La Question des Vaccins

27 mars 2008

Le point sur la rougeole à Reims

Voir aussi l’évolution de l’épidémie et mon dernier article sur le sujet, avril 2008.

L’épidémie de rougeole observée à Reims en février 2008 se poursuit. Un premier bilan sur les 11 premiers cas a déjà été fait (voir l’article). L’InVS fait un nouveau point sur la situation (11/03/08) :

« A ce jour, la DRDASS a recensé un total de 16 cas : 12 cas confirmés biologiquement, 2 cas liés épidémiologiquement à un cas confirmé et 2 cas suspectés cliniquement (en attente de confirmation). Parmi les 9 adultes, 4 ont été hospitalisés et 1 a été vu aux urgences d’une clinique. Deux cas hospitalisés ont présenté une complication (pneumopathie, kératite). Parmi les 7 enfants, 2 ont été hospitalisés»

 

« Parmi les 16 cas signalés à ce jour, 9 (56 %) sont des adultes âgés de 19 à 28 ans (parmi eux, deux personnes ont déclaré avoir été vaccinées avec une seule dose de vaccin anti-rougeoleux) et 7 sont des enfants âgés de 7 mois à 7 ans. Quatre enfants avaient été vaccinés : 3 d’entre eux n’avaient reçu qu’une seule dose de vaccin et 1 enfant avait été vacciné 5 jours avant l’apparition de l’éruption. »

L’article de l’InVS rappelle les recommandations vaccinales en ces termes :

« En France, le vaccin antirougeoleux a été introduit dans le calendrier vaccinal en 1983 associé à la rubéole puis aux oreillons en 1986. La vaccination par le vaccin trivalent rougeole-rubéole-oreillons (RRO) est recommandée chez tous les nourrissons à l’âge de 12 mois. Une seconde dose de vaccin RRO a été introduite dans le calendrier vaccinal en 1996. Depuis 2005, cette seconde dose est recommandée au cours de la deuxième année c’est-à-dire entre 13 et 24 mois. »

« Tous les enfants et adolescents entre 24 mois et 16 ans en 2008 (nés en 1992 ou après) doivent avoir reçu deux doses de vaccin trivalent. Les personnes âgées de 17 à 28 ans (nées entre 1980 et 1991) doivent avoir reçu une dose de vaccin trivalent. »

Rappelons d’abord que malgré l’usage d’une forme contraignante cette vaccination n’est pas obligatoire. Nous constatons donc que 2 adultes âgés d’au moins 19 ans et ayant reçu une dose étaient en conformité avec le calendrier vaccinal et non pas insuffisamment vaccinés, selon les recommandations en vigueur.

 

Au moins un adulte étant âgé de 28 ans en février 2008, il pouvait être né en 1979. Selon le calendrier rapporté par l’étude la vaccination n’a jamais été prévue pour les personnes nées avant 1980. L’année de naissance de la (ou des) personne(s) de 28 ans aurait dû être précisée.

Puisque la seconde dose est maintenant recommandée dans la seconde année de vie et que les enfants malades avaient entre 7 mois et 7 ans, il y en a au moins un qui n’avait pas l’âge pour avoir reçu les 2 doses. Malheureusement l’article ne précise pas, parmi les enfants qui n’avaient reçu qu’une seule dose, combien avaient l’âge requis pour avoir reçu les deux, autrement dit avaient au moins 24 mois. Pourtant, l’information est connue et facile à communiquer. Son absence conduit à une interrogation qui pourrait faire naître la suspicion, ce qui est évidemment très regrettable. A propos de cette seconde dose le calendrier vaccinal 2007 rappelle :

« que cette seconde vaccination ne constitue pas un rappel, l’immunité acquise après une première vaccination étant de longue durée. Elle constitue un rattrapage pour les enfants n’ayant pas séroconverti lors de la première vaccination. »

 

De plus, selon le calendrier vaccinal 2007 par exemple, la première dose de ROR n’est prévue qu’au 9^ième mois pour les enfants devant entrer en collectivité et à 12 mois pour les autres. Les premiers mois sont en effet réservés au DTP + coqueluche + Hib + hépatite B + Prévenar…ce qui est bien suffisant pour faire un "bon" début dans la vie !!! Sans oublier le BCG, recommandé à la naissance pour tous les franciliens et qui entraîne maintenant, avec le SSI, un abcès pouvant durer des mois et conduire ainsi à différer de nouvelles vaccinations*. Il n’est donc pas possible de faire le ROR beaucoup plus tôt. Aussi, le ou les enfants de 7 ou 8 mois, voire moins de 12 mois, qui n’auraient reçu aucune dose de ROR ne peuvent être considérés comme ayant été victimes d’un défaut de vaccination.

Il ne faut pas oublier que le premier défaut des vaccins est de ne pas pouvoir être administrés instantanément dès la naissance et avec effet immédiat.

Nous le constatons avec cet enfant vacciné 5 jours avant d’avoir la rougeole : il ne faut pas trop compter sur une vaccination qui serait pratiquée sur le petit frère alors que la sœur fait une rougeole à la maison.

Il est un peu trop facile de sous entendre, comme le fait cet article, un défaut de vaccination par rapport aux recommandations :

« Les cas rapportés chez des jeunes adultes et personnels hospitaliers (qui peuvent transmettre la maladie à des personnes à risque de rougeole grave) soulignent l’importance du respect des recommandations vaccinales en vigueur. »

Pourtant, confrontées à la maladie ces recommandations sont mises en défaut :

 - de façon certaine chez au moins un enfant de 7 mois ;

- tout à fait possible chez d’autres enfants de moins de 9 mois (ou 12 mois) n’ayant reçu aucune dose ou de moins de 2 ans n’ayant reçu qu’une seule dose ;

- de façon certaine pour 2 adultes vaccinés avec une dose comme cela était parfaitement conforme pour eux; probable chez au moins un adulte de 28 ans.

On peut aussi ajouter que certains enfants peuvent ne pas avoir été vaccinés en raison de leur état de santé du moment. C’est le second défaut des vaccins : en cas d’épisodes infectieux le médecin devra retarder la vaccination. Pourquoi transformer en qualité un défaut majeur du vaccin quand la non vaccination est liée à la nocivité du vaccin sur un enfant fragilisé ?

 Il y a dans cette épidémie touchant des adultes les conséquences épidémiologiques parfaitement connues de la vaccination et que l’article rappelle :

«  Le ralentissement de la circulation du virus, secondaire à la vaccination, a conduit à une accumulation progressive de sujets non vaccinés et réceptifs à la maladie constituant notamment un réservoir de grands enfants et jeunes adultes non immunisés. »

Rappelons donc qu’avec la vaccination contre la rougeole (ainsi que rubéole, oreillons et varicelle) nous avons mangé notre pain blanc le premier comme disait ma grand’mère : par cette vaccination, nous avons ajouté l’immunité vaccinale chez les enfants à l’immunité acquise par la maladie chez les adolescents et les adultes et qui, avant la vaccination, était entretenue par la circulation du virus chez ces jeunes enfants. Mais la réduction de cette circulation grâce à l’efficacité de la vaccination compromet aujourd’hui le maintien de l’immunité acquise chez l’adulte.

