Additif : 26 juin 2009

 

Dans son édition du 25 juin 2009 Libération annonce que le laboratoire GSK a été reconnu responsable par la justice d'une sclérose en plaques survenue après un rappel de vaccination hépatite B chez une adolescente de 15 ans. Il s'agissait sans doute de la quatrième injection après les 3 premières en 1994 selon le protocole en usage à l'époque. Un an et demi plus tard, cette quatrième injection sera supprimée et la vaccination dans les collèges suspendue par le ministre Bernard Kouchner...L'OMS protestera très vivement contre cette décision qui risquait de compromettre la campagne mondiale de vaccination contre l'hépatite B.

Additif du 27 juin 2009

Pour aider à retrouver la confiance !

 

Le site du ministère avait mis en ligne en 1998 un tableau donnant le nombre de cas d'atteintes démyélinisantes validés en relation avec le nombre de doses vendues [a]. La confrontation paraît impressionnante :

RÉPARTITION PAR ANNÉE DES CAS D'ATTEINTES DÉMYÉLINISANTES CENTRALES ET PÉRIPHÉRIQUES VALIDÉS ET RAPPORTÉS JUSQU'AU 31 MARS 1998

 

Année

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

Cas

1

3

8

19

51

83

98

37

2

Doses vendues

804306

2287018

3734662

5018418

14917107

23325138

15134845

8480338

1374590

Arrondies en millions

0,8

2,3

3,7

5

14,9

23,3

15,1

8,5

1,4

 

A vue on voit clairement une forte corrélation linéaire entre le nombre de cas et le nombre de doses vendues pendant l'année. D'ailleurs le coefficient de corrélation linéaire est 0,92 est déjà très élevé (maximum 1) bien qu'il paraît plausible que les cas vaccinés en 1995 débordent sur 1996.

Pour estomper cette possibilité on peut regrouper les données sur 2 années consécutives :

 

Année

1991-92

1993-94

1995-96

1997-98

Cas

11

70

181

39

Doses vendues

6021680

19935525

38459983

9854928

arrondis en millions

6

20

38,5

9,8

 

Le coefficient de corrélation linéaire est alors 0,9929, ce qui est énorme. Il faut noter que les données de 98 s'arrêtent aux 3 premiers mois, ce qui n'est pas gênant  car la corrélation s'établit entre les cas et les doses et non les durées. Cependant, il ne faut pas comparer directement les 181 cas sur 2 ans avec les 39 cas sur 15  mois. A la proportionnelle ces 39 cas donneraient  45 cas : 37+4x2. Il y a effectivement eu une réduction des doses vendues en 1998 par rapport à 1997 : environ 4,5 millions de doses.

A l'objection que la notification des cas aurait pu augmenter avec la notoriété du problème afin d'expliquer le phénomène on peut rétorquer que dès 1997 le nombre de cas a considérablement diminué alors que le problème était déjà sur la place publique.

 

[a] http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/hepat_b/epidemio.htm

Ce lien ne fonctionne plus depuis que le ministère a refait son site.

Fin de l'additif

****** Certains liens changent souvent ou ont été définitivement cassés. J'ai vérifié et réactualisé le 8/03/2012 les liens numérotés et mentionnés en fin d'article.

 

 Sommaire

Restaurer la confiance, vaste programme !

La perte de confiance : comment ?

Les leçons de la vaccination hépatite B

La perte de confiance : pourquoi ?

Des polémiques sans fondements ?   

L'étude de pharmacovigilance Fourrier-Costagliola :

Un étrange destin...

Inciter à la vaccination systématique des nourrissons

La folle communication autour de l'étude de Marc Tardieu

Comment retrouver la confiance du public ?

 

Le dernier BEH du 19 mai 2009 porte sur les hépatites B et C et s'intéresse bien sûr à la vaccination hépatite B,  c'est le contraire qui serait étonnant ! Dans son éditorial, le Professeur Daniel Dhumeaux* déclare :

 

"La nécessité d’une relance de la vaccination contre l’hépatite B dans notre pays est une évidence. Cette action est rendue difficile par les réticences d’une partie de la population, mais aussi une certaine perplexité des professionnels de santé à la suite des polémiques répétées et sans fondement dont cette vaccination a été l’objet.

Dans la perspective d’une reprise de la vaccination chez les nourrissons et les adolescents, des campagnes d’information seront organisées en direction du grand public et des personnels de santé (médecins généralistes, pédiatres, sages-femmes, médecins du travail) dont la confiance doit être restaurée.

L’incitation à une vaccination systématique des nourrissons par les pouvoirs publics (le taux actuel de couverture est en France un des plus bas des pays d’Europe) sera alors possible dans des conditions plus sereines.

