23 décembre 2007
BCG SSI : peut-on réussir la vaccination ciblée ?
Pendant 18
mois la vaccination généralisée et obligatoire par le SSI remplaçant le Monovax
a été une catastrophe. L’impréparation fut totale, médecins et familles étaient
désemparés, abandonnés par les institutions vaccinales qui n’avaient pas su
anticiper malgré l’expérience des autre pays. Avec 2 ans de retard l’Afssaps
tente de réagir pour essayer de mieux
gérer la pratique de la vaccination BCG SSI. Dans ce but elle propose en
effet :
1- une
fiche « Mon enfant a été vacciné par le BCG », qui sera distribuée aux
familles lors de la délivrance d’une dose du vaccin BCG.
2- une
affichette
qui résume les principaux messages à destination des patients. Les médecins
sont invité à la mettre en évidence dans leur cabinet ou salle d’attente. Cette
affichette reprend la fiche précédente avec les « les 7 règles d’or »
à respecter après une vaccination BCG SSI.
3- une mise au point sur la prise en charge
des abcès locaux et des adénopathies consécutifs à la vaccination BCG.
Tous
ces documents sont en
ligne sur le site de l’Afssaps. Dans
leur principe, de tels documents étaient indispensables. Dans leur principe,
c’est à dire avec l’intention de fournir aux familles et aux médecins
des informations sur les problématiques de cette vaccination. Ces documents seront-ils
suffisants et satisfaisants ? Permettront-ils de vacciner dans de bonnes
conditions les enfants considérés comme devant l’être par les
recommandations ? Cet article veut apporter des éléments d’appréciation :
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21 décembre 2007
Vaccination BCG : l’Afssaps se réveille !
Mieux vaut
tard que jamais !
BCG : l’Afssaps vient de mettre en ligne une
lettre aux prescripteurs où elle présente sa campagne d’information sur les complications locales et régionales de
cette vaccination. Ce, 2 ans après le début de l’utilisation exclusive du
BCG SSI dans le cadre d’une vaccination obligatoire exigée pour l’entrée en
crèche ! A croire qu’il s’agissait d’un nouveau vaccin et qu’on ne
savait pas !
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18 décembre 2007
Entre l'obsession de la couverture vaccinale et la démocratie sanitaire
La nécessité d’évoluer rapidement vers la démocratie
sanitaire est prise très au sérieux par nos experts de la santé publique qui
considèrent l’obligation vaccinale comme un archaïsme hérité de la première
moitié du XXe siècle,
injuste, car ne prenant pas en compte un gradient de risque, et sans souplesse,
car incapable de s’adapter rapidement à l’évolution épidémiologique. Mais une
obsession les taraude : et si cela faisait chuter la couverture vaccinale ?
Dans ce nouvelle article je
vais essayer de rendre compte de 3 communications faites aux journées de
veilles sanitaire organisées par l’InVS les 29 et 30 novembre 2007 à la Cité
des Sciences à La Villette (Paris). Il s’agit :
1- Politique
vaccinale et démocratie sanitaire par Didier Torny sociologue à l’Inra (le
résumé).
2- Attitude
vis à vis de la vaccination du grand public et des médecins libéraux par
N.Nicolay de l’InVS (le
résumé).
3- Evolutions
récentes et perspectives pour le suivi de la couverture vaccinale chez l’enfant
par J.P Guthmann de l’InVS (le
résumé).
En effet, ces 3 thèmes
peuvent se recouper et se compléter utilement. J’ai pris des notes à la volée
et il ne m’est pas possible de reconstituer l’ensemble de ces communications
pour lesquelles il
existe des résumés.
Politique
vaccinale et démocratie sanitaire
Didier Torny, semble avoir
eu un parcours un peu atypique : après avoir obtenu son diplôme d’Ingénieur de l’Ecole Centrale de Lille, il
s’oriente vers la sociologie pour obtenir le titre de docteur en
sociologie pour intégrer l’INRA en
2003 après un post-doctorat à l’INSERM. Il est le seul sociologue à s’être intéressé à la
sociologie de la politique vaccinale et à « ses tensions internes ».
Il est l’auteur d’une étude
sur l’obligation vaccinale : « Libertés individuelles et
santé collective » C’est une étude
socio-historique de l’obligation vaccinale publiée au Cermes, le centre de recherche en médecine, sciences santé
société, en novembre 2004.
C’est sans doute pour cette
raison qu’il était devenu membre du CTV et du CSHPF sous la présidence de
Christian Perronne qui présentait aussi une
communication. Daniel Lévy-Bruhl, modérateur du débat, nous dira qu’au CTV
il est "notre poil à gratter".
D. Torny nous dira qu’en France « la mobilisation sociale
autour des vaccinations reste relativement limitée » et qu’elles
donnent lieu « à très peu de discussions dans l’espace publique »,
ce qu’il semble regretter. Dans son analyse de la politique vaccinale il note :
1- Les
vaccins sont-ils des médicaments comme les autres ?
Ils sont un peu spécifiques
car destinés à des personnes saines qui vont avoir un contact volontaire avec
une substance toxique, d’où une attention toute particulière portée aux effets
secondaires et néfastes et aux victimes du vaccin.
2- L’infantilisation de la population par des obligations qui font des adultes non
responsables. L’obligation, en apparence égalitaire, est en réalité injuste car
ne prenant pas en compte un gradient de risque.
3- L’action collective des vaccinations avec le rôle
moteur de la puissance publique pour mettre en œuvre des schémas de vaccination
à effet collectif avec des vaccins altruistes. Mais l’obligation manque de
souplesse en ne permettant pas l’adaptation à l’évolution épidémiologique.
4- La
visée d’éradication : pour la variole, son éradication « a été
vendue comme ça », c’est à dire obtenue par la vaccination. Il sait
très bien que ce n’est pas le cas. Aussi, l’efficacité partielle est perçue
comme un échec (grippe, BCG).
