à 56 % au 1er trimestre 2007 lors de deux enquêtes réalisées sur un échantillon d’enfants de 6 à 12 mois.
Recrudescence
des souches non vaccinales
L’InVS note que
« l’incidence des méningites à pneumocoque de sérotype vaccinal a diminué de 2,3 à 1,1 cas / 100 000 entre 2005 et 2006 (- 54 %), tandis que celle des méningites à pneumocoque de sérotype non vaccinal a augmenté de 3,1 à 4,9 cas / 100 000 entre 2005 et 2006 (+ 56 %) chez les enfants de moins de deux ans. De même, l’incidence des infections bactériémiques à pneumocoque de sérotype vaccinal a diminué de 7,8 à 5,3 cas / 100 000 (- 32 %) entre 2005 et 2006 tandis que celle des infections bactériémiques à pneumocoque de sérotype non vaccinal a augmenté de 9,4 à 12,2 cas / 100 000 (+ 31%) entre 2005 et 2006 chez les enfants de moins de deux ans. »
« Parmi les sérotypes non vaccinaux retrouvés dans les méningites et les infections bactériémiques chez les enfants de moins de 2 ans, deux sont prépondérants en 2006 : les sérotypes 7F et 19A. L’incidence des infections invasives liées à ces 2 sérotypes a augmenté depuis 2004-2005. Alors qu’ils représentaient moins d’une souche sur 8 (12 %) en 2001-2002, ils représentent en 2006 près de 4 souches sur 10 (37 %). »
« Par contre, chez les enfants plus âgés et les adultes, aucune tendance évolutive importante de l’épidémiologie des infections invasives à pneumocoque n’apparaît depuis 2001, qu’il s’agisse de sérotypes vaccinaux ou non vaccinaux. »
L’expérience
américaine
Le vaccin PCV7, le Prevenar, est produit par le laboratoire américain Wyeth dont c’est le seul produit phare. Il a ainsi été introduit aux USA avant la France et ce pays a déjà pu faire quelques observations. L’InVS rapporte que
« le remplacement des sérotypes vaccinaux par des sérotypes non vaccinaux a été observé aux Etats-Unis où l’incidence des cas dus à des sérotypes non vaccinaux a augmenté de 22% chez les enfants de moins de 5 ans quatre ans après l’introduction du PCV7 tandis que l’incidence des cas dus à des sérotypes vaccinaux a diminué de 97 %. Aux Etats-Unis le sérotype 19A a émergé comme le sérotype le plus fréquent représentant 35 % des souches isolées chez les enfants de moins de 5 ans en 2004. »
Malgré cette expérience concordante l’étude se veut prudente avant de conclure ainsi et considère comme
« prématuré de conclure aujourd’hui à une émergence de sérotype non vaccinaux qui serait liée à la pression de sélection exercée par la vaccination des nourrissons. La poursuite de la surveillance en 2007 permettra de mieux apprécier et interpréter cette augmentation des cas dus à des souches de sérotypes non vaccinaux. »
Bilan
provisoire positif
L’étude veut continuer à se montrer favorable à la poursuite de la vaccinations et aux bénéfices attendus chez les adultes grâce à la réduction de la circulation des souches chez les enfants :
« En France l’incidence des méningites et des infections bactériémiques chez le jeune enfant reste inférieure en 2006 à celle qui était observée pendant la période pré vaccinale (-28%). Si les données de surveillance française les plus récentes suggèrent que le bénéfice de la vaccination parait être réduit par l’émergence de sérotypes non vaccinaux, le solde reste en faveur de la vaccination. De plus, un impact indirect de la vaccination par le vaccin PCV7 sur l’incidence des infections invasives chez les sujets âgés est attendu avec une amélioration de la couverture vaccinale et du respect du schéma vaccinal complet recommandé en France (3 doses à 2,3 et 4 mois de vie et un rappel entre 12 et 15 mois). Cet effet lié à une diminution du portage des souches vaccinales chez les enfants a été observé aux Etats-Unis mais n’est pas encore perceptible en France, où l’introduction du PCV7 est plus récente. »
Tout cela confirme que le lancement d’une campagne de
vaccination reste une aventure et une expérimentation menée sur les populations
qui n’ont nullement conscience des problèmes épidémiologiques posés par ces
campagnes et des inconnues majeures qui les entourent. Il y a loin du vaccin de
laboratoire aux effets collectifs d’une campagne de vaccination.
Attendons la suite…
17 juin 2007
Méningite : un vaccin pour l'Afrique ?