Comme il était prévisible, après nous avoir affirmé sans preuve qu’une seule dose serait efficace toute la vie, nous commençons à découvrir les limites de cette affirmation. On n’en a pas fini avec les rappels…pour une maladie qui est d’autant plus dangereuse qu’on est âgé…A quand les rappels à 90 ans ? Il suffit d’attendre…

.Rappelons encore que c’est justement pour toutes ces raisons que nos experts ne veulent pas recommander la vaccination contre la varicelle. Mais pour la rougeole ils répondent que nous sommes maintenant au milieu du gué et qu’on ne peut plus reculer… Autrement dit, si c’était à refaire ?

Un remarquable témoignage à lire sur le vaccin contre la rougeole : http://emmanuelleseve.unblog.fr/

* Dans toute l’affaire du BCG SSI, qui s’est étalée de juin 2005 à juillet 2007, j’avais été frappé par le fait que personne ne semblait s’occuper des conséquences d’un BCG SSI à la naissance sur les autres vaccinations qui risquaient d’être retardées de plusieurs mois alors que les mêmes experts souhaitaient par ailleurs que la vaccination contre la coqueluche, par exemple, soit réalisée le plus tôt possible, dès le second mois. On assiste au même phénomène ici avec la rougeole : les experts regrettent que des enfants ne soient pas vaccinés ou insuffisamment sans se préoccuper de savoir si c’était possible ou non, d’abord en fonction du calendrier lui-même, ensuite en fonction des aléas de santé que pourraient connaître l’enfant et qui conduisent à surseoir à la vaccination.

26 mars 2008

Diarrhées du nourrisson : des prescriptions dangereuses !

Que faire en cas de diarrhée aiguë du nourrisson (moins d’un an) ? Si le HCSP (Haut conseil de santé publique) ne recommande pas  la vaccination contre les rotavirus pour les raisons exposés dans son avis du 22/09/06, il recommande par contre le recours à un soluté de réhydratation orale (SRO) et d’éviter certains médicaments dangereux à cet âge. Une étude de l’InVS montre que ces recommandations sont loin d’être respectées par des médecins et des pédiatres qui mettraient en danger la santé, voire la vie des nourrissons.

Les données épidémiologiques sur la diarrhée du nourrisson

Selon l’étude de l’InVS du 18 mars 2008 et publiée dans le BEH n° 12, la diarrhée aiguë représente un enjeu majeur de santé publique dans le monde. En France, le taux d’incidence annuel des gastro-entérites est estimé à 17 pour 100 nourrissons âgés de 1 à 5 mois et de 35 pour 100 nourrissons âgés de 6 à 11 mois. Le nombre de décès annuel liés au rotavirus chez les nourrissons de moins de 5 ans est estimé à 14. Dans ce contexte, la loi d’août 2004 relative à la politique de santé publique donne pour objectif de réduire de 20 % d’ici à 2008 la mortalité attribuable aux maladies infectieuses intestinales chez les enfants de moins de 1 an.

Les recommandations officielles du HCSP

Les recommandations pour la prise en charge de la diarrhée aiguë de l’enfant sont les suivantes :

« administrer un soluté de réhydratation orale (SRO) pour corriger la déshydratation en 4 heures, reprendre l’alimentation normale dès la 4e heure avec maintien de l’apport d’un SRO et poursuivre l’allaitement maternel, éviter l’utilisation de médicaments qui ne sont pas nécessaires ».

L’étude de l’InVS constatera « qu’en dépit de ces recommandations, des médicaments symptomatiques sont aussi prescrits : ralentisseurs du transit et anti-sécrétoires (RT), microorganismes antidiarrhéiques (PM), antiseptiques intestinaux (ATSI), anti-émétiques (AE), adsorbants (AD) et spasmolytiques (S). »

Cette étude a porté sur 63 591 cas enregistrés chez des nourrissons de moins d’un an, entre 2004 et 2006 en région Rhône-Alpes et identifiés à partir de la base des remboursements de l’Assurance maladie.

Les médicaments prescrits selon l’étude

L’étude constatera que le nombre moyen de médicaments antidiarrhéiques prescrits était de 1,89. Sur la période d’octobre 2004 à septembre 2006, 37 % des cas de diarrhée ont reçu un médicament antidiarrhéique, 41 % deux médicaments, 19 % trois médicaments et 3 % quatre médicaments ou plus.

« Les médicaments prescrits étaient un RT, essentiellement du racécadotril, (60 % des cas), un SRO (50 % des cas), un AE (35 %), un PM (19 %), un AD (13 %), un S (8 %) ou un ATSI (2 %). Un SRO ou un RT ou les deux associés figuraient dans 75 % des traitements.

Le racécadotril était le médicament le plus prescrit chez les nourrissons de moins de 1 an. La prescription de SRO a augmenté de 14,5 %, tandis que celle du racécadotril a augmenté de 4,7 % entre les périodes « octobre 2004-septembre 2005 » et « octobre 2005-septembre 2006 ». La prescription de racécadotril a augmenté avec la classe d’âge : 32 % des nourrissons de moins de 1 mois avaient du racécadotril contre 65 % des plus de 9 mois. Inversement, la prescription de SRO a diminué avec la classe d’âge : 58 % des nourrissons de moins de 1 mois avaient un SRO contre 45 % des plus de 9 mois. »

Des médicaments très dangereux restent prescrits !

L’étude a enregistré « 373 cas de diarrhée traités avec du lopéramide. Ce médicament, analogue structurel des opiacés, est contre-indiqué avant l’âge de 2 ans en raison du risque d’effets indésirables de type iléus paralytique, voire de perforation digestive, et d’effets sur le système nerveux central pouvant aller jusqu’à la dépression respiratoire ou au coma ».

« Du nifuroxazide, contre-indiqué avant 2 ans en raison d’effets indésirables de type allergique, a été prescrit dans 1 351 cas ».

Facteurs associés à l’absence de prescription de SRO

« Le traitement recommandé par le SRO n’a été retrouvé que dans 50% des cas. Une étude faite dans le nord de la France en janvier 2005 avait montré que 74 % des médecins avaient prescrit un SRO. Ce taux supérieur pourrait s’expliquer par une campagne d’information menée par des pédiatres libéraux et hospitaliers dans cette région avant cette étude. »

«  L’absence de prescription de SRO est significativement plus élevée si la prescription émane d’un médecin de ville plutôt que d’un médecin hospitalier et d’un généraliste plutôt que d’un pédiatre. »

 « Le racécadotril est indiqué en complément de la réhydratation orale dans le traitement symptomatique des diarrhées aiguës du nourrisson. L’ étude a montré que le risque de non prescription d’un SRO est significativement plus élevé chez les nourrissons qui ont du racécadotril que chez ceux qui n’en reçoivent pas ».

Conclusions de l’étude

« Les recommandations sur la prise en charge de la diarrhée aiguë du nourrisson doivent être rappelées en Rhône-Alpes, en conformité avec l’avis du 22 septembre 2006 du Conseil supérieur d’hygiène publique de France relatif aux vaccins contre le rotavirus ».

Mes interrogations

Sur les médicaments

Ainsi, un médicament indiqué en complément d’un SRO peut être assez souvent prescrit en lieu et place alors que chacun sait que le principal danger de la diarrhée chez le nourrisson est la déshydratation très rapide.

 

Ainsi, des médicament très dangereux pour les nourrissons peuvent être prescrits par des médecins et des pédiatres en lieu et place d’un soluté de réhydratation ou en complément alors que les recommandations de nos autorités de santé sont très claires. Comment cela est-il possible ? Pourquoi l’information officielle ne parvient-elle pas jusqu’aux praticiens ? Pourquoi les revues médicales auxquelles tout médecin est abonné ne relaient-elles pas l’information de façon claire et répétée ?

