Rougeole : décès d'une adolescente et bilan 2008 de l'InVS

Extrait du Plan d'élimination de la rougeole en France :

"Puisque la rougeole peut être perçue par certains comme une maladie « invisible » et/ou bénigne, il ne faut pas manquer l’occasion de communiquer sur les épidémies récentes en France et dans les pays voisins, en citant les cas d’enfants ayant subi les méfaits de la rougeole du fait de leur statut non vacciné."

Sur ce décès, voir aussi un nouvel article sur ce blog :

"Analyser la communication, une méthode de travail fructueuse"

Pratiquement simultanément on a appris  le décès par rougeole d'une adolescente de 12 ans, fin janvier 2009, à la frontière suisse alors que l'InVS publiait le bilan encore provisoire des cas de rougeole en France en 2008. La rougeole est à déclaration obligatoire (DO) et il a été enregistré 566 cas en 2008 contre 44 en 2006 et 40 en 2007.

Voir en annexe un bilan plus récent pour l'année 2008

Le bilan de l'InVS faisant état de ce décès, il est possible qu'il ait été mis en ligne en raison de cet événement. Il faut savoir aussi qu'il y a beaucoup de rougeole en Suisse, une alerte ayant été lancée au moment de la Coupe d'Europe de foot en 2008 dans ce pays. Il n'est guère possible d'épiloguer valablement sur ce décès en raison des nombreuses inconnues à son sujet.

Par exemple :

- qu'en était-il de son terrain immunitaire ?

- prenait-elle des corticoïdes ou d'autre médicament immunosuppresseurs ?

- avait-elle une autre maladie qui accentuait la gravité de la rougeole ?

De plus, jusqu'à présent aucune autorité officielle n'a écrit noir sur blanc qu'elle n'avait pas été vaccinée : si le directeur général de la santé déclare  "Evidemment, les cas qui surviennent sont toujours des gens qui n'ont pas été vaccinés ou sont mal vaccinés" et que cela devrait logiquement signifier qu'elle n'était donc pas vaccinée ,on est obligé de se demander si ce ne serait pas du langage diplomatique tant il serait désastreux d'annoncer qu'elle avait bien eu les 2 doses recommandées. Tant que les autorités ne nous diront pas explicitement quel était son statut vaccinal il y aura doute.

Il n'existe pas de vaccin efficace à 100% et on ne peut juger de l'utilité d'une vaccination sur un seul cas, dans un sens ou dans l'autre. En 2008 il y a eu par exemple un enfant de 9 ans, à Nice, qui a fait la rougeole alors qu'il était correctement vacciné avec 2 doses.  Avec un problème de santé en plus il aurait pu en mourir. Il faut admettre que cela peut arriver et ne pas justifier ou remettre en cause un programme de vaccination sur un cas particulier. Mais ce qu'on appelle la communication a ses règles qui n'ont rien à voir avec l'analyse du problème. Il suffit d'aller sur les forum des médias sur cette affaire pour s'en rendre compte !

Supposons qu'elle soit décédée de la varicelle dont la vaccination n'est pas recommandée en France pour éviter de déplacer la maladie vers des personnes plus âgées pour lesquelles elle est plus grave et pour éviter de favoriser le zona. Faudrait-il écarter ces raisons très importantes et prôner la vaccination parce qu'une enfant qui pouvait avoir d'autres problèmes de santé seraient décédée de la varicelle ?

Quoi qu'il en soit des raisons de ce décès, on peut se demander si la politique vaccinale actuelle pourrait permettre d'éviter que cela se produise en supposant qu'elle soit bien appliquée. Le bilan 2008 comme celui de 2007 révèlent qu'il y a  de nombreux cas chez des personnes en règle avec le calendrier vaccinal.

Le calendrier vaccinal pour la rougeole

En France la première dose  de vaccin ROR est recommandée à l’âge de 12 mois et la seconde dose entre 13 et 24 mois. Aucune autre dose n’est prévue ensuite et ces 2 doses ne sont recommandées que pour les enfants nés à partir de 1992. Pour les personnes nées entre 1980 et 1991 inclus et sans antécédent de rougeole, le calendrier recommande une seule dose de vaccin. Pour les personnes nées avant 1980 aucune dose n’a été recommandée. La vaccination est réservée aux personnes n'ayant pas fait la rougeole.