Vaccins spécifiques pour la méningite en Afrique
La méningite pour tout dire je n’y
connais pas grand chose mais l’OMS vient de donner à cette maladie un relief
tout particulier en annonçant que dans quelques temps elle pourrait disposer
d’un vaccin très efficace et peu coûteux pour lutter contre la maladie là où
elle fait le plus de dégâts c’est à dire dans ce que les spécialistes nomment la ceinture africaine de la
méningite. Cette espérance a été annoncée par des communiqués
[1] et des publications
[2]. C’est donc une opportunité offerte à chacun de s’informer sur cette
maladie, son épidémiologie et sa préventions vaccinale. De plus, il va devenir
très intéressant de suivre cette affaire sur plusieurs années et de vérifier,
sans parti pris ni a priori, si les espérances affichées seront bien
concrétisées. Dans ce domaine beaucoup d’espoirs ont été déçus. Ainsi le
programme d’éradication de la polio : lancé en 1988 il promettait
l’éradication mondiale pour l’an 2000 ; elle fut d’abord repoussée à 2002
puis 2005 pour être réévaluée à la baisse en l’espérance d’une simple
élimination chaque année repoussée. J’aborderai ce sujet de l’éradication de la
polio dans quelques temps. Voici donc pour le moment l’affaire de la méningite
et de son futur vaccin destiné à l’Afrique.
Le méningocoque
L'aide mémoire [3] n°141 de l’OMS sur la méningite à méningocoques, c’est à dire celle
provoquée par une bactérie alors que d’autres méningites sont d’origine virale,
décrit la maladie, son mode de
transmission, son diagnostic, son traitement, son épidémiologie (elle touche
qui et où ?), la ceinture africaine de la méningite, la prévention par la
vaccination, la stratégie de l’OMS et les recommandations aux voyageurs.
La méningite est donc une
infection du liquide céphalorachidien qui entoure le cerveau et la moelle
épinière. La gravité de la maladie est très différente selon qu’il s’agit d’un
virus ou d’une bactérie : généralement peu grave, la méningite virale
disparaît sans nécessiter de traitement particulier ; par contre la
méningite bactérienne peut être très grave, causer des lésions cérébrales, une
surdité ou des troubles d’apprentissage.
Avant les années 1990,
l’Haemophilus influenzae tybe b (Hib) était la bactérie à l’origine du plus
grand nombre de cas. Les nouveaux vaccins utilisés assez massivement ont fait chuter leur nombre et ce sont
maintenant le Streptococcus pneumoniae et la Neisseria meningitidis
(méningocoque) qui sont les principaux agents responsables des méningites
bactériennes. Une question se pose alors : est-ce que ces 2 bactéries
occupent la première place simplement parce que la bactérie Hib l’a abandonnée
ou est-ce que ces 2 bactéries ont profité du vide laissé par la première pour
se développer ? Autrement dit y a-t-il plus de méningite aujourd’hui par
ces 2 bactéries qu’il n’y en avait par elles du temps de la prédominance du
Hib ? La réponse serait importante et intéressante. Je la pose donc.
Peut-être aurons-nous un jour une réponse.
Le méningocoque peut causer la
mort chez le nourrissons, l’enfant et le jeune adulte. Malgré le traitement
antibiotique, 10% des patients décèdent dans les 48 heures qui suivent
l’apparition des premiers symptômes. 10 à 20% des autres gardent des séquelles
permanentes telles que troubles neurologiques ou surdité.
Les méningites à méningocoque sont présentes dans
tous les pays de façon endémique, les principales victimes étant les enfants de
moins de 5 ans. Certains pays, dont la plupart sont classés « en voie de
développement » souffrent d’épidémies occasionnelles ou répétées. Les
principaux groupes pathogènes du méningocoque sont les types A, B, C,
W135 et Y. Si les groupes A, B et C sont responsables de la majorité des cas de
méningite dans le monde, le groupe A occasionne des flambées épidémiques dans ce
que l’on appelle la ceinture africaine de la méningite qui s’étend de
l’Ethiopie à l’est au Sénégal à l’ouest, avec une population à risque
supérieure à 400 millions de personnes. Ces épidémies peuvent atteindre des
proportions énormes. Lors des principales épidémies africaines, on peut
observer entre 100 et 800 cas pour 100 000 habitants, mais certaines
communautés fermées ont signalé des taux atteignant 1 cas pour 100. En
comparaison, l’incidence dans les pays développés est faible : elle se situe
en moyenne entre 1 et 3 pour 100 000 habitants.
C’est ce qu’on peut lire dans les documents précités
qui laissent penser que les causes seraient liées au développement insuffisant
de ces pays. Mais ils font état par ailleurs du lien avec la saison sèche et les
vents sahariens qui propagent l'agent pathogène sur de grande distances, donc des causes
physiques qu’aucun développement prévisibles ne pourra supprimer.