5- « Le pouvoir magique du geste vaccinale » : contre le cancer et
le sida on espère un vaccin…
De ce point de vue j’ajouterai que le vaccin a récupéré la
fonction psychosociale jouée par l’amulette ou le talisman dans d’autres
cultures. Je ne dis pas que le vaccin n’a pas plus d’efficacité qu’une
amulette, je dis seulement que les populations attendent inconsciemment de lui qu’il protège comme d’autres populations
le pensaient pour l’amulette. Il a ce pouvoir magique de libérer de nos
angoisses face à la maladie : "si on avait un vaccin contre le sida
cela éviterait xxx milliers de morts
par an en Afrique " (citation authentique avec un nombre xxx que j’ai
oublié). On pourrait tout aussi bien dire " si on avait une amulette
contre le sida cela éviterait…" En 1984, après la découverte du virus du
sida, le professeur Montagnier dira : "maintenant qu’on a le virus on
peut espérer un vaccin dans 10 ans". On attend toujours…
6- Un
acteur commun, les firmes productrices : elles inspirent le soupçon
de l’intérêt financier. Le Texas voudrait rendre obligatoire le Gardasil !
Cela a déclenché une intense campagne d’opposition où le Viox, de sinistre
mémoire, et le Gardasil, produit par la même firme (Merck), sont associés sur des affiches hostiles qui nous ont été
présentées et qui circulent au Texas.
7- Une
expérimentation de grande envergure sur la nature où l’immunité naturelle est
remplacée par une immunité artificielle avec pour objectif le contrôle de la
nature.
8- Une
expérimentation sociale avec les obligations vaccinales et
l’indemnisation des victimes. Avec aussi les inévitables débordements de la
promotion vaccinale (VHB, Gardasil). Ou encore rester au milieu du gué avec une
couverture vaccinale suboptimale (rougeole).
9- La
critique de l’obligation vaccinale : le choix du patient et le choix du
médecin sont court-circuités.
Cela conduit à la recherche
d’alternatives à l’obligation vaccinale avec des recommandations graduées et
une mobilisation sociale de santé
publique. La question :
« Comment s’assurer, dans un cadre démocratique, que médecins et
patients feront ce qu’on leur recommandera de faire ? »
Il ne peut pas y avoir d’assurance de cette nature qui soit
à 100%. Pour les enfants, en population générale, 4 injections de DTP restent
encore obligatoires. On dit souvent qu’il n’y a plus qu’un seul vaccin
obligatoire et cela fut dit au cours de cette journée de veille sanitaire. Et
si c’était un hexavalent ? Non, le DTP c’est 5 vaccins avec la diphtérie,
le tétanos et les polios types 1, 2 et 3, ce qui fait 20 vaccinations
obligatoires en tout entre l’âge de 3
mois et 18 mois.
Devant les difficultés rencontrées pour l’éradication de la
polio et constatant que le type 2 avait disparu, l’OMS a obtenu, après quelques
réticences, que les laboratoires produisent des vaccins oraux monovalents de
type 1 et de type 3. Elle les considère comme plus efficaces que le trivalent.
On pourrait donc très bien supprimer la valence de type 2 dans le composé
vaccinal imposé aux petits Français. On pourrait alors avoir un vaccin plus
efficace et un peu moins nocif car plus on ajoute de valences et plus le vaccin
est agressif, quoi qu’on nous dise. Ce n’est pas l’affaire
des vaccins hexavalents en Allemagne qui va nous persuader du contraire.
De plus, pourquoi lier la diphtérie et les polios au
tétanos ? Pourquoi n’est-il pas possible de vacciner un enfant contre le
tétanos sans le vacciner aussi contre la diphtérie et 3 types de polio ?
Pour la commodité des laboratoires ! Le vaccin contre le tétanos ne
devrait pas être obligatoire selon nos normes juridiques fondamentales,
celui-ci ne pouvant assurer une protection mutuelle, seule condition en accord
avec nos principes juridiques, comme nous l’avait exposé le professeur de droit
Didier
Truchet à l’audition sur le BCG (voir en annexe de cet article un extrait
de son intervention).
Alors, pourquoi ne pas supprimer, dans un premier
temps, l’obligation du vaccin
antitétanique pour se mettre en conformité avec notre Droit ? Une
incitation vaccinale analogue au port du casque en vélo, "pas
obligatoire, juste indispensable" pourrait être acceptable. Il est
même probable que si les labos proposaient un vaccin pour enfant contre le seul
tétanos, la couverture vaccinale deviendrait plus importante qu’avec le DTP.
D. Torny présente
l’obligation vaccinale comme ayant été une idée de gauche, pour assurer le
remboursement, alors que la politique libérale serait de rembourser les vaccins
recommandés.
« Nous payons l’héritage de la vaccination hépatite B dont
l’objectif était l’arrêt de la transmission en vaccinant une génération
complète alors que la vaccination a été vendue comme égoïste. Aussi, le
bénéfice-risque individuel est seulement discuté. »
Je ne suis pas convaincu que ce soit le bénéfice-risque
individuel qui alimente l’essentiel du débat sur cette vaccination. La
propagande de lancement a exagéré les risques de la maladie au delà de toute
décence :
" L’hépatite B
tue en un jour plus que le sida en un an". "L’hépatite B se propage par la salive". Les statistiques sur le nombre de cas et
leur gravité ont été gonflées à l’hélium. Quand les premiers cas graves sont
apparus on nous a dit qu’il était prouvé que le vaccin était sans danger. Quand
l’accumulation des cas est devenue trop importante on nous a dit qu’il n’était
pas prouvé que le vaccin était dangereux, notez la nuance ! Puis, après
nous avoir dit que les adultes devaient se faire vacciner tous les 10 ans en
raison de la transmission sexuelle, on nous annonce que le vaccin est efficace
toute la vie s’il est réalisé avant l’âge de 13 ans (alors qu’on n’a pas un
recul de 30 ans depuis sa découverte) et qu’en conséquence les rappels chez
l’adulte, même exposé, ne sont plus nécessaires… Et j’en passe…Et
"ils" voudraient qu’on leur
garde notre confiance…Un vendeur d’aspirateurs a réussi à nous vendre un de ses
appareils qui nous pète à la figure en nous crevant un œil. Le vendeur se
représente pour nous proposer un fer à repasser dernier cri et nous devrions
lui acheter en toute confiance !!! Il y a des limites à tout et sur cette
affaire elles ont été très largement dépassées.