Autrement dit, une personne âgée d'au moins 27 ans en 2008 respecte le calendrier quand elle n'a reçue aucune dose de vaccin contre la rougeole. De même pour une personne ayant entre 17 et 28 ans avec une seule dose, entre 2  et 16 ans avec 2 doses. Un nourrisson de moins d'un an non vacciné est en règle de même qu'avec une seul dose s'il a entre 1 et 2 ans.

Bilan 2008 de la rougeole en France

Une nette augmentation a été observée à partir d'octobre. Il a été enregistré plus d'une vingtaine de foyers épidémiques en 2008, certains départements étant beaucoup plus touchés que d'autres. L'âge médian des cas est de 11 ans, les extrêmes étant  3 mois et 56 ans ! Un tiers des cas a plus de 15 ans.

"Parmi les cas pour lesquels le statut vaccinal est renseigné, 89 % ne sont pas vaccinés contre la rougeole, 9 % ont reçu une dose, 2 % ont reçu 2 doses" 

nous dit le rapport de l'InVS. Mais cela n'est pas satisfaisant car il est normal qu'un adulte de 56 ans ne soit pas vacciné et que des adultes entre 17 et 28 ans n'aient qu'une seule dose et aucune dose au delà. Ce qui serait intéressant c'est de savoir quels sont ceux qui étaient en règle avec le calendrier vaccinal. Des personnes non vaccinées ou avec une seule dose peuvent très bien être en règle.

Pour tester l'efficacité de la stratégie vaccinale proposée, la réponse attendue serait donc de savoir combien de cas respectaient le calendrier vaccinal. Leur statut vaccinal étant certainement connu, les 2 nourrissons de 3 mois ont très certainement été classés parmi les non vaccinés alors qu'ils ne pouvaient  pas être vaccinés ! De telles classifications ne sont guère acceptables. Parmi les cas non vaccinés il y a ceux qui ne pouvaient pas l'être (trop jeunes, ayant déjà eu la rougeole, ayant une contre-indication), ceux qui n'avaient pas à l'être (trop âgés). Tout cela n'est pas précisé, c'est regrettable.

L'augmentation de la gravité de la rougeole avec l'âge est attestée par le fait que 54% des cas âgés d'au moins 20 ans ont dû être hospitalisés alors que le taux global d'hospitalisation est de 19%. On aimerait aussi connaître le taux d'hospitalisation des enfants et des adolescents.

Il faut aussi noter qu'un nourrisson de 3 mois ne peut pas être protégé par une vaccination qui est prévue, au plus tôt, à 9 mois et le plus souvent à 1 an. La raison est qu'à 9 mois, le taux de séroconversion est encore faible (80-85%) alors qu'il dépasse 90% à 1 an. Les 2 cas âgés de 3 mois montre  aussi que les mères n'avaient pas protégé leur enfant par leurs anticorps. Avaient-elles été vaccinées ? Avaient-elles eu la rougeole ? Autant de questions qui restent sans réponse. Selon un tableau, il y a eu 25 enfants ne dépassant pas 11 mois.

Plus précisément, au printemps 2008 il y a eu 26 cas de rougeole dans la région de Nice, dont un enfant de 9 ans qui avait eu ses 2 doses et était en règle avec le calendrier. Parmi les 10 cas âgés de 19 à 27 ans, 6 avaient reçu une dose et étaient donc en règle avec le calendrier. 6 cas avaient entre 28 et 45 ans et n'avaient pas à être vaccinés selon le calendrier. Un l'était cependant et les autres avaient pu avoir fait la rougeole (très vraisemblable). Il est étonnant que l'étude de l'InVS qui rapporte cela ne pose pas la question. De même pour un médecin de 43 ans qui a fait la rougeole en 2007. Les épidémiologistes qui enquêtent sur ces cas se posent forcément la question. Quitte à nous dire qu'il fut impossible de savoir, ils devraient la poser et y répondre.

La rougeole qui protège à vie : un mythe ?

Ces faits posent une importante  question : avoir fait la maladie pourrait ne pas protéger toute la vie quand les relances liées à la circulation du virus chez les enfants ne se produisent plus.