Une suggestion : ces revues seraient contrôlées par les laboratoires qui fabriquent ces médicaments et leurs démarcheurs seraient particulièrement zélés auprès des médecins ?

Sur les vaccins antirotavirus

Bien que ces vaccins ne soient pas recommandés par nos autorités de santé, beaucoup de familles ont été informées dès l’obtention d’AMM et ont souhaité faire vacciner leur enfant. D'importants blogs très lues par les mamans ont relayé l’information en incitant fortement à cette vaccination. Comment cela est-il possible ? Là encore il semble bien que l’information du laboratoire prime en intensité et en vitesse celle en provenance de nos institutions. Simple hypothèse !

Par exemple cette extrait de Doctissimo :

 

"Aux yeux des experts, la vaccination représente aujourd’hui le seul moyen de réduire le nombre de morts et les hospitalisations.     Deux vaccins existent aujourd’hui contre la gastro-entérite à rotavirus.

 

Un vaccin de plus pour nos bambins, s’inquiéteront les parents depuis longtemps perdus dans les affres du calendrier vaccinal... Ces deux vaccins, administrables dès l’âge de 6 semaines, ont toutefois l’avantage de se présenter sous forme buvable, avec des administrations calquées sur le calendrier vaccinal existant en France. Ils sont destinés principalement à prévenir les cas graves de gastro-entérite."

Le problème est qu'ils ne sont pas dans le calendrier vaccinal...De quels experts s'agit-il ?

21 mars 2008

22 mars 2008 : journée mondiale de l’eau

A l’occasion de cette journée mondiale l’OMS publie un communiqué titrant qu’un assainissement médiocre menace la santé publique et regrettant que six Africains sur dix ne disposent toujours pas de toilettes convenables.

Extraits :

« Selon le Programme conjoint OMS/UNICEF de surveillance de l’approvisionnement en eau et de l’assainissement, 62 % des Africains n’ont pas accès à une installation sanitaire améliorée – des toilettes convenables – où les eaux usées sanitaires ne sont pas en contact avec l’homme.

Selon le Dr Margaret Chan, Directeur général de l’OMS, « L’assainissement est un élément fondamental de la santé publique. Nous savons que des interventions simples et réalisables peuvent réduire d’un tiers le risque de contracter des maladies diarrhéiques. »

Si l’OMS et l’UNICEF estiment que 1,2 milliard de personnes dans le monde ont pu accéder à un assainissement amélioré entre 1990 et 2004, 2,6 milliards d’autres – dont 980 millions d’enfants – n’ont pas de toilettes à la maison. Si les tendances actuelles se poursuivent, 2,4 milliards de personnes seront encore dépourvues d’installations sanitaires de base en 2015 et parmi elles, les enfants continueront d’en payer le prix par une mortalité prématurée, des problèmes de scolarité et davantage de maladies, de malnutrition et de pauvreté.

« Près de 40 % de la population mondiale, faute d’accès à des sanitaires, est privée de la dignité et de la sécurité qu’ils représentent », a déclaré Ann M. Veneman, Directeur général de l’UNICEF. «L’absence d’assainissement adéquat a des répercussions graves sur la santé et le développement social, notamment pour les enfants.».

L’utilisation de toilettes convenables et le lavage des mains – de préférence au savon – évitent que des bactéries, des virus et des parasites présents dans les excreta humains contaminent les ressources en eau, le sol et les aliments. Cette contamination est une cause majeure de diarrhée, la deuxième cause de mortalité chez l’enfant dans les pays en développement, et provoque d’autres maladies comme le choléra, la schistosomiase et le trachome.

L'amélioration de l’accès à l’assainissement est une mesure décisive en vue de réduire l’impact de ces maladies. Elle permet également de créer un environnement qui offre davantage de sécurité, de dignité et d’estime de soi. Les questions de sécurité sont particulièrement importantes pour les femmes et les enfants, qui sont exposés au harcèlement et aux agressions sexuelles s’ils doivent sortir la nuit ou se rendre dans des lieux isolés pour satisfaire leurs besoins naturels.

Dans les installations de soins de santé, l’élimination sans risque des eaux usées sanitaires produites par les patients, le personnel et les visiteurs est une mesure indispensable d’hygiène de l’environnement. Cette intervention peut contribuer à réduire la transmission des infections associées aux soins de santé, qui touchent 5 à 30 % des patients.

« L’accent mis sur l’assainissement est fondamental pour l’être humain », estime Pasquale Steduto, Président de l’ONU-Eau

La Journée mondiale de l’Eau offre l’occasion d’appeler l’attention sur l’Année internationale de l’Assainissement 2008, au cours de laquelle l’Assemblée générale des Nations Unies a demandé en décembre 2006 que l’on privilégie les problèmes d’assainissement et d’hygiène.

L’Année internationale de l’Assainissement 2008 a pour but d’accroître la visibilité des questions d’assainissement dans les programmes d’action internationaux et d’accélérer les progrès vers la réalisation de la cible des objectifs du Millénaire consistant à réduire de moitié d’ici 2015 la proportion de personnes dépourvues d’accès à un assainissement amélioré.

Il n’est pas malsain de parler d’assainissement. L’assainissement, c’est important. »

L’eau source de vie, l’eau source de mort

L’assainissement c’est important, je ne vais pas dire le contraire. Je constate cependant, une fois de plus, qu’aucune allusion n’est faite dans ce communiqué sur l’impact considérable de l’assainissement, c’est çà dire le traitement des eaux usées, sur la polio. Il est pourtant parfaitement connu que l’essentiel de sa propagation est lié à l’eau souillée par des excréments humains quand elle est consommée sans avoir été traitée. Je l’ai souvent dit et répété ici, sera-t-il possible d’éliminer la polio du nord de l’Inde et du Nigeria sans une action suffisante dans ce domaine ? Il y a eu 866 cas de polio en 2007 dans les seuls états du Bihar et de l’Uttar Pradesh au nord de l’Inde alors que l’OMS pensait, fin 2005, que la polio y disparaîtrait en 2006… Et pour 2008 nous en sommes déjà à 132 cas contre 21 à la même date en 2007  et 46 au Nigeria contre 27.

Les problèmes d’assainissement ne sont pas qu’en Inde puisque mon département à de mauvais résultats dans ce domaine : l’eau publique est polluée par des nitrates largement au delà des normes officielles et on y retrouve parfois des traces de matières fécales. Les zones de captage ne sont pas suffisamment protégées et les évacuations des particuliers ne sont pas toutes aux normes. Aussi, mon département a été pointé par l’Europe pour ses mauvais résultats sur la qualité de l’eau proposée au consommateur. De ce fait, j’ai reçu il y a 2 jours la visite des services de distribution pour contrôler mon installation d’évacuation d’eaux usées et pluviales. J’approuve ce genre de contrôle et j’ai accueilli les agents du mieux que j’ai pu. Ils me disaient qu’ils étaient confrontés à de sérieux problèmes.