NON ! Le problème majeur posé par la vaccination
hépatite B en France est celui d’une très importante et profonde crise de
confiance entre la population et les acteurs de notre santé publique. Cette confiance ne se rétablira pas par un
passage en force qui ne fait qu’aggraver la crise, mais en disant la vérité, en reconnaissant les victimes, en les
indemnisant correctement (et ce n’est pas du luxe vu l’état dans lequel elles
sont), y compris au bénéfice du doute.
Attitude
vis-à-vis de la vaccination
Sur le second exposé je vais être plus bref, d’abord parce que j’ai
pris moins de notes, ensuite parce que l’enquête ici relatée, dite enquête
Nicolle, sur l’attitude du public et des médecins vis à vis de la vaccination,
sera bientôt publiée. Il y avait de nombreux tableaux statistiques que je n’ai
pu noter mais il sera possible d’y revenir.
Le résumé nous dit que plus de 50% des personnes interrogées (4112
participants) sont en faveur de l’obligation vaccinale. Cependant, cela ne
dépasse pas 60 %, dépend de l’âge, de la région et du niveau d’étude : les
âges les plus favorables à l’obligation sont les 18-24 ans (parce qu’ils sortent du moule de l’école et n’ont pas
encore l’expérience avec leurs enfants ? NDLR) et les plus de 64
ans ( question d’âge ou de générations ? NDLR). L’enquête
a montré que plus le niveau d’études était élevé et moins les personnes
interrogées étaient en faveur de l’obligation : à bac+ 5 on descend à
45,9% (fait constamment vérifié par d’autres enquêtes
mais non relaté dans le résumé qui, tout en faisant allusion à cette cause de
variation, ne donne aucune indication sur son orientation …Le même phénomène a
été observé à Londres selon les enquêtes relatées au cours de ces journées de veille sanitaire). A bac+ 5, 54% des
personnes interrogées sont donc en faveur de la suppression de l’obligation et
toutes classes d’âges confondues c’est environ 45%.
Le résumé conclut ainsi :
« si la vaccination reste largement acceptée par la population et
les professionnels de santé, elle ne s’impose plus comme une intervention
indiscutable. »
« Il apparaît donc prioritaire de poursuivre les efforts entrepris
pour améliorer l’accès à une information adaptée et transparente sur les
justifications et les enjeux des stratégies vaccinales recommandées. »
La couverture
vaccinale chez les enfants
Pour le troisième exposé sur la couverture vaccinale, l’enquête est en
ligne dans le BEH
n°6 du 13 février 2007 sur le site de
l’InVS. Elle est déjà ancienne : menée en 2001-2002 en CM2, en
2002-2003 en maternelle et en 2003-2004 en classe de 3e. C’est bien le constat fait par
l’intervenant : « délai long entre l’acte vaccinal et la
disponibilité de l’information », elle est ainsi « très peu réactive
aux changements du calendrier ».
Pour avoir des informations dans de meilleurs délais il y a les achats
et ventes par les pharmacies, les grossistes et les labos, par mois et par
départements. Mais cela ne donnera aucun renseignement sur l’âge des personnes
vaccinées. Dans les réunions internationales, les données de la France sont
toujours en blanc, contrairement aux autres pays. Cela irrite Christian
Perronne qui demande que l’on communique les données de l’année n-2 et non pas
celles de l’année n-1 comme le font sans doute les autres pays.
Pour les données de la couverture vaccinale à 5-7 ans, le BCG est à
99,9%, le DTP à 96%, la coqueluche à 92,3, le Hib à 63,5 ; l’hépatite B à
33,5 (42,4 à 15 ans), le ROR à 93% pour une dose.
Ainsi, on est ravi d’apprendre que la CV pour le BCG atteint
les 99,9% !!! Mais ce qui serait intéressant c’est la CV en 2006 et 2007
avec le SSI. D’ailleurs 99,9% de vaccinés à 5-7 ans c’est déjà beaucoup avec
les inévitables contre-indications. C’est un taux d’élection dite démocratique
dans un pays qui ne l’est pas. Un médecin à la retraite me racontait qu’il
n’avait jamais fait un seul BCG et qu’il vaccinait avec le stylo quand la
famille était sûre ou dans le coton quand les familles réclamaient le vaccin
!!! On devrait donc
s’interroger sur la réalité de ces taux exceptionnels de vaccination. La
PMI de Paris par exemple exigeait le BCG pour toute entrée en crèche ou
garderie, la contre-indication n’étant pas acceptée : « la
contre-indication ne relève pas du mode de garde collectif » déclarait
une responsable de la PMI de Paris à
l’audition BCG tout en nous présentant l’enquête de ses services sur les
simulacres de vaccination et les faux certificats…(diaporama
de Véronique Dufour, diapos 17 et 18). Voilà l’effet délétère produit pas des contraintes excessives et en
l’occurrence illégales. Les nombres ne veulent plus rien dire et ici, pour le
BCG, c’est plus que hautement vraisemblable. D’autant que la couverture pour le
DTP est de 96% au même âge. Y-aurait-il plus de contre-indications pour le DTP
que pour le BCG Monovax ? C’est fort douteux.
La vaccination hépatite B est considérée comme « la plus
problématique avec une couverture qui a nettement diminuée par rapport à
celle estimée lors de la précédente enquête menée en 2000-2001 en classe de 3e auprès de générations d’enfants qui avaient
bénéficiés des campagnes de vaccination en classe de 6e : la
couverture est passée de 62,4% à 42,4%. Les données pour les enfants âgés de 11
ans ne montrent pas de mise en œuvre d’un rattrapage comme le préconise le
calendrier vaccinal. »
J’aime à dire qu’en football on ne gagne pas un match en
demandant à ceux qui tiennent le panneau d’affichage de le modifier en notre
faveur, mais en allant sur le terrain pour jouer, en s’entraînant pour
progresser et marquer les buts nécessaires. Ce principe fondamental s’applique
à tous et pour toutes choses. Si nos experts en vaccination veulent que la CV de
l’hépatite B remonte, il leur faudra descendre dans l’arène pour venir
s’expliquer devant la population sur leurs incroyables affirmations et
contre-affirmations dont ils nous ont abreuvés depuis octobre 1994. Ce sera une
autre affaire que de formuler une recommandation dans un calendrier… Allons, un
peu de courage !