C'est le paradoxe de la vaccination : avant la vaccination c'étaient les enfants qui permettaient aux adultes d'entretenir leur immunité. Aujourd'hui, des adultes pourraient perdre leur immunité et faire des formes plus graves de la maladie. Des nourrissons pourraient ne pas être protégés par les anticorps maternelles absents alors qu'ils ne peuvent pas être vaccinés avant l'âge de 9 mois au plus tôt. Tout cela comme conséquences de la vaccination généralisée des enfants.

Vacciner pour se débarrasser de la rougeole ? Pas aussi simple...

On trouvera des informations sur les épidémies de rougeole à Reims et Nice en 2008 dans la catégorie rougeole de ce blog.

Annexe

L'enfant était-elle vaccinée ?

C'est une question annexe et non pas fondamentale et j'ai expliqué pourquoi. Le problème a de l'importance en terme de communication et d'opinion publique mais pas pour définir une politique vaccinale. Voici un élément permettant de se faire une opinion sur cette question :

Selon un site de professionnels de la santé, le communiqué de la préfecture de Haute-Savoie du  30 janvier 2009 disait* : « Ce décès survient dans un contexte de recrudescence des cas de rougeole chez des enfants ou des adultes non ou incomplètement vaccinés » qui signifie que les enfants ou adultes mal vaccinés sont des éléments du contexte mais  n'indique pas que cette qualification s'applique à l'enfant décédé. Ce communiqué [1] aurait-il été rédigé ainsi si elle n'avait pas été vaccinée, à plus forte raison si les parents avaient été opposés à la vaccination ? A chacun de répondre...

A chacun de répondre...pour soi ! Pas forcément en partant en guerre contre les parents qui n'ont pas fait vacciner leur enfant contre la rougeole et en particulier les parents de cette enfant. Ils sont dans la peine et rien n'indique pour le moment qu'elle n'était pas vaccinée. Mais on assiste à une  étrange guerre de communication autour de cette affaire :

InfoVac Suisse http://www.infovac.ch affirme qu'elle n'était pas vaccinée :

« Une fillette de 12 ans, vivant en Haute-Savoie, est décédée le 29 janvier 2009 aux Hôpitaux Universitaires de Genève d’une complication aiguë de rougeole (encéphalite). Exposée à la rougeole dans son école, elle n’était pas vaccinée… Jusqu’alors en pleine santé, il a suffit de quelques jours pour que la rougeole l’emporte."

Par contre, InfoVac France ne parle pas du statut vaccinal de l'enfant  (infovac.fr):

« La rougeole encore et encore… Après plusieurs centaines de cas dans une vingtaine de foyers épidémiques recensés en 2008 en France, dont une dizaine depuis septembre, un premier décès lié à une encéphalopathie rougeoleuse aiguë est survenue le 29 janvier en Haute-Savoie chez une adolescente de 12 ans. Toutes les régions de France sont actuellement touchées par ces foyers épidémiques, en particulier la Bretagne, Rhône-Alpes, l’Auvergne. Ceci souligne l’insuffisance de la couverture vaccinale (en particulier de la deuxième dose) en France. La vaccination est le seul moyen de prévention efficace et il n’existe aucun traitement curatif : pensez donc à vérifier le statut vaccinal quel que soit le motif de consultation ! La France n’est (malheureusement) pas le seul pays européen touché par des épidémies de rougeole. Une étude épidémiologique européenne récente rapporte 12 132 cas de rougeole (la majorité chez des sujets non vaccinés) dont 7 décès enregistrés pour les 2 dernières années (Muscat, Lancet 2009;373:383)."

InfoVac sont des associations dont les abonnés sont des médecins qui peuvent poser des questions sur les problématiques de leur pratique vaccinale. Un groupe d'experts leur répond. L'échange n'est pas publique. En France, InfoVac est animée par le pédiatre Robert Cohen et par Claire-Anne Siegriest en Suisse, cette dernière participant aussi à l'animation d'InfoVac France. Il est donc plutôt surprenant que les 2 associations adoptent une ligne différente de part et d'autre de la frontière.