Le traitement des eaux usées commence là où elles sont produites et donc aussi chez les particuliers, afin qu’elles soient conduites à la station d’épuration et sans se mélanger aux eaux pluviales. Le tout à l’égout, dont on a longtemps vanté les mérites, a été une catastrophe probablement largement responsable des grandes épidémies de polio qui ont frappé au 19^ième siècle des grandes villes comme Munich, Stockholm, puis au début du 20^ième New York avec 9000 cas de polio et les habitants qui fuyaient la ville. Les excréments étaient sans doute rejetés directement dans les fleuves et cette commodité, si largement approuvée comme un très grand progrès, a certainement contribué à ces épidémies.

De ce point de vue les WC posent beaucoup de problèmes : ils demandent beaucoup d’eau pour fonctionner ; ils demandent un entretien permanent et les balais transportent et conservent virus et bactéries ; ils demandent donc une éducation particulière pour les populations. Faute de tout cela, l’installation de WC peut s’avérer rapidement catastrophique dans bien des régions du monde, y compris chez nous. Il suffit d’aller dans certains camping…Dans un camping digne de ce nom les WC doivent être lavé au jet 2 fois par jour. Mais il faut disposer de l’eau, du personnel et de la volonté de le faire (et donc de contrôles).

Les WC posent aussi un problème collectif très sérieux car, qu’ils soient évacués directement dans les cours d’eau ou qu’ils polluent les nappes phréatiques, on a un effet boomerang inévitable. Les Anglais se sont beaucoup moqué des Français avec leur cabane au fond du jardin. Malgré ses inconvénients elle n’était pas forcément plus dangereuse que des WC sans assainissement. D’ailleurs aucune ville française n’a connu les grandes épidémies de polio que je rappelais ci-dessus. Il n’est pas interdit de penser qu’il pourrait y avoir un lien.

L’eau est certainement un des très grands problèmes auxquels nous sommes confrontés. Qu’il soit une fois de plus permis de penser et d’écrire que si les sommes considérables et les trésors de dévouements et d’énergies qui ont été mobilisés dans les campagnes d’éradication de la polio par la vaccination avaient été investies dans « l’eau, source de vie » la santé mondiale aurait accompli un pas immense et des centaines de millions de gens vivraient beaucoup mieux aujourd’hui.

05 mars 2008

Vaccin Hépatite B et SEP : peut-on y voir plus clair ?

La mise en examen de 2 laboratoires à propos de la vaccination hépatite B a évidemment relancé les polémiques. Ainsi « C dans l’air », l’émission d’Yves Calvi sur la Cinq, a repris le thème et l’Académie de Médecine a publié un communiqué de presse. La polémique sur les études statistiques relatives au risque et à la fréquence d’apparition de SEP a cause du vaccin a été inévitablement relancée, tout particulièrement celle de Hernan publiée en 2004 et qui avançait un risque 3 fois plus grand. Est-il possible d’y voir enfin plus clair ?

Sur la Cinq, le vendredi 8 février 2008, s’opposaient Robert Cohen pédiatre infectiologue, correspondant du Conseil national de pédiatrie, animateur d’InfoVac face à Marc Girard ancien expert des laboratoires et qui en tant qu’ expert auprès du tribunal de Versailles avait permis, dans un premier temps, la condamnation d’un labo en faveur de 2 victimes. Il anime un site très documenté sur le sujet.

J’avais découvert Robert Cohen avec l’affaire du BCG SSI où il avait lancé les pédiatres dans la grève du BCG, contribuant à contraindre ainsi le ministère à nommer une commission chargée de mettre en place un plan tuberculose, préalable présenté comme indispensable à la suppression du BCG obligatoire et généralisé. Au cours des 2 journées de l’audition BCG il avait fait preuve d’une grande combativité en faveur de cette suppression comme on peut le constater sur le diaporama de son exposé. Mais sur l’affaire de la vaccination hépatite B il adopte une attitude bien différente qui pourrait se résumer par " le vaccin hépatite B est d’une parfaite innocuité " :

 « Moi, je n’ai aucun doute !»

Il va en effet soutenir avec insistance qu’il existe des preuves scientifiques de l’absence de risque avec ce vaccin, s’exclamant « moi je n’ai aucun doute », affirmation qu’il limitera cependant, vu sa spécialité de pédiatre, aux enfants. De tels propos peuvent être efficaces en cabinet pour persuader une mère de famille de faire vacciner son enfant mais dans un débat c’est une autre affaire. Il affirmera que sur les 12 enquêtes statistiques sur le sujet, 11 ont conclu à l’absence de risque et que la douzième, celle de Hernan, serait la plus petite. Pourtant, le 30 novembre 2007 j’avais pu entendre de vive voix un expert de l’Afssaps, Mme A. Castot, dire qu’aucune de ces études ne permettait d’écarter un risque peu fréquent d’accidents graves. Ce fut aussi la conclusion de la réunion de consensus de novembre 2004 présidée par le professeur Marc Brodin. Tous adoptent la célèbre formule : en l’état actuel des études aucune preuve de cause à effet ne peut être établie, évitant ainsi de trop se compromettre pour l’avenir et sachant qu’en pratique cela se traduira par « tous les cas observés sont des coïncidences ». C’est bien ainsi qu’en appel le tribunal a annulé la condamnation du tribunal de Versailles au bénéfice du laboratoire pour le motif d’absence de preuve.

Robert Cohen va se référer à des statistiques donnant les mêmes proportions de SEP chez les vaccinés et les non vaccinés pour en déduire que le risque serait le même. Ce point de vue a été repris 4 jours plus tard par le communiqué de l’Académie de médecine :

« 8 études nationales et internationales ont démontré l’absence de relation statistiquement significative entre la SEP et la vaccination contre l’hépatite B. Une étude réalisée par Hernan et publiée en 2004 (résumé par l’Afssaps ; résumé par l’OMS) a soulevé des questions mais sa méthodologie a été réfutée par les experts de l’OMS. Deux réunions de consensus nationales en 2003 et 2004 ont confirmé les recommandations de vaccination prioritaire des nourrissons et de rattrapage des enfants et adolescents non vaccinés. Tout récemment ont été publiées deux études des services de neuro-pédiatrie français (KIDSEP) chez l’enfant et l’adolescent (2007) : la première démontre l’absence d’influence du vaccin de l’hépatite B sur le risque de passage à la SEP après le premier épisode de maladie démyélinisante ; la deuxième montre qu’il n’ y a pas d’augmentation du risque de première poussée de SEP après une vaccination contre l’hépatite B dans les 3 années précédentes. L’ensemble de ces résultats a conduit le Haut conseil de santé publique à rappeler les recommandations de la vaccination le 14 décembre 2007. »

Observons que le principal rédacteur de ce communiqué, Pierre Bégué, ancien président du Comité technique des vaccinations, participe avec Robert Cohen à l’animation d’InfoVac dont l’objectif est de conseiller les médecins pour les problèmes rencontrés dans leur pratique vaccinale.

Pourtant, ces statistiques veulent seulement dire qu’avec les tailles d’échantillons retenues il n’a pas été possible de mettre en évidence une différence significative et non pas que cette différence n’existerait pas : si le risque est de 1/100 000, soit 250 cas pour 25 millions de vaccinations, un échantillon de 200 000 personnes en donnera 2 en moyenne, ce qui en pratique, avec les variations aléatoires possibles, peut en donner 1 ou 3, voire 0 ou 4. Ajoutées aux cas "normaux" non liés à la vaccination qui peuvent eux aussi connaître des variations aléatoires, les différences observées n’ont aucune chance d’être significatives. Disons qu’on ne s’est pas donné les moyens de mettre en évidence un risque de ce niveau là.

