Un document très important a été publié sur le site du HCSP le 12 janvier 2016. Il est promis à jouer un grand rôle dans un proche avenir : il prépare le terrain pour noter la force des recommandations vaccinale. Ainsi, comme les vents ou les tremblements de terre, les diverses et multiples recommandations ou contraintes vaccinales se verront dotées d'une note. Pour cela il faudra attribuer une note aux études épidémiologiques réalisées sur l'efficacité, l'utilité et les risques de ces vaccinations.

Ce document a été réalisé à l'initiative du HCSP pour ne pas dire du CTV voire de son président. Cependant, des systèmes de notations des études devant conduire à une gradation des recommandations vaccinales avaient déjà été proposés, en particulier par l'OMS.

 

Ce rapport [1] du HCSP s'intitule

 

 

Méthodologie de gradation

des recommandations en pratique vaccinale

fondée sur le niveau des preuves scientifiques (12 janvier 2016)

 

Ses objectifs :

 

« Hiérarchiser le niveau des recommandations vaccinales en s’appuyant sur le niveau de preuve scientifique des études est une démarche essentielle pour les bonnes pratiques cliniques en santé publique.

Plusieurs approches de gradation des recommandations ont ainsi été développées en France : celles de l’Agence nationale pour l’évaluation et l’accréditation en 2000, de la Haute Autorité de santé, de l’Institut national du cancer.

Le système GRADE, mis en pratique par l’Organisation mondiale de la santé en 2010, repose sur différents critères de jugement : le niveau de preuve des études en tenant compte de la qualité de celles-ci (méthodologie et résultats), le niveau de preuve scientifique reprenant la synthèse des résultats des études, l’interprétation des experts et la classification des recommandations. Il présente l’avantage de prendre en compte les études observationnelles, nombreuses dans l'expertise en vaccinologie.

Par ailleurs, la gradation des recommandations vaccinales s’inscrit dans une démarche plus large de gestion de la qualité. L’évaluation de l’expertise est basée sur des référentiels discutés et validés à partir de procédures communes au sein des comités techniques des vaccinations européens. 

Dans ce rapport, le HCSP présente une analyse de la littérature sur les différents systèmes de gradation des recommandations. Il évalue la pertinence de ces systèmes par rapport à la formulation des recommandations vaccinales. Il prend en compte l’application en pratique de la gradation des recommandations à l’échelon national et international et il propose un référentiel de bonnes pratiques de recommandations vaccinales. »

Avec en conclusion page 28 :

« Pour les activités du CTV, ceci implique d’exprimer la force d’une recommandation selon les bénéfices et les risques de la vaccination. »

 

Pour moi, le premier intérêt de ce rapport est qu'il n'est pas définitif. Il a en effet été mis en suivi. Dans son courrier destiné à définir les objectifs du groupe de travail devant élaborer ce document, le président du CTV  Daniel Floret précisait

« Le suivi des travaux du groupe sera assuré par le Dr Corinne Le Goaster, coordonnatrice de la commission spécialisée « Maladies transmissibles » au secrétariat général du HCSP. »

Le rapport donne les coordonnées nécessaires pour apporter une contribution à l'élaboration du rapport définitif, du moins c'est ainsi que je le comprends. Ayant beaucoup de choses à dire sur ce thème, je ne me suis pas fait prier et je me propose de publier sur ce blog, en plusieurs articles, la longue contribution que j'ai déjà faite parvenir au secrétariat général du HCSP.

Peu de temps auparavant j'avais tenté d'informer l'ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament) en faisant parvenir ce document  Cas_Témoins  [3]  à la pharmacovigilance. Il a toutes chances de s'être perdu en route ... J'avais aussi proposé, fin janvier, une communication sur le même thème pour le congrès Adelf (Association des épidémiologistes de langue française) à Rennes début septembre, dans les locaux de l'EHESP (école des hautes études en santé publique). Le refus m'a été rapidement signifié ... Comme les 2 communications que j'avais proposées dès janvier 2015 pour le congrès Sfsp (Société française de santé publique) à Tours début novembre 2015 qui avaient aussi été refusées. J'ai compris qu'étant désormais sur liste rouge je n'avais plus d'autres solutions que de publier sur mon blog ce que j'ai d'important à dire sur certains procédés utilisés en épidémiologie, alors que les épidémiologistes eux-mêmes  (du moins les responsables ) ne paraissent pas vouloir qu'il en soit fait état dans leurs congrès ...

Voici maintenant ma première contribution à ce rapport de gradation

  «Je viens de prendre connaissance du rapport du HCSP sur la gradation des recommandations en pratique vaccinale, fondée sur le niveau des preuves scientifiques et dont vous avez la charge du suivi.

Je ne peux évidemment que relancer la problématique que j'avais esquissée à Tours sur la validité mathématique des tests statistiques utilisés dans les études cas-témoins que l'on doit distinguer des problématiques associées à la collecte des données. Ces dernières sont décrites en détail dans un document ADELF  [4]. Je l'ai parcouru sans y trouver la moindre mention de ce que j'appelle la phase 2 de l'étude statistique.