Cette initiative ne doit pas tarder : les enfants ayant bénéficié d’une couverture élevée lors des campagnes vaccinales effectuées en milieu scolaire entre 1994 et 1998 vont en effet progressivement quitter la tranche d’âge des 20-30 ans, qui constitue la période de risque maximal d’infection par le virus de l’hépatite B, tandis que ceux qui ont échappé à la vaccination, à partir de 1998, vont maintenant entrer dans cette phase de risque, laissant prévoir, si rien n’est fait, une recrudescence des contaminations dans les années à venir."

*Président du Comité stratégique du programme national hépatites virales, Inserm U955, CHU Henri Mondor, Université Paris XII,

 

Restaurer la confiance, vaste programme !

 

L'un des objectifs poursuivis sera donc  de trouver les moyens pour que le grand public retrouve la confiance perdue dans le vaccin hépatite B. Mais il faudrait d'abord se demander pourquoi et comment le public a soudain perdu confiance dans ce vaccin alors qu'il s'était précipité les yeux fermés sur cette vaccination, allant même bien au delà de l'objectif initial visé par les autorités. Il faut aussi distinguer entre la confiance dans le vaccin et la confiance dans les autorités sanitaires. Ces dernières devraient prendre garde à ne pas risquer de perdre le crédit qui leur reste encore auprès de la population, - après les nombreuses et graves affaires de santé publique - en voulant passer en force. 

 

La perte de confiance : comment ?

 

La campagne lancée à la télévision en octobre 1994 par le ministre de la santé en personne a dramatisé à l'excès la maladie, occulté les risques du vaccin, vanté son efficacité au delà de la réalité. Claude Béraud, professeur, chef de service, hépatologue, médecin conseil de l'assurance maladie, a parfaitement résumé la situation dans le documentaire "Silence on vaccine" de Lina Moreco diffusé sur la Cinq (janvier 2009) :

 

« L'exemple de la vaccination hépatite B en France sera pris plus tard, dans les écoles de santé publiques, comme  l'exemple de ce qu'il ne faut pas faire en matière de vaccination.

On estimait entre 0,1 et 0,3% le nombre de porteurs du virus en France, donc un pourcentage très réduit. Les jours qui ont suivi (le lancement de la campagne) ce fut la panique. Les gens se sont précipités dans les pharmacies pour acheter du vaccin. On a vacciné depuis l'âge de 1 an jusqu'à  l'âge de 75 ans. Les grands-parents qui amenaient des enfants se faire vacciner disaient et moi, et moi, et moi, je ne peux pas être vacciné ? Mais si madame, bien sûr, on va aussi vous vacciner! On a ainsi vacciné des gens qui n'avaient absolument aucun risque d'attraper l'hépatite B.

 

Moi qui suis médecin, qui soignait des hépatite B, je ne me suis pas fait vacciner car je n'avais aucun risque majeur. Il aurait fallu que je sois en contact avec le sang des malades, or c'étaient les infirmières qui étaient en contact, pas moi.

Dans le service dont j'étais responsable on a vacciné les secrétaires parce qu'elles étaient en contact avec les dossiers des malades atteints d'hépatite B !!! C'était une véritable folie ! »

 

Le Dr Anne Castot, expert à l'Afssaps, a fait une communication sur le thème de la vaccination hépatite B et de ses leçons aux journées de veille sanitaire des 29-30 novembre 2007:

 

"Nous allons alors entrer en France, dit-elle, dans une véritable crise sanitaire avec une campagne médiatique, des témoignages publiques de victimes, l’interpellation de l'État et les premiers procès au tribunal de Nanterre.

Elle rappelle les incidents en milieu scolaire avec l’utilisation du vaccin HbVax 10 µg/ml mal toléré et en fait mal adapté alors qu’il aurait fallu utiliser un vaccin dosé à 5 µg/0,5ml non disponible malgré une AMM européenne.

Elle souligne l'insuffisance du dispositif mis en place : la première étude commence en octobre 1997 avec une association causale mal établie, des enquêtes épidémiologiques qui ont tardé. Si les résultats sont convergents ils sont non significatifs. On a compris qu’il existait un risque mal identifié. Il y avait obligation d’aller à l’Europe mais on n’a pas été suivi au niveau européen.

 

Quand le Revahb (réseau vaccination hépatite B) sera crée en 1997 pour recueillir les témoignages des victimes, l’Afssaps rencontrera cette association et étudiera les témoignages recueillis. Pour l’Afssaps, la conclusion principale de ces enquêtes sera qu’on ne peut écarter un risque faible".

 

Ce fut d’ailleurs la conclusion de la réunion de consensus de septembre 2003 et de l'audition publique de novembre 2004, présidées par le professeur Marc Brodin. Pour le Dr Anne Castot, en octobre 1998, soit 4 ans exactement après le lancement de la campagne, il y avait urgence pour les pouvoirs publics de prendre une décision. La conférence de presse  de Bernard Kouchner (01/10/1998) va redéfinir une politique vaccinale très en retrait :

 

1- La vaccination doit être ciblée sur les personnes à risque d’exposition à l’hépatite B

2- Le geste vaccinal est un acte médical à part entière

3- Le rapport bénéfice/risque doit être évalué au cas par cas

4- La vaccination doit être réservée aux adultes relevant d’un groupe à risque et aux nourrissons.