La couverture vaccinale : une mesure
de la santé de la population ?
Tous ces experts semblent être obnubilés par la CV et ses
variations. C’est l’obsession absolue. Mais que vaut ce thermomètre pour
évaluer si la santé de la population s’améliore ou se détériore ? Ils ne se posent pas la question. Ils ont une
mission : évaluer la couverture et proposer des solutions pour la faire
progresser. Ils ont l’œil rivé sur la fameuse couverture comme d’autres sur la
courbe des ventes ou sur la ligne Maginot. Mais les virus pourraient bien se
jouer de cette fortification comme cela se produit actuellement avec la polio
en Inde et au Nigeria.
A l’audition BCG, après une journée et demi d’interventions
d’experts, un médecin de terrain est venu nous dire la réalité du médecin de
ville et de campagne (diaporama
médecin traitant). Auparavant, il était venu me dire quelques mots tout en
prenant son café. Il nous a fait du bien en nous remettant les pieds sur Terre
et la tête face à la réalité du malade. Je me suis alors demandé qui étaient
les meilleurs : les experts de haut niveau qui jouent avec les chiffres
devant leurs ordinateurs ou ces médecins de terrain, seuls face à la souffrance
de leurs malades et qui n’ont pas droit à l’erreur. Quelques semaines plus
tard, à la télé régionale, j’ai revu ce médecin suivi par la caméra dans sa
tournée de campagne, allant de malades en malades alors que les grands experts
vont de colloques en colloques...C’est un médecin allopathe et qui vaccine,
mais c’est un homme de valeur, un vrai médecin se fiant à son expérience plutôt
qu’aux statistiques des experts.
15 décembre 2007
L’Afssaps cherche à tirer les leçons de la vaccination hépatite B
« Il existe une sous notification
très nette des effets indésirables des vaccins. Le calcul bénéfice-risque de la
vaccination hépatite B a été très contesté en France. Mais avait-on toutes les
données pour soutenir ce discours ? » Tels furent les propos tenus par la représentante de l’Afssaps le
30 novembre 2007 aux journées de veille sanitaire organisées par L’InVS.
Au cours de cette seconde journée à
laquelle j’ai assisté il y eut plusieurs communications sur le thème des
vaccinations dont celle de Mme A.Castot du département de l’Afssaps chargé de
la surveillance du risque ainsi que du bon usage et de l’information sur les
médicaments. Le titre de sa communication dont on
peut lire le résumé « La pharmacovigilance des vaccins aujourd’hui et
les leçons de la vaccination contre l’hépatite B ». J’ai pris quelques
notes à la volée et, en m’aidant du résumé, je propose cet article.
L’Europe et le rôle de l’Assaps
Mme A.Castot va d’abord rappeler que
l’Afssaps (l’agence de sécurité sanitaire des produits de santé) est la seule
agence à disposer d’un pouvoir de décision : elle peut délivrer des AMM et
pénaliser un laboratoire par exemple. Le principe fondamental de son
fonctionnement est « Indépendance et transparence ». Depuis 2 ans,
tous les avis, décisions ou autres sont sur le
site de l’agence. C’est une obligation européenne. Depuis 1995 la
gestion du médicament, le terme médicament incluant le vaccin, est
européenne. Les AMM sont délivrées au niveau de l’Europe, la règle étant « l’harmonisation
à tout prix. Tout doit remonter à l’Europe et être discuté à l’Europe. »
Historique de la vaccination hépatite B en
France
Mme A. Castot va présenter quelques grandes étapes de cette vaccination dans notre pays.
1991 : lancement par l’OMS de la
campagne d’éradication mondiale de l’hépatite B
1993 : le CSHPF recommande la
vaccination des nourrissons et des adolescents
1994 : lancement de la campagne chez
les enfants scolarisés.
Il
s’agissait, nous dira t-elle, de vacciner toute une génération pour stopper la
transmission du virus. Mais, ajouta-t-elle, il y a « une absence de
données épidémiologiques précises sur l’hépatite B en France. Il ne sera donc
pas aisé de mesurer l’impact de la vaccination sur une durée aussi
courte ».
Pourtant, souvenons-nous, à l’époque des
chiffres nous ont été présentés d’une façon très assurée et apparemment il y
avait suffisamment de données pour pouvoir affirmer par exemple « que
l’hépatite B tuait en un jour plus que le sida en un an !»
De 1994 à 1998 elle indiqua qu’il y a eu 22 millions de vaccinations dont 6 à 7 millions chez les moins de 16 ans.
Le rejet de l’Europe
Mme A. Castot nous dira « que les
premiers cas d’atteintes neurologiques ont été rapportés au réseau
pharmacovigilance dès fin 1993 » soit donc un an avant le grand
lancement de la campagne contre l’hépatite B par le ministre en octobre 1994.
La France a alors présenté à l’Europe ses premières constatations sur les
risques du vaccin hépatite B qui apparaissaient dans notre pays. Mais, nous
dira-t-elle, les observations et propositions françaises ont été fermement
rejetées par les autres pays et tout
particulièrement par l’Allemagne ?
L’expression "Rejet de l’Europe" apparaît
alors en rouge sur l’écran reproduisant les grandes lignes de son exposé.
J’ajoute que l’Allemagne, moins échaudée
que nous vis à vis du vaccin hépatite B, connaîtra un peu plus tard une douloureuse
expérience avec l’utilisation assez importante des vaccins hexavalents. Mme
Castot y fera d’ailleurs allusion.
La crise sanitaire
Nous allons alors entrer en France, poursuit Mme A.