Les médias suisses ont repris l'affirmation d'InfoVac Suisse pour affirmer à leur tour haut et fort que l'enfant n'était pas vaccinée. Il faut aussi savoir qu'en 2006-2007 il y a eu dans ce pays des débats télévisés passionnés entre pédiatres partisans ou opposés à cette vaccination dans leur pays et que ce débat se poursuit dans les forums à la suite du décès à l'hôpital de Genève de cette française.

Si elle a été vaccinée, le risque existe que les parents, excédés de s'entendre maltraités pour ne pas avoir fait vacciner leur enfant, fassent connaître le carnet de santé apportant la preuve de la vaccination. Cela pourrait expliquer la prudence de la préfecture de Haute-Savoie qui n'a rien dit sur le statut vaccinal de l'enfant. De même, les grands journaux comme Le Monde, Le Figaro, Le Point, Libération...n'ont pas, à ma connaissance, explicité le statut vaccinal de l'enfant.

L'InVS a publié le 13 février 2009 un bilan provisoire de la rougeole en 2008. Si ce bilan présente aussi le bilan de janvier 2009 en mentionnant le décès, il ne dit rien sur le statut vaccinal de l'enfant :

      

• "Un décès lié à une encéphalite aiguë est survenu début 2009."

Le risque de dérive, au moins dans les forums, si l'enfant n'était pas vacciné, existe très certainement. Il suffit d'aller sur le site des étudiants en médecine de France : après avoir lancé le sujet en reprenant  une info ne précisant pas le statut vaccinal de l'enfant, c'est le déchaînement contre ces parents qui ont perdu leur enfant pour ne pas l'avoir fait vacciner :

"Et quand ils ne meurent pas, ils risquent le handicap psychomoteur gravissime à vie...Je ne comprends pas comment des parents responsables peuvent refuser de vacciner leurs enfants contre la rougeole en prétendant que les vaccins, c'est le poison. Est-ce un manque d'information ? Ou plus malheureusement une bêtise brute ?"

Ou encore un site qui fustige toutes les médecines parallèles et qui, après avoir donné une info neutre sur le statut vaccinal de l'enfant, s'en prend en ces termes (en rouge) :

« Un exemple des effets néfastes de la propagande des anti-vaccinations et de la crédulité de leurs victimes. On remarque que le cas s'est déclaré à 40km du siège social d'une de ces associations de nuisibles. Est-ce simplement une coïncidence ? »

Les passions sont telles sur ce thème des vaccinations que le lynchage médiatique est possible pour des parents qui viennent de perdre leur enfant pour des raisons que nous ne connaissons pas. Puissions-nous nous garder d'en faire autant...

* La Société française de pédiatrie présente ce communiqué qui contient bien la phrase commentée qui ne précise pas le statut vaccinal de l'enfant. Ce communiqué est précédé de la mention "non vaccinée" qui  est le fait de la rédaction du site et non d'une affirmation des autorités qui ont pu avoir accès à son dossier médical. La preuve de sa non vaccination ne peut être apportée qu'après consultation de ce dossier détenu par les parents.

Une autre hypothèse à explorer : et si cette enfant avait eu une contre-indication impérative à la vaccination ?

Explorons l'hypothèse que l'enfant n'était pas vaccinée.

Si c'était parce que les parents étaient des opposants aux vaccinations, nul doute que cela aurait été largement exploité et que  le statut vaccinal de l'enfant ainsi que la position des parents auraient été explicitement mentionnés.

Si c'était pas simple négligence ou absence de motivation du médecin, le statut vaccinal aurait sans doute aussi été mentionné.

Il faut donc autre chose. Il ne reste guère que la contre-indication sérieuse au vaccin. Difficile pour l'autorité sanitaire de chercher à faciliter l'acceptation de cette vaccination en communiquant sur un cas avec contre-indication. Elle devait donc occulter la contre-indication. Mentionner l'absence de vaccination sans  indiquer cette cause c'était risquer que les parents soient maltraités dans les médias ou sur le net. Ce n'est pas une hypothèse puisque ce fut le cas alors que le statut vaccinal n'était pas mentionné. On peut alors se demander avec inquiétude ce que cela aurait  pu être si l'enfant avait été affirmé non vacciné.

Les parents pouvaient alors être tenté de réagir pour se défendre et lâcher le morceau en révélant la contre-indication. Pour éviter cela il y avait en pareil cas un intérêt stratégique à protéger suffisamment les parents en ne parlant pas du statut vaccinal de l'enfant.