Ainsi, la quatrième injection dans le cadre de la primo-vaccination est supprimée ainsi que les rappels obligatoires chez les professionnels. Aujourd'hui, 3 injections terminées à l'âge de 13 ans libèrent de toute obligation vaccinale future et pour les adultes non vaccinés et soumis à l'obligation, un titrage d'anticorps et d'antigène est réalisé, la vaccination n'étant pas effectuée si l'un est positif.

 

La suspension par le ministre de la vaccination dans les collèges sera particulièrement spectaculaire :

«J'ai suspendu provisoirement la campagne dans les collèges, parce que j'estime que ses modalités actuelles ne permettent pas toujours un dialogue approfondi avec le jeune et sa famille. Or, il me parait indispensable de rappeler que la vaccination contre l'hépatite B demeure un acte médical et volontaire, qui doit comprendre un entretien à la recherche d'antécédents (antécédents personnels ou familiaux de maladie démyélinisante ou d'affection auto-immune) et d'éventuelles contre-indications.»

 

Les leçons de la vaccination hépatite B

 

Le Dr Anne Castot reconnaît que les études préliminaires, avant l’obtention de l’AMM, étant réalisées sur un nombre limité de personnes, ne peuvent exclure des effets nocifs pouvant apparaître sur des populations plus importantes. Aussi,

 "on doit admettre la possibilité de risques émergents après l’obtention de l’AMM" 

dira-t-elle en soulignant "la nécessité de connaître l’épidémiologie de la maladie prévenue par le vaccin" et reconnaît d’une manière générale "une sous notification très nette des effets indésirables des vaccins" ainsi que "la nécessité de faire de la détection de signal, d’avoir une démarche plus prospective  pour capter un signal faible, pour ne pas attendre trop longtemps".

 

La perte de confiance : pourquoi ?

 

Il ressort de l'ensemble de l'affaire que la vaccination hépatite B est certainement capable de déclencher des scléroses en plaques et autres affections démyélinisantes dans certaines circonstances. En lançant prématurément une campagne généralisée avec un vaccin aux propriétés encore mal connues, l'autorité sanitaire a pris un risque énorme qu'elle a par la suite refusé d'assumer. Elle considère, peut-être à tort, que le public refuserait la vaccination si de graves effets secondaires étaient reconnus. Ce principe l'a conduit à nier systématiquement ces effets, à s'enfermer dans des contradictions criantes et à laisser de nombreuses victimes sur la route, les contraignant ainsi à manifester leur problème d'une manière où d'une autre.

Utiliser un vaccin potentiellement dangereux demande de le faire de façon mesurée et ciblée afin d'éviter que le cumul des accidents s'apparente à un accident d'autocars ou d'airbus A380. La grande concentration de victimes sur une courte durée a crée un événement national et même international. La négation de l'événement, contre toute vraisemblance et effroyablement injuste pour les victimes, a fait le reste.

 

Des polémiques sans fondements ?    

 

On peut vacciner même en reconnaissant que le vaccin pourrait être dangereux dans certaines circonstances qui resteraient à préciser. Personne n'envisage de renoncer à circuler sur la voie publique bien que la dangerosité de l'opération soit chaque jour démontrée. Mais les morts et les blessés sont reconnus, soutenus; les routes sont améliorées ainsi que les véhicules et les conducteurs sont mieux formés. La nocivité du vaccin hépatite B n'interdit pas de faire la guerre avec lui contre la maladie. Il a sans doute été trop facilement admis par les autorités que la reconnaissance des dangers du vaccin nuirait à son utilisation. Et si c'était l'inverse ? Si c'était moins la nocivité du vaccin que la non reconnaissance des cas qui avait crée et entretenu la polémique ? Accepter la vaccination en sachant que si ça tourne mal la société vous laissera tomber n'est guère encourageant il faut bien le reconnaître.

Voici l'imbroglio dans lequel nos comités d'experts se sont ainsi laissés enfermer en voulant dissimuler une étude sans doute fort gênante. Ce faisant ils ne font que souligner un peu plus à la fois leurs manœuvres et le caractère non seulement des plus significatifs mais pratiquement probant de cette étude :

 

L'étude de pharmacovigilance Fourrier-Costagliola :

                     un étrange destin...

 

Voici une expérience très intéressante à faire à partir de seulement 2 documents de quelques pages en ligne sur le site de l'Afssaps : le compte-rendu de la réunion de la Commission nationale de pharmacovigilance du 21 septembre 2004 d'une part qu'on trouve en lien pdf sur le site de l'Ansm [1] et le compte rendu d'une réunion internationale de haut niveau en février 2000, [2]. Nous allons y constater 10 anomalies, pas moins * :

Allez page 4 du compte rendu (en lien pdf sur [1]) avec un tableau récapitulant les 11 études réalisées à ce jour.