Castot, dans une véritable crise sanitaire avec une campagne médiatique, des
témoignages publiques de victimes, l’interpellation de l’Etat et les premiers
procès au tribunal de Nanterre. Elle tente alors « d’expliquer ce
dérapage » :
1- « On
a compris qu’il existait un risque mal identifié. » Il y avait
« obligation d’aller à l’Europe mais on n’a pas été suivi au niveau
européen ».
2- Elle
parle « d’incidents en milieu scolaire avec l’utilisation du vaccin HbVax
10 µg/ml qui était mal toléré et en fait mal adapté alors qu’il aurait fallu
utiliser un vaccin dosé à 5 µg/0,5ml non disponible malgré une AMM
européenne ».
3- Insuffisance
du dispositif mis en place : la première étude commence en octobre 1997 et
débouche sur « une association causale mal établie, avec des enquêtes
épidémiologiques qui ont tardé. Si les résultats sont convergents, ils ne sont
pas significatifs. Quand le Revahb (réseau
vaccination hépatite B) sera crée en 1997 pour recueillir les témoignages des
victimes, l’Afssaps rencontrera cette association et étudiera les témoignages
recueillis. Pour l’Afssaps, la conclusion principale de ces enquêtes sera qu’on
ne peut écarter un risque faible ».
Ce fut d’ailleurs la conclusion de la réunion de
consensus de novembre 2004, présidée par le professeur Marc Brodin.
Octobre
1998
Pour Mme Castot, en octobre 1998, soit 4 ans
exactement après le lancement de la campagne, « il y avait urgence pour
les pouvoirs publics de prendre une décision. Le vaccin restera recommandé chez
le nourrisson et sera réservé aux adultes à risque »
Mai 2007
La commission
nationale réunie à ce sujet conclura :
« Toutes les données recueillies depuis plus de
10 ans chez les adultes et les enfants ne s’opposent pas aux recommandations
actuelles en matière de vaccination contre l’hépatite B. »
La leçon retenue
Les études préliminaires, avant l’obtention de
l’AMM, étant réalisées sur un nombre limité de personnes, elle ne peuvent
exclure des effets nocifs pouvant apparaître sur des populations plus
importantes. Aussi, « on doit admettre la possibilité de risque émergent
après l’obtention de l’AMM » ; Mme Castot souligne aussi « la
nécessité de connaître l’épidémiologie de la maladie prévenue par le
vaccin » et reconnaît d’une manière générale « une sous
notification très nette des effets indésirables des vaccins » ainsi que la nécessité « de faire de
la détection de signal » afin de dépister le plus tôt possible « un
risque émergent après AMM ». Elle souligne la nécessité d’avoir « une
démarche plus prospective » pour capter « un signal faible,
pour ne pas attendre trop longtemps ».
Un problème de communication
Au cours du débat qui suivi il fut observé que la
communication avait un grand rôle à jouer. Mme A.Castot a honnêtement reconnu « qu’on a vraiment un
problème pour gérer les crises sanitaires ; on n’est pas formé pour
ça ».
Un aveu qui faisait plaisir à entendre.
L’autorité se méprend souvent lourdement sur les réactions que pourraient avoir
les populations. Ces dernières comprennent fort bien qu’on ne peut gagner une
bataille sans qu’il y ait des morts et des blessés. Elles en ont souvent fait
l’expérience. Mais elles n’acceptent pas que les morts et les blessés soient
mis au compte de la coïncidence et ne soient jamais reconnu. Il faut aussi que
l’enjeu et la stratégie de la bataille soient expliqués. En 1917 des poilus se
révoltèrent dans les tranchées : ce n’étaient pas des déserteurs, ils ne
refusaient ni de se battre ni de mourir mais ils refusaient de se faire
massacrer pour rien. Il en va de même dans les grandes opérations de santé
publique, il faut que les objectifs, les stratégies et les risques soient
clairs. Vouloir éradiquer l’hépatite B est une chose, avoir les moyens de le
faire en est une autre.
Communiquer = dire la
vérité ?
La technique de communication c’est
quoi ? L’art de faire accepter ce qu’on souhaite faire croire et
penser ! L’un des problèmes avec les vaccinations est qu’il faut réaliser
cet objectif avec un seul et même discours destiné à une population extrêmement
variée avec des niveaux culturels très différents. Le même discours pour le
charcutier, le jardinier, l’ouvrière, l’immigré, le chercheur scientifique, le
professeur d’université et l’homme d’affaire, autant résoudre la quadrature du
cercle. Cela pouvait fonctionner avec de vieux vaccins comme le DTP, mais avec
les nouveaux vaccins et le vaccin hépatite B sur les bras c’est une autre
affaire…
Au cours de la même journée de veille
sanitaire, une Britannique, E.Kissling, nous a présenté en
excellent français les résultats
d’une campagne de vaccination ROR de rattrapage réalisée à Londres pendant
l’hiver 2004-2005. Il est apparu que si les familles qui ne renvoyaient pas le
questionnaire de consentement résidaient le plus souvent dans des quartiers déshérités, celles qui le
renvoyaient en refusant la vaccination étaient les plus souvent dans des quartiers favorisés, avec des enfants
plus jeunes que les consentants et souvent dans des écoles privées. La crainte
de l’autisme revenait très souvent. La liaison ROR-Autisme, " une
très mauvaise publicité" nous a dit l’intervenante.
Une autre étude les bébés
à risque d’hépatite B à Londres et qui ne sont pas vaccinés nous a
également été présentée. L’un des objectifs était d’identifier les facteurs de
non vaccination. L’un des principaux mis en évidence : les informations
données à la maman dans une langue qu’elle puisse comprendre.
L’objectif de ces études est de mieux
cerner les causes des échecs des campagnes de vaccination et de rechercher un
discours permettant une meilleure adhésion. De ce point de vue, la campagne
menée en France à partir d’octobre 1994 en faveur de la vaccination hépatite B
est un modèle du genre puisqu’elle entraîna l’adhésion immédiate et massive de
22 millions de Français. On connaît la suite…Encore faut-il que le produit soit
à la hauteur de l’annonce si on veut s’inscrire dans la durée.