Si on lance un dé et une pièce chacun 3 fois on peut fort bien obtenir une fois l’as et une fois pile. Peut-on pour autant en déduire que la probabilité d’obtenir l’as et celle d’obtenir pile seraient les mêmes pour un dé et une pièce ?

Robert Cohen soutiendra que l’étude de Hernan est la plus petite étude des 12 enquêtes statistiques au motif que seulement 11 cas de SEP sont survenus chez des vaccinés. Marc Girard soutiendra au contraire que c’est la plus grande car elle disposait du plus grand échantillon. Comment départager nos 2 protagonistes  alors que les 2 affirmations sont exactes, encore que l’on devrait remplacer "survenus" par "retenus dans l’étude" ?

Tout cela donne une belle opportunité de reprendre la polémique qui a entouré la publication de la statistique de Hernan en 2004.

L’étude américaine de Hernan sur la vaccination hépatite B

L’étude statistique qui avait relancé la polémique sur le vaccin hépatite B en 2004 fut réalisée à partir de dossiers médicaux de plus de 3 millions de britanniques parmi lesquels 713 cas de SEP avaient été identifiés. Ces données furent traitées à Boston par Hernan qui était assis sur une forte réputation en statistiques médicales. Il élimina 550 cas tout particulièrement pour le motif que ces personnes n’avaient pas été enregistrées au moyen d’un logiciel bien défini au moins 3 ans avant l’apparition des symptômes. Cette sévère restriction peut se comprendre afin d’éviter des polémiques sur le moment de l’apparition des dits symptômes. Il fut donc retenu seulement 163 cas de sclérose en plaque sur 713 dont 11 avaient été vaccinés moins de 3 ans avant l’identification de la maladie.

A ces 163 cas il fut décidé d’adjoindre 1604 témoins obtenus par tirage au sort parmi les personnes non malades et retenues pour l’étude. Parmi eux il y avait 39 personnes vaccinées et donc 1565 non vaccinées, soit 2,43% de vaccinés parmi les témoins, proportion sans doute voisine de celle de l’ensemble des données, l’échantillon ayant été obtenu de façon aléatoire et étant d’une taille suffisante. La partie la plus longue et fastidieuse d’un tel travail réside dans la collecte des données et l’indispensable tri qu’il faut effectuer.

Avec ces données Hernan estima que le risque de faire une SEP dans les 3 années qui suivaient la vaccination était 3,1 fois plus grand qu’en l’absence de vaccination. Il a probablement voulu trop en faire. L’objectif principal était d’abord de savoir si le risque était plus grand et non pas de le mesurer. Cela était possible de façon qualitative sans avoir à s’engager sur des valeurs quantifiées du risque.

Initiation au test statistique

L’un des objectifs de la méthode statistique est de rechercher une estimation d’une valeur comme par exemple le pourcentage de oui à un référendum ou de personnes du groupe sanguin B dans une population. Pour limiter le coût de l’étude on cherche à le faire avec un échantillon aussi faible que possible. La fiabilité de la méthode dépend à la fois de la représentativité de l’échantillon et de sa taille.

Mais, lorsque cette estimation ne peut être réalisée dans de bonnes conditions faute d’échantillons suffisants, il existe un autre test dit du Khi-2 qui peut permettre de traiter une partie de la question. Sans entrer dans les détails techniques, on procède ainsi : avec les données numériques disponibles, c’est à dire ici 11, 152, 39 et 1565 (SEP avec et sans vaccin ; témoins vaccinés ou non vaccinés), on calcule une valeur qui est ici 10,03.

 

 

                 

	Cas avec SEP	Témoins sans SEP
Vaccinés Hépatite B	11	39
Non Vaccinés	152	1565

Cette valeur mesure la dispersion des données par rapport à ce que l’on nomme « l’hypothèse nulle », c’est à dire l’hypothèse que le risque d’apparition de la maladie serait le même pour les deux groupes vaccinés et non vaccinés. De ce point de vue la perfection est donnée par la valeur 0 exprimant un risque identique au niveau même des échantillons observés. Mais en raison des variations aléatoires, la dispersion observée ne sera jamais nulle en pratique. Tout le problème est alors d’apprécier si cette valeur 10,03 mesurant cette dispersion pourrait s’expliquer par des variations aléatoires ou si elle est trop importante pour s’expliquer raisonnablement ainsi. Auquel cas il convient de chercher une cause non aléatoire.

Le principe est simple : si la valeur du khi-deux (ici 10,03) est faible, rien n’autorise à penser qu’il y aurait une cause autre qu’aléatoire, même si elle pourrait malgré tout exister ; si la valeur est élevée, il paraîtra alors peu probable d’expliquer cette valeur uniquement par les inévitables variations liés à l’échantillonnage. Pour décider ici si 10,03 est grand ou petit, on démontre que cette valeur, qui dépend de l’échantillon trouvé, suit une loi de probabilité connue, dite loi du Khi-deux (à 1 degré de liberté dans notre situation).

On peut alors calculer que sous « l’hypothèse nulle » il y aura 1% de chance pour que les valeurs observées dépassent 6,63 et moins de 0,2% de chances pour qu’elles dépassent 10. Ici, on est donc fondé à conclure, de façon très significative (ce qui ne signifie pas certitude), qu’une cause non aléatoire est vraisemblablement intervenue pour donner plus de malades dans le groupe désigné par « vaccinés » que dans l’autre. Restant qualitative, la conclusion est donc moins précise mais la méthode permet de travailler avec des échantillons plus faibles (et qui sont ici suffisants) que pour des estimations quantitatives.

Cette conclusion ne signifie cependant pas pour autant de façon certaine que ce serait la vaccination qui serait la cause de cette différence : un même groupe pourrait en effet être désigné de plusieurs façons comme en Irlande du Nord où protestants et catholiques sont aussi socialement favorisés pour les premiers et défavorisés pour les seconds. Le terme choisi pour dénommer un groupe ne peut pas être considérée ipso facto comme étant la cause agissante : s’il y a plus de tuberculose chez les catholiques que chez les protestants ce n’est pas forcément parce qu’ils sont catholiques mais plutôt parce qu’ils sont socialement défavorisés.

Si Hernan avait traité les données statistiques comme je viens de le faire il aurait proposé une conclusion moins précise mais qui aurait été moins exposée à la critique.

Les critiques sur l’étude de Hernan

Elles ont été formulées par les experts de l’OMS et par nos experts de l’Afssaps.

Une valeur 11 trop faible

Cette valeur 11 du nombre de SEP vaccinés fut jugée trop faible par la critique. Elle l’est en effet, j’en suis d’accord, mais surtout pour une appréciation quantifiée évidemment plus exigeante que le test qualitatif précédent. Il y avait au moins 3 raisons à cette faible valeur :

1- L’élimination de 550 dossiers non enregistrés à temps. Une estimation à la proportionnelle en ajoutant ces 550 dossiers donnerait alors 48 cas de SEP apparues chez des vaccinés mais la valeur réelle pourrait être plus faible ou plus élevée, 35 ou 60 par exemple, ce qui pourrait influencer fortement les conclusions. Cela a été reproché à Hernan par les experts de l’OMS et de l’Afssaps.