1- On constate qu'il contient 2 études classées significatives : celle d'Hernan de septembre 2004 (explicitement mentionné page 1 et page 3 au point 9) et celle de Costagliola (1998). Pourtant, à l'époque, tout le monde disait qu'Hernan était la première et la seule étude significative jusqu'alors.

2- Page précédente on lit qu'il existe à ce jour 10 études sur le sujet mais qui se font 11 en tournant la page.

3- Quelques lignes au dessus on lit  qu'Hernan est la seule étude significative et que les 5 études réalisées ou financées par l'Afssaps ne le sont pas. Parmi ces 5 études, cochées dans le tableau, figure "Costagliola" ainsi classée significative page 4 et non significative page 3.

4- Page 4 on lit que l'étude réalisée par Dominique Costagliola est non publiée. Pourtant, le document [2] publié le 6 mars 2000 expose largement en quoi consistait cette étude (pages 3 et 4). De plus, ces 2 documents sont sur le même site.

5- On y découvre alors que cette étude prolonge et complète l'étude réalisée par Fourrier-Bégaud : ils ont évalué les cas attendus en l'absence de vaccination à 102,73 et ont retenu  111 cas notifiés vérifiés par des neurologues. Comme tous les cas ne sont pas notifiés il est spécifié qu'il est impératif de tenir compte de la très importante sous-notification pour évaluer valablement le nombre réel de cas. Ce fut le travail de D.Costagliola qui a estimé la sous-notification entre 2 et 2,5. Ainsi, la différence entre les cas réels et attendus a pu être jugée significative.

On découvre ainsi que l'étude réalisée par Fourrier-Bégaud et classée non significative dans le tableau de [1] et l'étude réalisée par Costagliola ne sont que 2 parties indissociables d'une seule et même étude :

 

« la combinaison de ces deux études suggère un nombre réel de cas significativement supérieur au nombre de cas attendus. » [2] page 4

Or, le tableau récapitulatif dissocie les études de Fourrier-Bégaud et Costagliola, ce qui est un non sens total.

6- "Suggère...." un écart significatif entre les 102,73 cas attendus et l'évaluation minimale des cas réels qui est 184 puisque le coefficient de sous-notification de 1,66 est considéré comme minimal. En modélisant par une loi de Poisson comme l'ont fait les auteurs j'ai pu calculer que la probabilité d'un tel écart est inférieure à 1 sur 1 milliard ! Ce n'est pas qu'une simple suggestion mais une différence extrêmement significative ...

7- Le nombre de cas attendus a été évalué à 102,73 alors qu'on doit s'attendre à un écart assez important entre les évaluations basse  et haute de ce nombre. Or  ces 2 évaluations existaient et ont été publiées sur le site du ministère en 1998 dans un document provisoire [3]*: c'est [79  104]. Elle a disparu dans la version définitive pour être remplacée par une valeur située en haut de  l'estimation et avec 2 décimales s'il-vous-plait !

*Début 2011 le ministère a entrepris la refonte totale de son site. Aussi, le lien conduisant à ce document ne fonctionne plus. Je l'ai signalé et il m'a été répondu que le problème posé par ce lien cassé (c'est ainsi qu'ils dénomment ce type de problème) était confié à l'équipe en charge de cette refonte mais je n'ai pas eu de réponses plus précises à  ce jour (mai  2011). J'avais cependant réalisé une copie papier de ce document.

 

* Voici un extrait du document de 1998 présenté par Annie Fourrier, Service de Pharmacologie, Bordeaux :

« Le nombre de cas attendus (a été estimé) en fonction de 3 hypothèses d'incidence et du nombre de personnes vaccinées dans la tranche d'âge 20-44 ans fournie par le panel DOREMA (21 551 763 doses permettant d'estimer que 3 304 603 hommes et 3 879 317 femmes ont été vaccinés dans les années 1994, 1995, 1996).

Les résultats mènent à comparer l'effectif observé de 23 cas chez les hommes à un effectif attendu supérieur mais proche compris entre 23,46 et 31,06 selon les hypothèses d'incidence, tandis que chez la femme l'effectif observé égal à 60 est à comparer à un effectif attendu compris entre 55,47 et 72,93. »

On a donc 23+60=83 cas notifiés à l'époque contre 23,46+55,47=79 cas attendus pour l'estimation basse et 31,06+72,93=104 pour l'estimation haute des cas attendus. De plus, comme 3304603+3879317=7183920 pour le total de vaccinés on retrouve le nombre utilisé dans la publication de 2001 présenté plus d'un an auparavant en février 2000.

 

En comparant les modes de calcul de l'estimation [79 104] présentée par les auteurs à la réunion internationale du 21 septembre 1998 et du 102,73 présenté à la réunion analogue de février 2000 et publié dans une revue britannique [10] en mai 2001, on constate que le calcul plus récent est moins élaboré que l'ancien : en effet, en 1998 les auteurs avaient dissocié les hommes des femmes, ce qui est indispensable car ils avaient retenu que les 2/3 des cas de sclérose en plaques se produisaient chez des femmes et que les hommes représentaient 46% des vaccinés alors qu'en population générale ils sont à égalité avec les femmes dans la tranche considérée des 20-44 ans. Il n'était donc pas valable de transporter directement sur la population vaccinée l'incidence observée sur la population générale.