Quand
l’improbable devient certitude
Pour expliquer une des causes de cet échec il faut savoir que quand
une AMM est délivrée, le vaccin a alors été expérimenté en essai de phase 3 sur
seulement quelques centaines, tout au plus quelques milliers de personnes.
Ainsi, un risque de décès de 1/10 000 peut fort bien ne pas apparaître. Un
accident ayant un risque inférieur à 1/10 000 et d’au moins 1/1000 est classé
rare selon les normes de la pharmacovigilance; à partir de 1/10 000 il est
considéré comme très rare. Mais tout dépend du nombre de vaccinations
effectuées. Si on vaccine 1 millions de personnes par an on pourrait avoir une
centaine de décès par an alors que l’événement est considéré comme très
rare ! A titre indicatif, l’avis du CSHPF du 9 mars 2007 sur la
vaccination à papillomavirus (Gardasil) précise que les essais réalisés à ce
jour ne permettent pas de dépister un risque inférieur à 1/4000 alors que ce sont 400 000 jeunes filles par an, sans parler d'un éventuel rattrapage, qui sont candidates à cette vaccination :
« la
tolérance de ce vaccin a été satisfaisante mais les effectifs ne permettaient
pas de détecter un effet indésirable dont l’incidence serait inférieure à
1/4000 » ( www.hcsp.fr ).
Une telle classification faite sur la probabilité est aberrante et
témoigne, une fois de plus, de l’incompétence des experts épidémiologistes en
statistique : en effet, une telle classification qualitative doit se
faire sur le nombre moyen de cas attendus, ce qu’on appelle aussi
l’espérance mathématique du nombre de cas, et non pas sur la probabilité
d’apparition de ces cas. C’est absolument élémentaire. Si je lance
10 fois une pièce équilibrée, l’espérance mathématique du nombre de piles sera
5 ; si je la lance 1 milliard de fois elle sera 500 millions.
La probabilité à elle seule ne donne
aucune information et peut au contraire être trompeuse. On pourrait penser
qu’un événement ayant une chance sur 14
millions de se réaliser ne se produira pratiquement jamais. Pourtant c’est
celle d’avoir les 6 bons numéros au loto. Si chaque semaine il y a 28 millions
de bulletins validés, il y aura en moyenne 2 gagnants. Une probabilité de 1 sur
10 à la puissance 1 milliard paraît quasi nulle, mais si elle correspond à des
combinaisons d’atomes pouvant se produire dans les étoiles, ces combinaisons
aussi improbables pourraient fort bien se produire 1 milliard de fois par seconde
sur l’ensemble de l’univers. Ce que nous jugeons comme totalement improbable en
appréciant la seule probabilité à notre échelle peut devenir une certitude
quasi absolue à une autre échelle.
Pour revenir aux vaccinations, un accident de vaccination jugé très
rare doit être rapporté au nombre de vaccinations envisagées et non pas à sa
probabilité. Si l’apparition d’une SEP après vaccination hépatite B est estimée à 1/10000 et qu’on se contente
de vacciner une centaine de personnes, le nombre de décès attendus sera de 0,01
et l’événement pourra être qualifié de rare. Mais si on lance une campagne de
vaccination portant sur 25 millions de personnes en quelques années, comme cela fut fait en France, l’espérance
mathématique du nombre de SEP sera de 2500. On a alors la CERTITUDE d’avoir sur
les bras un très grave problème de santé publique. Peut-on considérer comme
très rare un événement qui, dans ces conditions, conduit à coup sûr à une crise
sanitaire de grande ampleur ?
Le pire ennemi des vaccins : l’excès de zèle
Faut-il être antivaccinaliste pour juger de telles méthodes comme
totalement inacceptables ? Faut-il, parce qu’on serait provaccinaliste,
fermer les yeux sur ces procédés ? J’espère qu’il sera possible de
dépasser de tels clivages qui n’ont pas leur raison d’être. D’ailleurs, de tels
procédés, fondamentalement erronés, ont conduit à retourner la population
française contre la vaccination hépatite B qu’elle avait pourtant très
largement adopté. Ainsi, dans
un article du 12 décembre 2007 le Parisien annonçait la très probable mise
en examen des 2 laboratoires ayant élaboré le vaccin : « Les
interrogations se concentrent sur la pertinence d’une campagne massive. Il
n’existait pas d’intérêt de santé publique à vacciner toute une
population ».
Et si les vaccins
méritaient mieux que d’être ainsi maltraités par leur plus zélés
défenseurs ?
Vacciner, pourquoi pas, mais en restant dans les limites connues du vaccin et en élargissant très progressivement le cercle des vaccinés afin de déceler les problèmes avant de créer une affaire nationale qu’on tentera d’étouffer par tous les moyens en se compromettant avec de faux arguments et en faisant inutilement souffrir la population. Eviter de passer soudainement, dès l’AMM obtenue, d’une expérience très limitée à une vaccination généralisée. On renouvelle la même erreur avec le Gardasil. Quand j’étais jeune on m’enseignait que la prudence et la circonspection étaient des vertus, la précipitation un bien vilain défaut…
Les populations françaises et allemandes sont-elles
comparables ?
Une des raisons souvent avancée pour nier ou minimiser la relation
de cause à effet entre la vaccination hépatite B et la SEP (entre autres) est
que le phénomène serait trop spécifique à la France. Il y a au moins 2 raisons
à cela :
1- La France a
massivement vacciné sa population en très peu d’années, contrairement aux
autres pays. C’est l’accident d’autocar faisant d’un coup 50 victimes contre 50
cyclistes fauchés le même jour dans 50 départements différents. Le premier
événement alertera les médias nationaux ; pour le second, les journaux
locaux mentionneront chacun un seul cas à la rubrique des faits divers.
2- Français et
Allemands sont-ils biologiquement comparables ? Non ! Et cela au
moins pour une raison : les Français ont reçu le BCG, pas les Allemands.