Quoi qu'il en soit, il y a certainement une raison très importante pour expliquer la non communication du statut vaccinal de l'enfant.

Bilan encore provisoire de la rougeole en 2008

http://www.invs.sante.fr/surveillance/rougeole/default.htm 

"En 2008 , le nombre de cas de rougeole déclarés et pour lesquels les fiches de déclaration obligatoire (DO) ont été transmises à l'Institut de veille sanitaire (InVS) en 2008 s'élève à 586 (données encore provisoires) : 276 confirmés biologiquement (47 %), 56 confirmés épidémiologiquement (10 %) et 254 cliniques (43 %).

      

• On a observé une nette augmentation du nombre de cas de rougeole à partir octobre. Près d’un tiers des cas de 2008 sont survenus entre octobre et décembre.
• Ces cas se répartissent dans 64 départements (36 départements n’ont pas déclaré de cas). Les régions les plus concernées sont le quart nord-ouest et le quart sud-est (figure 2).
• Le taux d’incidence national des cas de rougeole est de 0,92 cas pour 100 000 habitants.
• Dans cinq départements, le taux d’incidence est égal ou supérieur à 0,5/100 000 : la Vendée (9,4), l’Allier (8,5), les Deux-Sèvres (8,2), la Savoie (5,2) et la Haute-Savoie (5,1).
• En 2008, plus d’une vingtaine de foyers épidémiques ont été rapportés à l’InVS par les Directions départementales des affaires sanitaires et sociales (Ddass) et/ou les Cellules interrégionales d’épidémiologie. Beaucoup ont concerné des collectivités scolaires (confessionnelles et non confessionnelles) et leurs fratries.
• Les investigations de certaines épidémies en 2008 ayant montré qu’une petite proportion des cas faisait l’objet d’une déclaration, les chiffres de la DO ne reflètent qu’en partie la circulation réelle du virus.
• Parmi les 586 cas déclarés, on retrouve la notion d’un séjour à l’étranger au cours de la période d’incubation pour 22 cas.
• L’âge médian des cas est de 11 ans (extrêmes : 3 mois-6 ans). Un tiers des cas est âgé de 15 ans ou plus.
• 14 cas confirmés biologiquement, 2 cas liés épidémiologiquement à un cas de rougeole et 10 cas cliniques ont été déclarés pour des enfants de moins de 1 an.
• Parmi les cas pour lesquels le statut vaccinal est renseigné, 88 % ne sont pas vaccinés contre la rougeole, 9 % ont reçu une dose, 2 % ont reçu 2 doses.
• Près d’un cas sur 5 (19%) a été hospitalisé en 2008. Cette proportion est de 53% pour les cas âgés de 20 ans et plus.
• En 2008, pour 33 cas (dont 18 ont été hospitalisés), la notion de pneumopathie était mentionnée sur la fiche de DO. Les principales autres complications étaient des otites (19 cas) et des troubles hépatites (7 cas). Aucun décès lié à la rougeole n’est à déplorer en 2008.

      

En 2009

      

• A ce jour, depuis le 1 er janvier 2009, 150 déclarations de rougeole sont parvenues à l’InVS. Les départements où les cas sont les plus nombreux sont : la Vendée (24 cas), la Haute-Savoie (19 cas), la Savoie (17 cas), les Deux-Sèvres (12 cas) et la Seine-Saint-Denis (11 cas).
• Un décès lié à une encéphalite aiguë est survenu début 2009.

      

Les données de DO de la rougeole traduisent une circulation active du virus de la rougeole en France, qui s’est intensifiée depuis octobre malgré les mesures de sensibilisation à l’éviction des cas et à la vaccination mises en œuvre par les Ddass devant des cas groupés en communauté ou en collectité.

      

Les données épidémiologiques récentes montrent qu’en France il existe des communautés d’enfants et d’adolescents insuffisamment vaccinés qui sont propices à la survenue de foyers épidémiques avec un risque de transmission potentielle à des personnes à risque de rougeole grave."

[1] Communiqué de presse de la préfecture de Haute-Savoie du 30 janvier 2009 :

http://www.afpa.org/index.php?option=com_content&task=view&id=127&Itemid=100