2- La restriction à 3 ans pour déclarer un cas comme ayant été vacciné. Ce choix est arbitraire car il n’existe aucune raison de limiter dans le temps l’apparition de la SEP en rapport possible avec la vaccination. Mais pour d’autres études ce délai était seulement d’un an. Qu’à t-on fait dans toutes ces études des vaccinés chez lesquels la SEP est apparue après le délai fixé ? Espérons qu’ils n’ont pas été transformés en non vaccinés ! Ce serait parfaitement illicite, ils doivent être exclus des études et pas seulement de celle de Hernan. Dans le cas contraire cela reviendrait à déplacer des poids d’un plateau d’une balance vers l’autre, transformant un déséquilibre prononcé en une situation d’équilibre. J’aimerais beaucoup pouvoir vérifier si ce principe a bien été respecté.

3- Un taux faible de vaccinés, 2,43%, dans l’échantillon retenu, ce qui réduit d’autant la possibilité d’avoir des SEP chez des vaccinés. Cette proportion de vaccinés paraît bien faible comparée à celle de la France avec 22 millions de vaccinés en 1998. C’est d’abord lié au fait que la Grande Bretagne a beaucoup moins vacciné que la France, seulement 5%, ce qui pourrait aussi expliquer pourquoi ce qui fut observé en France et déclencha la polémique que l’on sait n’a pas eu d’équivalent en Grande Bretagne. C’est l’accident d’autocar comparé à un accident de voitures.

Un échantillon non représentatif

A lui seul ce taux de 2,43% montre que l’échantillon n’est pas représentatif de la population britannique où le taux de vaccinés était de 5%. Cet argument et d’autres seront avancés par la critique pour parler d’un biais de recrutement et affaiblir ainsi la valeur du travail de Hernan. Cette critique n’est pas vraiment recevable si on retient que l’objectif premier était de mettre en évidence ou d’infirmer la possibilité d’apparition de SEP liées à la vaccination hépatite B et non pas d’évaluer l’importance du risque sur l’ensemble de la population britannique ni de contester cette statistique parce que l’échantillon ne correspondrait pas à la situation française comme le fait l’Afssaps :

« La vaccination contre l’hépatite B ne concerne pas les mêmes patients au Royaume-Uni et en France. Au Royaume-Uni, seuls les patients appartenant à des groupes à risque sont concernés par la vaccination (professions de santé ou situations à risques) entraînant de possibles biais, notamment liés à la capacité pour les vaccinés d’attirer plus précocement l’attention des médecins sur des symptômes neurologiques »

Que ce soient les mêmes patients ou pas dans les 2 pays, peu importe. S’il est possible de mettre en évidence sur un groupe de population, même particulier, que le vaccin peut déclencher des SEP, la possibilité en est alors établie, au moins statistiquement. Il n’est pas acceptable d’écarter cette possibilité pour le motif évoqué. Par contre on peut toujours soutenir que le risque n’est pas le même pour tous les groupes mais c’est une autre histoire qui a noyé la première. Notre commission nationale conclura ainsi :

« Conclusion des débats de la Commission Nationale

Après en avoir délibéré, la Commission Nationale de Pharmacovigilance a adopté à la majorité les éléments de conclusion suivants :

 Cette étude menée au Royaume-Uni et, récemment publiée, apporte des éléments en faveur de l’existence d’une association entre la vaccination contre l’hépatite B et la survenue de sclérose en plaques chez l’adulte.

 La prise en compte de l’ensemble des données disponibles ne permet pas de conclure à l’existence de cette association. Cependant, un risque faible ne peut pas être exclu chez l’adulte.

 Ces conclusions doivent être considérées au regard du bénéfice attendu de la vaccination contre l’hépatite B. »

  

Des vaccinés classés non vaccinés dans les autres études ?

Je reviens sur ce problème important. Des études autres que celle d’Hernan ne retenaient comme SEP avec vaccinations que celles qui étaient apparues dans l’année qui suivait la vaccination (voir aussi ce lien pour plus de détails sur ces études). Qu’ont-ils fait de ceux chez qui la SEP apparaissait par exemple 15 mois après la vaccination ? Pour étudier valablement le problème posé ces cas doivent être exclus de l’étude pour ne comparer que les SEP vaccinés moins d’un an auparavant avec ceux qui n’avaient reçu aucune vaccination hépatite B. La conclusion pourra alors être, par exemple, qu’aucune différence significative n’a pu être mis en évidence, au niveau des échantillons disponibles, entre le risque de SEP sans vaccin et le risque d’apparition d’une SEP dans l’année qui suit la vaccination. Ou au contraire qu’une différence significative existe, selon ce qui aura été observé.

Pour comprendre l’importance du problème imaginons le scénario suivant : dans une population vaccinée à 50% on a observé 500 SEP dont 250 apparues dans l’année qui a suivi la vaccination. Reste donc 250 SEP qui ne satisfont pas à ce critère et qui constitueraient le second groupe. L’équilibre semble parfait et la conclusion paraîtrait être que la balance est équilibrée. Mais s’il y a eu 100 cas de SEP apparues chez des vaccinés au delà de la première année et 150 cas non vaccinés on doit comparer les 250 vaccinés avec SEP dans l’année à ces 150 et non pas aux 250 restants. La conclusion est alors très significatives en faveur d’un risque plus élevé après la vaccination.

Avec cet exemple on comprend comment on peut appliquer le principe classique pour rétablir l’équilibre d’une balance déséquilibrée : faire passer des poids du côté qui penche vers l’autre…Ici on prend les 100 vaccinés avec SEP au delà d’un an pour les mettre sur le plateau non vaccinés. J’ose espérer qu’ils n’ont pas fait cela, ce serait scandaleux, mais j’aimerais pouvoir le vérifier.

L’expert Marc Girard estime, selon les informations dont il dispose, que le risque de SEP n’est pas un risque faible mais au contraire élevé, voire très élevé. Or, si ce risque est élevé des études auraient dû le mettre en évidence : les tailles de leurs échantillons dépassant les 100 000 (par exemple l’étude de Zipp et coll, 1998, a suivi une cohorte de 134 698 sujets) et en admettant un risque élevé de l’ordre de 1 pour 2500 cela ferait en moyenne 40 SEP en plus par tranche de 100 000 ce qui aurait dû donner des écarts significatifs. Par contre, si on admet un risque de 1 pour 25000 par exemple, cela donne 4 cas supplémentaires en moyenne pour 100 000, ce qui peut être insuffisant pour déceler une différence significative. Contrairement à Marc Girard, les experts de l’OMS, de l’Afssaps ou de la réunion de consensus de novembre 2004 ont toujours admis que si le risque existait il ne pouvait être que faible. Dans ces conditions, il est effectivement impossible de soutenir que le risque serait élevé, sauf à admettre que les données statistiques auraient été faussées et par exemple traitées comme je le suggérais, c’est à dire en classant comme non vaccinés les vaccinés ayant fait une SEP au delà du délai arbitraire imposé. Je le répète, pour l’honneur scientifique des auteurs de ces études ainsi que des institutions qui s’appuient sur elles pour définir leur politique de santé publique en la matière, et qui savent sans doute à quoi s’en tenir, j’ose espérer qu’il n’en est rien. J’espère seulement avoir un jour la possibilité de constater que mes interrogations n’étaient pas fondées. Cependant, vu ce à quoi j’ai assisté en matière de manipulations statistiques dans l’affaire du BCG SSI on peut malheureusement craindre que l’impensable puisse être la réalité. Voir à ce sujet mes 3 principaux articles : "descendue du Sinaï, l’expertise était dans la lune ! ", "Cas évités par le BCG, un calcul très simpliste", "Des défaillances de l’expertise vaccinale à la nécessité d’une critique citoyenne".