Quand on fait ce vaccin, des millions de colonies s’implantent en divers points
de l’organisme, foie, poumons, rate, ganglions…Ces foyers peuvent perdurer très
longtemps dans l’organisme, peut-être toute la vie. Un autre vaccin pourrait
fort bien réactiver ces foyers de mycobactéries et c’est peut-être ce qui pourrait se
produire avec le vaccin hépatite B.
Un médecin homéopathe me disait avoir très significativement
amélioré une patiente avec une SEP apparue après une vaccination hépatite
B : une première amélioration s’est manifestée après des doses à hautes
dilutions du vaccin lui-même, puis nouvelle amélioration avec des hautes
dilutions de BCG. Je n’ai aucune raison de mettre en doute son témoignage. De
façon indépendante, un correspondant m’a dit avoir recueilli le témoignage d’un
architecte très amélioré d’une SEP apparue aussi après vaccination hépatite
B : son médecin homéopathe avait aussi utilisé des dilutions
homéopathiques de BCG, affirmant que le vaccin avait réactivé le bacille.
Quoi qu’il en soit sur ce point, qu’on pense cela possible ou non,
on doit reconnaître que nous ne sommes pas tous biologiquement identiques en
raison en particulier des vaccins et des médicaments utilisés au cours de notre
vie, ou même par notre mère, comme on l’a constaté avec le distylbène. Aussi,
prétendre que les cas s’étant produits en France seraient des coïncidences
parce que l’Allemagne n’aurait pas connu le même phénomène n’est pas forcément
un argument aussi recevable qu’il y paraît.
11 décembre 2007
Rougeole : Mortalité réduite de 91% en Afrique ! Trop beau pour être vrai ?
Dans un communiqué
daté du 29 novembre 2007 l’OMS annonce que
« Le nombre de décès dus à la rougeole en Afrique a diminué de 91% entre 2000 et 2006, étant ramené, selon les estimations, de 396 000 à 36 000, ce qui a permis d’atteindre, quatre ans avant la date fixée, l’objectif des Nations Unies pour 2010, à savoir une réduction de 90% de la mortalité rougeoleuse. Ces progrès spectaculaires obtenus en Afrique ont largement contribué au recul de 68% de la mortalité rougeoleuse mondiale au cours de la même période – de 757 000 à 242 000 décès , selon les estimations. »
Selon les
estimations, et c’est bien là le problème. Chacun pense sans doute que la
comparaison entre 2000 et 2006 s’appuie sur les décès enregistrés au cours de
ces 2 années. Le problème est que les pays d’Afrique ne disposent pas de telles
statistiques et que l’estimation repose en réalité sur la couverture vaccinale.
C’est ce qu’on apprend dans le REH
du 30 novembre 2007 : (le relevé épidémiologique hebdomadaire est une
publication de l’OMS).
« Estimations de la mortalité pour 2006
Malgré les progrès réalisés concernant la surveillance et la notification de la rougeole au niveau mondial, des données de surveillance complètes et fiables font encore défaut concernant le nombre de décès dans de nombreux pays, notamment ceux dont la charge de morbidité est la plus élevée. Pour estimer la mortalité rougeoleuse, l’OMS a utilisé le modèle de l’histoire naturelle récemment publié et l’a mis à jour à l’aide des données en population obtenues dans les séries chronologiques les plus récentes, les estimations systématiques de la couverture vaccinale de l’OMS-UNICEF et la couverture signalée des activités de vaccination supplémentaires, ainsi que l’incidence de la rougeole signalée à l’OMS. Cette procédure a permis d’aboutir aux estimations de la mortalité en 2006 et de mettre à jour les estimations pour les années 2000 à 2005. »
Je ne connais pas le modèle en question mais puisqu’il
s’appuie sur la couverture vaccinale il doit fonctionner en admettant a priori
une efficacité donnée de la vaccination pour réduire la mortalité. Autrement
dit on admet ce qu’il faudrait démontrer ! Il est parfaitement établi, car
observé dans tous les pays qui utilisent cette vaccination depuis longtemps,
qu’elle provoque un déplacement de la maladie vers des personnes plus âgées qui
font des formes plus graves et donc plus facilement mortelles. Ce phénomène,
qui joue aussi pour les oreillons, la varicelle et la coqueluche, s’explique
par l’efficacité du vaccin qui en réduisant la circulation du virus chez les enfants
réduit aussi les rappels naturels chez les adultes. Aussi, se fonder sur un
modèle et non sur les cas comporte quelques risques dont l’OMS est certainement
consciente en reconnaissant
« l’absence
de systèmes de surveillance fondés sur les cas dans un quart des pays et
d’une notification nationale incomplète dans de nombreux pays».
Ne pouvant donc se
fonder sur des données sûres l’OMS construit des modèles et annonce
triomphalement des chiffres spectaculaires sur la mortalité mais pas sur le
nombre de cas alors que le modèle prévoit l’évaluation de la mortalité en
s’appuyant aussi sur le nombre de cas. Ce nombre est très mal connu en France,
alors en Afrique…
Si ces nombres sont pour
le moins à prendre avec des pincettes, à quoi peuvent-ils servir ? J’y
vois un soutien psychologique pour entraîner dirigeants et populations dans de
vastes campagnes de vaccination en accréditant l’idée que l’éradication mondiale de la rougeole par la
vaccination serait possible.
L’éradication de la
polio par la seule vaccination piétine depuis de nombreuses années et le succès
n’est nullement assuré. Si l’éradication de la variole a été obtenue, ce ne fut
pas, pour l’essentiel, par la vaccination mais par l’isolement des malades et
de leurs contacts. Celle de la rougeole pourrait-elle réussir ? Les 29 et
30 novembre 2005 j’ai assisté aux journées de veille sanitaire organisées par
l’InVS. Un expert de haut niveau nous a dit à propos de la rougeole : « Nous
n’atteindrons pas le seuil d’élimination ». Il parlait pour la France.
Alors en Afrique…A défaut on se gargarise sur des chiffres de mortalité
impossibles à vérifier.