Par contre, en 2000 les auteurs ont utilisé le même nombre global d'hommes et de femmes vaccinés qu'en 1998 mais sans dissocier et ils ont utilisé une seule incidence pour les maladies démyélinisantes centrales considérées, soit 42,9 par million au lieu d'une large fourchette pour l'incidence alors que le Livre Blanc de la sclérose en plaques publié en 2006 [11] reconnaît une large indétermination de cette incidence.

En résumé, pourquoi avoir produit en 2000 une procédure de calcul en nette régression par rapport à la première et pourquoi avoir éliminé l'estimation [79  104] large de 25 unités au profit d'une très illusoire précision au centième avec 102,73 ?

Constatons seulement qu'en 1998 le nombre de cas notifiés était 83 qui était non significatif même avec 79. Par contre, en 2000 il y avait 111 cas notifiés dont  la différence avec 92 devenait significative, et donc aussi avec la moitié de l'intervalle d'estimation de 1998, sans avoir à faire appel à la sous-notification.

 

 

8- Il y a une incohérence indiscutable entre la définition des cas attendus et notifiés. En effet, pour évaluer les cas attendus les auteurs ont utilisé une estimation du nombre de nouveaux cas sur un an pour ensuite la diviser pas 3 ce qui donne une estimation de l'incidence (nombre de nouveaux cas) sur 4 mois ou, plus précisément, 122 jours.

A partir de cette définition ils n'étaient plus libres de choisir la définition des cas notifiés : elle devait correspondre à une durée de 122 jours soit, par exemple, 122 jours après la première injection. Mais ça pourrait être entre mille jours après la première injection et le 1122ième par exemple.

Or, ils ont choisi 60 jours après une injection vaccinale dans le cadre du schéma en vigueur à l'époque : 3 injections à 1 mois d'intervalle, ce qui, en ajoutant 2 mois après la 3ième injection, faisait bien 4 mois après la première. S'il est logique qu'ils aient exclu les cas apparus après des rappels ou une quatrième injection, ils auraient dû conserver ceux apparus dans les 122 jours après la première injection. Pourtant, ils écrivent (traduction de l'anglais) :

"nous n'avons pas tenu compte des injections isolées (primo vaccination incomplète ou rappels) pour lesquels la fenêtre de risque est de 2 mois contre 4 mois pour le schéma à 3 doses. Ceci pourrait sous-estimer le nombre de cas attendus. Cette sous-estimation reste modérée avec un facteur de 1,1 avec une proportion de 20% d'injections simples qui pourrait être considéré comme un maximum pour une campagne généralisée de primo vaccination."

Les injections simples sont de 3 types : la quatrième injection qui, à l'époque, faisait partie de la primovaccination, les rappels à 5 ans qui pouvaient avoir débuté (premières vaccinations en 1991), une primovaccination limitée à une seule injection (ou 2) par exemple à la suite d'une réaction violente. Ce sont ces dernières que les auteurs auraient dû inclure dans les cas observés retenus lorsque la SEP apparaissait dans les 122 jours après cette injection unique alors qu'ils n'en parlent pas, se focalisant sur la quatrième injection et les rappels.

Pour être explicite, disons que si la SEP apparaît 70 jours après la première injection et que la seconde n'a pas été effectuée le cas doit être inclus dans l'étude alors qu'il en a été exclu. Ils disposaient de 623 cas notifiés parmi lesquels ils devaient choisir selon les critères retenus. Il n'y avait aucune estimation à faire pour ces cas. S'il y en avait 11 cela ferait 122 cas notifiés au total or 122 est, selon les auteurs, directement significatif avec 102,73 sans faire appel à la sous-notification.

Il n'y en avait peut-être pas mais disons pour le moins qu'il y a une curieuse anomalie de rédaction.

 

9- Dans leur tableau récapitulatif, l'avis du CTV-CSHPF et le compte-rendu de pharmacovigilance de septembre 2004 font référence à la publication en 2001 de l'étude Fourrier-Bégaud dans une revue britannique. Les nombres rapportés auraient donc dû être ceux de cette publication. Si cela est vrai pour le nombre 102,7 des cas attendus, c'est faux pour les cas notifiés qui sont mentionnés à 111 alors que  la publication britannique de l'étude donne 108.