 

Additif : le mardi 11/03/08 Arte diffusait « Le monde selon Monsanto » disponible en DVD sur son site. A propos des décès pouvant être associés à la dioxine j’ai pu entendre un scientifique dire qu’il avait consulté les 2 études sur le sujet. La première classait un certain nombre de personnes décédées dans la catégorie "avec dioxine" mais certaines d’entre elles avaient été reclassées "sans dioxine" dans la seconde étude réalisée par Monsanto. Ainsi, ajouta-t-il, l’équilibre était rétabli et Monsanto pouvait annoncer que rien ne prouvait que la dioxine avait tué. Mon interrogation n’est donc pas totalement infondée : de telles pratiques sont dans le domaine du possible.

Peut-on vérifier une affirmation en accédant aux données brutes d’une étude ? Au cours de la même émission, un participant a voulu avoir accès à de telles données concernant les effets d’un produit de Monsanto. Il a frappé à de multiples portes sans rien obtenir. Il s’exclame que de telles données devraient être publiques et disponibles pour tous afin que ceux qui le souhaitent puissent les étudier.

On retrouve les mêmes ingrédients avec la vaccination hépatite B : des experts font des enquêtes et annoncent leur conclusion, toujours la même, et on doit les croire. Qu’un autre expert publie des résultats contraires et son étude est aussitôt déclarée bourrée d’erreurs et de failles jetant le discrédit non seulement sur l’étude mais aussi sur la compétence de l’auteur.

L’effet diluant des critères statistiques

La décision de limiter à une durée d’un an la prise en compte d’une SEP apparue chez un vacciné n’a aucune justification puisqu’on est dans l’ignorance du mécanisme biologique par lequel le vaccin pourrait déclencher une telle maladie. Rien ne permet de dire qu’en se manifestant 15 mois ou 40 mois après la vaccination celle-ci ne saurait être en cause. Voici un exemple amusant permettant de comprendre à quoi on pourrait arriver ainsi :

Supposons que l’on veuille étudier par une statistique l’éventualité d’un lien de cause à effet entre les rapports sexuels et les naissances. On décide de classer comme étant « nés avec rapport sexuel » les enfants nés moins de 3 mois après le dernier rapport et comme « nés sans rapport sexuel » ceux nés plus de 3 mois après. Il ne serait pas impensable de pouvoir produire une statistique conduisant à conclure que la preuve d’une relation ne saurait être établie. S’emparant de cette conclusion statistique pourtant prudente et non définitive, les autorités pourraient alors proclamer que le phénomène des familles nombreuses étant sans lien avec l’activité sexuelle, il n’y a plus aucune raison pour se restreindre !

De plus, les études statistiques ne prennent pas en compte la durée entre la vaccination et les premiers symptômes car ils sont généralement seulement enregistrés par le patient et non par un médecin, donc considérés comme non fiables. Aussi un trouble apparu quelques jours après la vaccination, comme assez souvent dans les témoignages, se transforme en SEP apparue dans l'année, ce qui pourrait tout changer. Au moins pour cette raison les statistiques de SEP ne sont pas satisfaisantes car beaucoup de témoignages font état de troubles soudainement apparus dans les jours ou semaines qui suivaient la vaccination. Mais les études n’ont pas cherché à prendre en compte cette simultanéité qui frappe tous ceux qui prennent connaissance de ces témoignages. C’est une forme de dilution dans le temps. De plus, Marc Girard fait remarquer que les critères de définition statistique de la maladie ont été durcis, ce qui conduit à allonger la durée nécessaire pour reconnaître la maladie et donc franchir la limite d’une année.

43% des cas dans les 2 mois après la vaccination, est-ce vraisemblable !

Plutôt que de chercher à allonger la durée prise en compte on pourrait au contraire la restreindre à 2 mois pour tenter de prendre en compte la durée très courte souvent relatée entre la vaccination et les premiers symptômes. Dans cette optique je suis interpellé par cette affirmation du bilan de la commission nationale de septembre 2004 :

« Le bilan des cas notifiés au réseau national des centres régionaux de pharmacovigilance, aux laboratoires et à l’association de patients REVAHB (Réseau Vaccin Hépatite B) recense :

- un total de 1110 cas d’affections démyélinisantes centrales, dont 898 cas de sclérose en plaques (SEP), signalés depuis la mise sur le marché des vaccins contre l’hépatite B jusqu’au 31 décembre 2002. Respectivement 43,5%, 79,2% et 94,4% d’entre eux sont survenus dans les 2 mois, 12 mois et 3 ans suivant la vaccination.

-  L’examen des caractéristiques de ces observations de SEP en termes d’âge, sexe, forme clinique, facteurs de risque, délai d’apparition et type d’atteinte neurologique ne permet aucunement de les différencier des SEP classiques, ni d’affirmer la responsabilité du vaccin dans leur survenue. »

Car enfin, 43,5% de ces 1110 cas recensés à l’époque dans les 2 mois qui suivent la vaccination paraît a priori un argument très fort. Mais a-t-il vraiment été correctement incorporé dans les études statistiques ? Supposons d’abord que l’on cherche à confirmer ou infirmer l’affirmation que la St Valentin serait un facteur déclenchant d’affections démyélinisantes : on pourrait chercher à comptabiliser ces affections apparues entre le 14 février et le 15 avril. On peut penser, si la saison n’intervient pas dans l’affaire, ce qui est vraisemblable, qu’on trouverait à peu près le sixième des cas totaux dans l’année (ou sur plusieurs années cumulées). Le sixième soit 16,7% et non pas 43,5%. L’objection qui sera alors faite serait sans doute que la date de la vaccination n’est pas la même pour tout le monde et c’est ce qui permet une dilution sur toute l’année. Mais supposons que tous aient été vacciné le 14 février et que l’on ait non pas à peu près 16,7% de cas jusqu’au 15 avril mais 43,5%, soit 26,8% d’excédents par rapport à la moyenne attendue, on aurait là un élément très fort en faveur de l’action du vaccin sur ces 26,8% de cas. Par contre, si les dates de vaccinations sont réparties uniformément sur l’ensemble de l’année, les 26,8% vont se diluer sur chacune des 6 périodes de 2 mois que l’on considérera.

Par exemple l’étude de Touze (1997, revue neurology 2000) retient 121 cas apparus dans les 2 mois, soit 20 cas en moyenne par tranche de 2 mois. Ces valeurs peuvent être trop faibles pour faire apparaître des différences significatives.

Evaluer la probabilité de coïncidence

Supposons que l’apparition d’une affection démyélinisante soit indépendante de la vaccination, ce qui est l’hypothèse que l’on cherche à tester. Supposons que pour une personne donnée le destin ait fixé cette événement malheureux pour le 2 juillet 1997. Supposons maintenant que la décision de sa vaccination ait été prise pour l’année 1997 et que la date soit choisie au hasard dans l’année. On a alors une chance sur 6 pour que cette personne soit vaccinée dans les 2 mois qui précèdent l’apparition de la maladie et 5 sur 6 du contraire. Sous ces hypothèses on devrait avoir 5 cas sur 6, soit 83,33% des cas, en dehors de cette fourchette de 2 mois alors qu’on en a 56,5%. Si le nombre total de cas enregistré en 1997 est suffisant, nul doute que la différence sera très significative (60 cas dans l’année seraient suffisants).