Limites des vaccins actuels
La prévention et le contrôle des épidémies de méningite, nous disent-ils, reposent actuellement sur une détection rapide de la maladie et sur la vaccination de masse de la population avec des vaccins polyosidiques. Ces interventions sont massives, coûteuses et perturbatrices car elles détournent des ressources déjà maigres qui pourraient être utilisées pour le contrôle d’autres maladies. Malheureusement, des observations récentes montrent que la vaccination de masse après le début d’une épidémie a peu de chance de prévenir plus de la moitié des cas. Ces vaccins ont en effet bien des limites : leur efficacité est très relative chez les enfants en bas âge, le groupe le plus à risque ; la durée de la protection est courte ; ils n’empêchent pas la transmission de la maladie dans la population ; ils peuvent être inefficace en cas de transmission par voie naso-pharyngienne ; des doses répétées de ces vaccins peuvent engendrer une hyporéactivité.
C’est dans ce contexte qu’est intervenu le communiqué
OMS du 8 juin 2007 faisant état de nouvelles données concernant les effets d'un
vaccin expérimental contre la méningite chez les enfants en Afrique de l'Ouest,
vaccin "qui devrait protéger les enfants africains et leur
communauté bien plus efficacement que tout autre vaccin actuel. Les
résultats préliminaires de leur étude, un essai de vaccin de phase 2, révèle
que le vaccin pourrait au bout du compte réduire considérablement l'incidence
des épidémies dans la "ceinture de la méningite,” qui regroupe les 21 pays
de l'Afrique sub-saharienne affectés. Conçu pour bloquer la transmission du dangereux
méningocoque du sérogroupe A, ce vaccin devrait étendre la protection aux
sujets non vaccinés, phénomène appelé immunité collective."
“Les projets d'avenir sont fort ambitieux, poursuit
le Dr LaForce directeur du Projet Vaccin Méningite en partenariat avec l’OMS et
le laboratoire, une fois l'étude de phase 2 terminée et le financement assuré,
nous prévoyons de procéder à une étude de démonstration l'année prochaine dans
un pays hyper-endémique où nous donnerons au vaccin une dimension de santé
publique en vaccinant la totalité de la population âgée de 1 à 29 ans. Si tout
continue à aller bien au cours de l'expérimentation et de l'étude de
démonstration, le nouveau vaccin, dont le prix sera de l'ordre de 40 cents la
dose, pourrait être introduit en Afrique d'ici deux ou trois ans.”
Des
vaccins spécifiques pour l’Afrique
Des recherches ont montré que si l’on associe une
protéine telle qu’une anatoxine diphtérique ou tétanique à un antigène
polyoside, le vaccin qui résulte de la conjugaison est plus efficace et procure
une plus longue protection. Ce procédé a déjà été utilisé dans la production de
trois vaccins contre le méningocoque du groupe C qui se trouvent actuellement
sur le marché britannique. Ces vaccins furent brevetés en 1999 et de récents
rapports affirment leur sûreté et leur efficacité à réduire le taux d’incidence
de la méningite C au Royaume-Uni. L’utilisation de cette technologie de
conjugaison permettrait de développer pour l’Afrique des vaccins polyosidiques
conjugués à une protéine porteuse qui auraient les propriétés qui font cruellement défaut aux vaccins non
conjugués : ils seraient immunogènes chez les jeunes enfants ;
procureraient une protection de longue durée ; créeraient une immunité de
groupe.
Prenant en compte ces différents facteurs, y compris
le fait que les méningocoques de serogroupe A sont en ce moment la cause
principale des méningites épidémiques et endémiques dans la ceinture
sub-saharienne, le Projet Vaccins Méningite (MVP) a décidé de développer un vaccin antiméningococcique conjugué contre le sérogroupe A
utilisable lors de campagnes de vaccination en Afrique.
Le vaccin n’a pas de marché en dehors de l’Afrique et ne pourrait être développé sans l’appui de MVP. Selon les estimations, il faudra produire 250 millions de doses de ce vaccin au cours d’une période de 10 ans afin de pouvoir immuniser toutes les personnes âgées de 1 à 29 ans.
Espérons
Je constate un fois de plus l’enthousiasme et la
grande confiance manifestés en faveur d’un vaccin encore en l’état de
préparation. L’éradication de la polio piétine alors qu’elle a été engagée avec
un excellent vaccin qui lui était reconnu avoir fait ses preuves.
L’éradication de la variole par un célèbre vaccin a connu bien des vicissitudes
et fut en définitive obtenue par une autre méthode
visant à rechercher activement les malades ainsi que leurs contacts et à les
isoler. Ce futur nouveau vaccin contre la méningite en Afrique aura sans doute
sa part d’inconvénients. Souhaitons seulement pour les populations africaines
qu’elle ne sera pas trop importante et que le jeu en vaudra la chandelle.
Affaire à suivre… sur une longue durée…
Liens
http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2007/pr28/fr/print.html communiqué OMS 8/06/07
http://www.meningvax.org/francais/fr-limitations-vaccines.htm MPV Projet Vaccins Méningite en partenariat avec l'OMS
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs141/fr/ aide mémoire OMS n° 141
http://www.meningvax.org/files/press-0603-improved-fr.htm Communiqué OMS, MVP 15/03/ 06
http://www.seruminstitute.com/ Laboratoire Serum Institut of India LTD