Le compte-rendu de la réunion internationale de février 2000 donne 111, ce qui signifie que les auteurs de l'étude qui l'avaient présentée au cours de cette réunion avaient bien indiqué 111. Le texte destiné à la revue britannique lui fut remis le 8 mai 2000, moins de 3 mois plus tard. Pour quelle raison les auteurs ont-ils, entre février 2000 et le 8 mai 2000, supprimé 3 cas notifiés  alors que ces cas avaient été présentés en février comme dûment vérifiés par des neurologues ? Les auteurs ont-ils eu de nouveaux éléments les concernant ? Pourquoi alors ne pas l'avoir mentionné par une petite note dans la publication de 2001 ? D'autant plus que la publication de 2001 renvoie au document Afssaps de 2000 (French Medecine Agency, internal report - ce qui est curieux car il ne s'agit nullement d'un document interne mais d'un compte-rendu rendu publique d'une réunion d'au moins 40 experts internationaux dont au moins 1 représentant de l'OMS).

Pourquoi nos Comités d'experts ont-ils maintenu 111 en septembre 2004 alors qu'il faut aller chercher ce nombre dans un autre document que celui référencé ? Pourtant, de façon certaine, de nombreux membres du CTV-CSHPF et de la commission de pharmacovigilance étaient parfaitement au courant du contenu et de l'évolution de cette étude au cours de ses 3 publications successives.

10- Après la publication de cette étude en mars 2000, aucun comité d'experts, CTV, CSHPF, Commission de pharmacovigilance, Académie de médecine, comité ad hoc de l'OMS n'a manifesté la moindre réaction à cette étude. Pourtant, ils ont montré qu'ils étaient très prompts à réagir dès qu'une étude était défavorable au vaccin (Hernan, Tardieu) où qu'un ministre reculait (communiqué OMS du 2/10/1998, le lendemain de la conférence de presse de Bernard Kouchner).

Pendant plus de 4 ans l'étude Fourrier-Bégaud-Costagliola sera totalement ignorée : rapport Dartigues de février 2002 [4] et communiqué de l'Afssaps du 14 novembre 2002 [5] qui écrit :

'Près de 10 études épidémiologiques ont été réalisées, dont plusieurs à l'instigation de l'Afssaps. Ces études portent sur l'exploitation du système de pharmacovigilance français ou etc ...

Aucune n'a montré un résultat statistiquement significatif en faveur d'une responsabilité de la vaccination hépatite B dans la survenue d'affections démyélinisantes.''

Notons que Bernard Bégaud était membre du comité à l'origine du rapport Dartigues dont la mission était d'abord de dresser un bilan des études réalisées à ce jour (février 2002) et que l'étude sur les données de pharmacovigilance à laquelle il avait activement participé n'est pas prise en compte dans le rapport qui se contente de faire allusion aux données de la pharmacovigilance fançaise tout comme le communiqué OMS du 14 septembre 2004 faisant le bilan des études publiées à ce jour mais "oubliant"  l'étude Fourrier-Bégaud.

Elle refait surface un bref instant dans le compte-rendu de pharmacovigilance de septembre 2004 ainsi que dans l'avis de septembre 2004 du CTV-CSHPF qui reproduit le même tableau de 11 études tout en affirmant dans le texte qu'il n'y en avait que 10 [6].

Par la suite, ce sera à nouveau le silence totale sur cette étude, y compris à l'audition publique du 9 novembre 2004 sur le sujet 50 jours plus tard.

* Voir aussi sur ce blog : "vaccin hépatite B et sclérose en plaques, Il n'y a pas que les enfants " du 26 septembre 2008

Le Revahb a aussi mentionné quelques anomalies autour de cette étude dans son article du 22 mai 2009 :

"Sclérose en plaques et vaccin hépatite B : mythe et réalité "

* On peut consulter  l'étude de A.Fourrier-Bégaud en accès libre sur PubMed  [10]

 

Inciter à la vaccination systématique des nourrissons

 

Si certaines études en défaveur de l'innocuité du vaccin hépatite B ont défrayé la chronique, il n'en est pas de même pour celles relatives à son efficacité qui pourrait être bien inférieure à celle annoncée et remettre en cause la vaccination généralisée des nourrissons dans les pays de faible endémie.

 

Vaccination des nourrissons : durée d'efficacité trop limitée*

Quand l'OMS a demandé en 1991 à l'Assemblée mondiale de la santé de lancer la campagne mondiale de vaccination des nourrissons contre l'hépatite B, le vaccin recombinant n'existait que depuis 1982. Il était donc impossible d'avoir des données fiables sur la durée de son efficacité. Il y avait déjà des données favorables en provenance de Taïwan qui seront confirmées par des résultats observés dans d'autres pays : Thaïlande, Singapour, Chine, Alaska. Mais ces pays étant tous  à forte endémie, des nourrissons pouvaient être contaminés quelques années après leur vaccination, permettant ainsi au vaccin de se montrer utile en étant encore efficace.