La troisième hypothèse peu ne pas paraître totalement réaliste mais elle permet de faire simple pour pouvoir calculer la probabilité de coïncidence sous ces conditions. Il faudrait d’ailleurs corriger en multipliant par la probabilité que la décision de vaccination soit justement prise l’année où la personne va déclarer sa maladie, ce qui réduirait encore cette probabilité. De toute façon un créneau de 2 mois c’est très court ici et la probabilité que la personne soit vaccinée justement dans les 2 mois qui précèdent une maladie de cette nature, maladie qui n’apparaît qu’une seule fois dans une vie et rarement, est certainement très faible. Admettre, comme je l’ai fait, que cette probabilité serait de 1/6 apparaît plutôt comme une large surestimation qu’une sous-estimation. Cela ne veut pas dire que la coïncidence soit impossible mais je doute a priori qu’elle puisse se produire pour 483 cas sur 1110. Il y a là en effet quelque chose qui me chiffonne. Supposons qu’on annonce avoir trouvé 1110 personnes vaccinés hépatite B puis victimes d’une fracture du fémur dont 483 dans les 2 mois après cette vaccination. Cela paraîtrait immédiatement complètement invraisemblable à tous. On pourrait concevoir là un moyen de comparaison : choisir un événement médical rare et sans lien apparent avec la vaccination hépatite B et comptabiliser combien s’en produisent dans les 2 mois qui suivent la vaccination.

Peut-on traiter la question d’une façon plus rigoureuse ? L’étude statistique consiste à associer des témoins aux cas recensés. On suppose ces témoins soumis aux mêmes aléas que les cas. Par comparaison entre les témoins et les cas on évite d’avoir à décrire la nature de ces aléas et on se dispense d’avoir à évaluer des probabilités de coïncidences impossibles à gérer en toute rigueur. Faute de données plus précises sur ces témoins il nous est impossible, à nous les témoins de ce spectacle imposé par les acteurs de la santé publique nationale et mondiale, de reprendre ces études pour le cas échéant mettre en évidence des couacs dans leurs prestations. En investiguant comme je le fais je n’essaie pas de convaincre mais de faire réaliser l’invraisemblance de la conclusion par rapport aux chiffres fournis : sur une période de 2 mois et un nombre important de victimes (1110) il n’est pas vraisemblable que l’on puisse avoir 483 coïncidences avec des maladies démyélinisantes dont des SEP. Ce pourrait être différent pour la grippe par exemple qui est saisonnière et répétitive, ainsi que sa vaccination.

Si les études concluent à la coïncidence, ou du moins à l’impossibilité de mettre en évidence le contraire, c’est de manière quasi certaine qu’elles contiennent une erreur importante.

04 mars 2008

Huit cas de rougeole chez des adultes à Reims

Voir l’évolution de l’épidémie et mon dernier article sur le sujet, avril 2008.

Une petite épidémie de rougeole s’est manifestée dans la région de Reims depuis la mi-janvier 2008. En touchant 11 personnes dont 8 adultes dont certains on dû être hospitalisés, elle montre bien ce qui pourrait arriver quand le quasi arrêt de la circulation du virus chez les enfants grâce à la vaccination générera des formes plus graves de la maladie chez les adultes voire chez des nourrissons non immunisés par leur mère et non vaccinables.

La problématique de l’éradication de la rougeole

Avant la vaccination introduite en France en 1983, l’immunité contre la rougeole était obtenue en faisant la maladie, le plus souvent à l’âge scolaire (primaire ou maternelle). Puis, à l’âge adulte, cette immunité était entretenue par les rappels  "naturels" liés à la circulation du virus chez les enfants. Si la rougeole peut être très grave chez un nourrisson, il était alors généralement protégé par les anticorps maternels.

A l’immunité acquise des adolescents, adultes et nourrissons, on a ajouté celle des enfants grâce à la vaccination d’où les succès immédiats rencontrés par celle-ci avec une baisse rapide et spectaculaire du nombre de cas. Mais la médaille a son revers parfaitement connu des épidémiologiste : des adultes perdent leur immunité par la suppression des rappels spontanés qui venaient des contacts avec des enfants contaminés et non immunisés. Conséquence : des adultes font des rougeoles pouvant être très graves et des mères non immunisées peuvent donner naissance à des nourrissons non encore vaccinables et non immunisés.

L’exemple de l’épidémie de Reims

C’est bien ce que semble illustrer l’épidémie toute récente, non encore achevée et qui s’est développée en janvier et février 2008 dans la région de Reims. Elle a donné lieu à une première publication de l’InVS qui fait le point le 28 février. A cette date, 11 cas avaient été recensés. Le premier cas était une jeune femme de 20 ans non vaccinée, mais donc aussi non immunisée par la maladie dans l’enfance comme cela aurait sans doute été avant l’introduction de la vaccination. Ce cas a été à l’origine de 4 cas intra-familiaux, 2 enfants et 2 adultes dont 3 ont été hospitalisés au CHU de Reims. Ils ont généré de nouveaux cas, en particulier 3 cas parmi le personnel du CHU de Reims. Au total, à la date de ce premier bilan, 11 cas ont été signalés, « 8 sont des adultes âgés de 19 à 28 ans (parmi eux, deux personnes ont déclaré avoir été vaccinées avec une seule dose de vaccin anti-rougeoleux) et 3 sont des enfants âgés de 7 mois, 12 mois et 17 mois (un vacciné avec une seule dose) ».

C’est donc clair : le cas initial était un adulte de 20 ans et la plupart des cas avaient entre 19 et 28 ans. On peut évidemment soutenir que s’ils avaient été vaccinés ou mieux vaccinés (avec 2 doses) cela ne se serait pas produit. Mais est-il possible de vacciner toute la population contre la rougeole puis d’entretenir l’immunité vaccinale par des rappels jusqu’à 100 ans ? Quand la vaccination a débuté en France il était affirmé qu’une seule dose serait efficace toute la vie. Des échecs ont conduit à préconiser 2 doses. Soyons réalistes et sans illusions : de nouveaux échecs conduiront à recommander des rappels à 20 ans puis 40 ans, puis dans quelques temps à 60 ans et 80 ans…Pour le moment ils ne sont pas utiles à ces âges car ces personnes sont immunisées par la maladie et les multiples rappels spontanés subis au cours de leur vie. Mais dans quelques décennies…A moins que le virus de la rougeole n’ait été mondialement éradiqué, mais ça c’est une autre histoire !

Chez les enfants d’âge scolaire, la rougeole était le plus souvent bénigne. Bien sûr elle a entraîné aussi des conséquences très graves sur certains enfants, on ne peut le nier. La question est de savoir si la vaccination pourra nous en libérer vraiment ou nous prépare au contraire un avenir difficile vis à vis de cette maladie. Il est possible qu’avec cette vaccination nous ayons manger notre pain blanc en premier comme disait ma grand mère : quand la population toute entière, de la naissance à 100 ans ne sera plus constituée que de personnes qui n’auront connu de la rougeole que sa vaccination et si le virus est toujours présent dans le monde, en Afrique par exemple, qu’arrivera-t-il quand un voyageur apportera le virus ? Quand les conquistadors ont apporté le virus de la rougeole aux population du nouveau continent américain ce fut catastrophique. Echange de bons procédés, des marins ont rapporté la syphilis de leur voyage…