La phase 1, la collecte des données, conduit à retenir un échantillon de cas auxquels on associe des témoins. Si les distorsions entre l'échantillon retenu et la réalité qu'on veut décrire paraissent trop importantes, on parle alors de biais, on admet que ce qu'on trouvera sur l'échantillon ne pourra pas forcément s'appliquer à la population source.

La phase 2 consiste à étudier l'échantillon. On le fait en usant de tests statistiques qui s'appuient implicitement sur des lois de probabilités qui, pour fonctionner correctement demandent certaines conditions. Si on était très strict on ne pourrait jamais les utiliser. Il ne s'agit donc pas de couper les cheveux en 4 mais de s'assurer que ces conditions sont suffisamment satisfaites pour ne pas inverser ce que l'échantillon pourrait révéler en neutralisant par exemple un signal qui pourrait exister.

Or, comme je vous l'avais rapidement dit à Tours, cela se produit dans des études publiées, que c'est très facile à mettre en évidence et qu'il est tout aussi aisé d'en pointer les causes mathématiques ou pratiques.

Exemple : la publication Tardieu 2007 fait état de 62 cas de SEP apparus dans les 4 années qui suivent une vaccination hépatite B contre 12 au cours des 2 années suivantes, soit 5 fois moins, ce qui constitue un signal très fort et immédiat. Il y a 476 témoins vaccinés sur les 4 premières années contre 102 pour les 2 années suivantes, soit 4,7 fois moins ce qui tue toute possibilité de signal.

Pour que le test soit mathématiquement valable les témoins vaccinés devraient se répartir à peu près à la proportionnelle entre les durées de 4 et 2 ans soit 385 pour les 4 premières années et 193 pour les 2 années suivantes aux variations aléatoires près. On constate alors aussitôt que le signal apparaît en cas-témoins. Il est aisé de pointer la cause pratique de cette situation mathématique : le calendrier vaccinal et la campagne spécifique de vaccination qui conduisent à vacciner à peu près en même temps des enfants du même âge comme le sont les témoins par rapport à leurs cas associés. Il n'y a plus l'indépendance nécessaire entre les dates de vaccination des cas et témoins associés pour assurer une répartition aléatoire entre les 4 premières années et les 2 années suivantes.

Il en va de même pour l'étude américaine Langer Gould où tous les tests portent sur des délais et non sur "être ou ne pas être vacciné". Seuls les délais très courts peuvent être acceptables de ce point de vue mathématique, indépendamment de toutes autres considérations, ce qui invalide certaines conclusions.

Le problème fondamental est que l'épidémiologie a totalement ignoré la phase 2 comme l'attestent par exemples le document ADELF [4] et le rapport du HCSP [1]. J'ai conscience, vu les conséquences, de la difficulté qu'il y aura à faire reconnaître l'importance de cette affaire pourtant purement technique à l'origine … Mais je pense que vous conviendrez aussi qu'il n'est pas possible de continuer à l'ignorer.

Je reste à disposition bénévole pour expliquer ce problème et d'autres de même nature mathématique concernant la phase 2 des études cas-témoins. Après avoir contacté l'InVS qui m'a renvoyé à l'ANSM, j'ai fait parvenir à la pharmacovigilance (1er février 2016) le fichier joint [3] pour tenter, là aussi, de faire connaître le problème. Je n'ai pas de réponse (pas encore...). Comme vous le savez sans doute j'ai aussi proposé une communication sur ce thème pour le congrès ADELF.

J'espère qu'il sera possible d'avancer sur cette question purement technique à l’origine mais combien délicate aussi d'un autre point de vue ! »

Pour plus de détails sur ces points je renvoie à mon article :

"Une étude démontre que le Gardasil sera inoffensif chez les fillettes" [2]

Suite de mes contributions :

N°2 et 3 : http://questionvaccins.canalblog.com/archives/2016/03/28/33580870.html

 N°4 : http://questionvaccins.canalblog.com/archives/2016/03/28/33582629.html

 N°5 :  N°5 La force des recommandations vaccinales : un critère sans véritable signification ? 

 N° 6 et 7  http://questionvaccins.canalblog.com/archives/2016/03/28/33582686.html

N° 8  http://questionvaccins.canalblog.com/archives/2016/04/09/33643161.html

N°9  http://questionvaccins.canalblog.com/archives/2016/04/13/33660052.html

 N°10  http://questionvaccins.canalblog.com/archives/2016/04/29/33737022.html

 [1]  http://hcsp.fr/Explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=538

[2]  http://questionvaccins.canalblog.com/archives/2015/10/31/32861683.html

[3]  http://p6.storage.canalblog.com/63/89/310209/109829561.pdf

[4]  http://adelf.isped.u-bordeaux2.fr/LinkClick.aspx?fileticket=BHPxc8buLII%3d&tabid=534