Qu'en est il dans les pays de faible endémie où le gros des contaminations va se produire entre 20 et 30 ans ? Pour que la vaccination généralisée des nourrissons puisse être utile il faudrait qu'elle soit efficace pendant au moins 25 ans. Constatons que cette vaccination a été recommandée et appliquée dans de nombreux pays alors qu'aucune preuve n'était disponible. En 2001, la vaccinologue Claire-Anne Siegrist écrivait sur le site de la Société suisse de pédiatrie [7]:

 

"la façon la plus simple de mettre en évidence la persistance de l'immunité mémoire est de donner une dose de rappel vaccinal à des sujets ayant déjà perdu la majorité, voire la totalité de leurs anticorps de vaccination. Au contraire des réponses à une première dose vaccinale, caractérisées par la lente augmentation de taux modérés d'anticorps, la réactivation des cellules mémoire conduit à une production très rapide de taux d'anticorps beaucoup plus élevés et possédant une affinité accrue pour l'antigène.

Plusieurs études ont démontré la forte augmentation des taux d'anticorps en réponse à une injection de rappel, traduisant la persistance de la mémoire plus de 10 ans après vaccination des nourrissons. Cette compréhension est à la base des recommandations actuelles de ne pas administrer de rappel vaccinal après une primo-vaccination correctement effectuée.

Et même si le recul n'est pas suffisant pour permettre la démonstration qu'un rappel vaccinal ne sera jamais nécessaire, ces mêmes considérations sont à la base de la stratégie de vaccination des nourrissons."

Deux études récentes viennent cependant de mettre à mal ces affirmations péremptoires :

L'étude réalisée par Hammitt ([8] 2007) en Alaska et celle réalisée par Bialek ([9] 2008) dans une île du Pacifique. Les résultats sont les mêmes : 50% des enfants testés par un rappel 15 ans après leur vaccination  ne manifestent pas la réaction immunitaire attendue, ce qui laisse craindre qu'ils ne seraient pas protégés en cas d'infection et même qu'il ne soit plus possible de relancer la protection par une dose de rappel.

Dans ces conditions, faut-il relancer la vaccination généralisée des nourrissons  dans notre pays ? En vaccinant seulement les nourrissons dont la mère est contaminée, la Grande Bretagne, l'Irlande, le Pays-Bas et les pays scandinaves ont probablement opté pour une stratégie beaucoup moins coûteuse et nocive tout en étant mieux adapté à la réalité épidémiologique et aux propriétés réelles du vaccin.

*Voir aussi sur ce blog cet article sur le sujet : 50% des nourrissons ne seraient pas protégés 15 ans après

 

La folle communication autour de l'étude de Marc Tardieu

 

Entre le 25 septembre et le 8 octobre 2008 on a assisté à une communication délirante autour de l'étude dirigée par le professeur Marc Tardieu sur la cohorte d'enfants KIDSEP.

Marc Tardieu avait annoncé qu'il tiendrait une conférence de presse le 8 octobre, jour de la publication de l'étude par la revue Neurology, publication qui avait été accélérée par la revue en raison de son importance. Cette conférence sera annulée moins d'une heure avant. Le journal Le Monde en fera état 3 semaines plus tard, le 29 octobre, dans un article intitulé "une communication mal maîtrisée ", rapportant que le ministère déclarera aux journalistes qu'il n'était pas envisageable que cette conférence se tienne le jour même de la publication de l'avis du Haut conseil de santé publique. Le journal notera que 3 semaines après, elle ne s'était toujours pas tenue...Huit mois après il en est toujours ainsi.

Marc Tardieu devait participer au colloque organisé par des parlementaires le 4 mars 2009 à la Maison de la Chimie à Paris sur le thème « Les vaccins : une excellence française à préserver ». L'un des organisateurs, le sénateur Paul Blanc, nous annoncera qu'il devait être présent mais qu'en définitive il n'est pas venu...

Auparavant, dans sa conférence de presse du 25 septembre 2008, le professeur Daniel Floret, président du CTV, occultera 2 points essentiels relatifs à cette étude et qui sont mentionnés dans son résumé en accès libre sur internet : le sous-groupe donnant un risque relatif significatif de scléroses en plaques était constitué d'enfants qui avaient respecté le calendrier vaccinal et le risque relatif était de 2,77.  Les informations transmises par Daniel Floret étaient que ce groupe avait été vacciné avec l'Engerix B et que le risque relatif était de 1,74 qui se rapportait à l'ensemble des affections démyélinisantes centrales.

Seul, le compte-rendu de la réunion de la Commission nationale de pharmacovigilance fera état du 2,77. Si les avis du HCSP,  de l'Académie de médecine et du comité OMS sur la sécurité des vaccins feront mention du caractère d'observants au calendrier vaccinal ils occulteront le risque relatif de 2,77.

Pourquoi une communication publique d'une telle intensité AVANT la publication de l'étude ? On peut objectivement constater que l'effet produit fut de couper l'herbe sous le pied de Marc Tardieu en occupant le terrain médiatique à sa place et avant lui. Il est assez vraisemblable de penser qu'il n'aurait pas pu  en dire moins au cours de sa conférence de presse que le contenu du résumé de l'étude qui est en accès libre. Il aurait donc fait état du 2,77 et du caractère d'observants au calendrier pour ces enfants alors que ces 2 points n'ont pas été communiqués au public par les médias. Faut-il en déduire que l'agitation qui débuta le 25 septembre aurait eu en réalité pour objectif  "d'en lâcher un peu" pour cacher l'essentiel en occupant le terrain à la place de celui qui aurait lâcher le reste ?

Mais quel fut l'événement qui "justifia" la conférence de presse de Daniel Floret ? Un article du Monde publié uniquement sur son site le jeudi 25 septembre vers 9h30. Dans cet article, le journal disait s'être procuré cette étude. Mais comment avait-il pu dénicher une étude non publiée ? La veille, le ministère avait provoqué une réunion d'experts pour examiner le problème posé par cette étude. Faut-il penser que ce serait  la femme de ménage qui vida les poubelles ou que  ce serait  l'un au moins de ces experts qui aurait informé le journal ?

Dans quel but ? Pour attaquer le vaccin ou pour le protéger ? On peut noter que dans son article le journal Le Monde ne mentionna ni le caractère d'observants au calendrier vaccinal ni le risque relatif 2,77. Autrement dit, il adopta par avance et anticipation la communication de Daniel Floret...

Que comprendre ?

Pour les citations exactes et les liens voir mon article sur l'étude de Marc Tardieu.

 

Comment retrouver la confiance du public ?

Aujourd'hui, des familles sont trompées avec l'hexavalent : certaines, qui ne voulaient pas que leur enfant reçoive le vaccin hépatite B, découvrent avec stupeur et colère que le médecin l'a fait sans le dire explicitement. Pour quelques vaccinés de plus, la perte de confiance va s'étendre aux médecins de terrain.

Non, il faut en finir avec de telles méthodes et comprendre que l'obsession de la couverture vaccinale est aussi désuète que celle de la ligne Maginot. Cette couverture ne justifie en aucun cas de mettre les praticiens en fâcheuse posture ni de saper la confiance que le public accorde encore aux autorités de santé.

 

Avoir le langage de la vérité : reconnaître qu'il y a eu des victimes dans le passé, qu'il y en aura encore et les indemniser correctement. Exposer l'enjeu de la vaccination sans exagérer les risques de la maladie.

Cesser de vacciner inutilement : la vaccination généralisée des nourrissons est inutile, voire contre-productive dans notre pays. Limiter la vaccination des personnels de santé à ceux qui sont réellement exposés comme le recommandaient le CTV et le CSHPF (avis du 23 juin 1998 du Comité technique des vaccinations et du Conseil supérieur d'hygiène publique de France) :

« Le CTV et le CSHPF ne remettent  pas en cause l'obligation vaccinale des personnes soumises à l'article L 10 du code de la santé publique  mais ils suggèrent de préciser dans les arrêtés d'application qu'il s'agit uniquement des personnes en contact avec les patients et avec le sang et autres produits biologiques »

 

En résumé :

1- Expliquer pourquoi il faut faire la guerre à l'hépatite B.

2- Exposer clairement la stratégie,  ses moyens et les effets attendus.

3- Reconnaître l'existence des morts et des blessés de cette guerre et les soutenir.

4- Reconnaître les inévitables bévues, générales ou ponctuelles, accompagnant toute guerre.

5- Accepter de réviser la stratégie quand des éléments nouveaux apparaissent.

 

J'ai vérifié les liens ci-dessous le 8 mars 2012. Certains changent souvent ....

 

[1] http://ansm.sante.fr/Activites/Surveillance-des-vaccins/Vaccins-contre-le-virus-de-l-hepatite-B-VHB/%28offset%29/3 

Ce lien mis à jour le 28 décembre 2012 sur le site de l'Ansm (ancienne Afssaps) regroupe les principaux documents relatifs à cette affaire, dont le  compte-rendu de la réunion de pharmacovigilance du 21 septembre 2004.

[2] http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/b460abed4a9a61d8dad78d4364033354.pdf 

(lien que j'ai réactualisé le 28 décembre 2012; Il suffisait d'y remplacer afssaps par ansm ...)

[3] http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/hepat_b/etudes.htm (ce lien ne fonctionne plus depuis la réfection du site du ministère)

[4] http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/officiels/vaccins/dartigues.pdf (rapport Dartigues)

[4bis] http://lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/BRP/034000441/0000.pdf  (rapport Raoult)

[5] http://www.hosmat.eu/pharmacovigilance/communique141102.pdf 

[6] http://www.hcsp.fr/hcspi/docspdf/cshpf/a_mt_260904_vac_hepBHernan.pdf

[7] http://www.swiss-paediatrics.org/sites/default/files/paediatrica/vol12/n2/pdf/50-55.pdf   Siegrist

[8] http://cat.inist.fr/?aModele=afficheN&cpsidt=19110214  Hammitt

[9] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18756185  Bialek

[10] étude Fourrier-Bégaud :

http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=11422009

[11]

[12]  Le Livre Blanc de la SEP