Ceci dit, tant mieux si
c’est vrai, et surtout si ç’était durable. Je me refuse à souhaiter la
souffrance des populations pour le seul plaisir d’avoir raison, même si mes
souhaits ne changeront rien à la situation. Aux récentes journées de veille
sanitaire de 2007 le président du CTV (Comité technique des vaccinations)
parlait des lunes de miel ayant suivi les premières campagnes de vaccination
contre la varicelle aux USA, mais après…c’est devenu pire qu’avant…(voir
mon article). En France on refuse de se lancer dans cette aventure
vaccinale avec la varicelle ; aux USA on double les vaccinations pour ne
pas reculer. Pour la rougeole on est au milieu du gué, alors, ne pouvant plus
reculer on doit avancer, c’est à dire vacciner toujours plus alors que
l’épidémiologie de ces 2 maladies est pratiquement la même.
D’ailleurs, ce qui
rend méfiant c’est que l’objectif de réduction de 90% de la mortalité a été
obtenu 4 ans avant la date fixée de 2010. Ce serait bien la première fois qu’un
objectif de santé publique mondiale serait atteint bien avant la date !
Les carences dans la surveillance des cas
L’OMS précise :
« Au niveau mondial, le
nombre des cas signalés de rougeole en 2006 (373 421) a diminué de 56% par
rapport à 2000 (852 937). Le nombre des cas notifiés dans la Région européenne
de l’OMS est toutefois passé de 37 421 en 2000 à 53 344 en 2006, principalement
en raison d’importantes flambées en Roumanie et en Ukraine. En outre, le nombre
de cas signalés dans la Région de l’Asie du Sud-Est est passé de 78 574 en 2000
à 94 562 en 2006, principalement du fait de l’amélioration de la
surveillance en Inde et en Indonésie.
Néanmoins, les données sur les cas de rougeole
signalés doivent être interprétées avec précaution en raison de la notification
incomplète des données à l’OMS, de la détection incomplète des cas et de la notification
nationale incomplète dans de nombreux
pays, ainsi que de l’absence de systèmes de surveillance fondés sur les cas
dans un quart des pays. »
CONSTAT
Nous constatons donc d’une part que beaucoup de pays n’ont pas de
système de surveillance des cas de rougeole et d’autre part que dès que cette
surveillance s’améliore le nombre de cas augmente de façon très importante.
Donc, la prudence s’impose…
Pour plus d’infos sur la rougeole il y a l’aide mémoire 286 de l’OMS (4 pages).
10 décembre 2007
Des vaccins disponibles mais non recommandés, pourquoi ?
Plusieurs
vaccins, tout en étant disponibles sur le marché français, n’ont pas été
intégrés au calendrier vaccinal. Médecins et parents se demandent souvent pourquoi les vaccins contre la varicelle et
le rotavirus ne sont pas recommandés. Christian Perronne a fait une
communication sur ce thème aux journées de veille sanitaire, le 30 novembre
2007. Comme il a été président du CTV (Comité technique des vaccinations)
pendant plusieurs années et ce jusqu’en septembre dernier et qu’à ce titre il a présidé à l’élaboration
annuelle du calendrier vaccinal, il sait de quoi il parle.
J’ai
assisté à cette journée où j’ai pris quelques notes. Nous disposons de plus des
résumés en ligne sur le site de l’InVS (ensemble
des communications) ainsi que de nombreux avis ou rapports émanant du CSHPF
(Conseil supérieur d’hygiène publique de France) sur ces vaccinations et comme
le CSHPF était aussi présidé par Christian Perrone...
D’abord, comment un
vaccin est-il validé ?
Christian.
Perronne va d’abord rappeler la
procédure générale de validation d’un vaccin qui est un médicament à part
entière et est géré selon les mêmes règles. En particulier, des études
cliniques doivent précéder toute obtention d’AMM (autorisation de mise sur le
marché) qui ne se fait plus au niveau national mais européen. C’est
l’agence européenne du médicament, l’EMEA, ayant son siège à Londres, qui
délivre les AMM pour toute l’Europe. Ce point est très important et nous en
avons fait récemment l’expérience avec le BCG SSI :
C’est en effet cette normalisation
européenne qui avait conduit Sanofi à abandonner le Monovax au profit du BCG
SSI : le Monovax disposait d’une AMM seulement en France et n’était
utilisé qu’en France. Le laboratoire aurait alors dû présenter les études
nécessaires pour l’obtention d’une AMM européenne et même envisager de
construire une autre usine comme cela fut dit au cours de l’audition BCG par le
représentant de Sanofi. Devant le coût prohibitif, pour un vaccin dont on
savait que la vaccination généralisée en France allait être abandonnée, le laboratoire
a renoncé.
Les critères retenus pour l’AMM sont l’activité
préventive du vaccin et sa tolérance. Avec une AMM le vaccin peut être
commercialisé sans remboursement. Il y a alors une saisine du CTV (Comité
technique des vaccinations) pour définir son utilité en santé publique et
envisager ou non sa recommandation qui reste à l’initiative des Etats. Depuis
mars 2007 l’avis du CTV sur l’utilisation d’un vaccin sur le territoire doit
être validé par la Commission spécialisée de sécurité sanitaire du HCSP (Haut
conseil de santé publique) qui aura l’initiative d’inclure les recommandations
du HCSP pour alimenter la publicité du produit auprès des médecins. Si Ch.
Perronne n’est plus président du CTV il est devenu président de cette
commission spécialisée. Il garde donc la main haute sur toutes les
recommandations vaccinales en France.
Parmi les vaccins
non recommandés
Le vaccin contre l’encéphalite à tiques
Ch. Perronne insiste pour dire que ce vaccin
ne protège en aucune manière contre la maladie de Lyme contrairement à ce que
certains pensent, ce qui les conduit à demander de se faire vacciner, et que si
l’encéphalite à tiques est une maladie à risque pour celui qui s’aventure dans
les forêts des pays de l’Est, elle est pratiquement absente du territoire, avec
de très rares cas en Alsace. Il ajoute que le Rhin joue son rôle de frontière
car le risque est au contraire très présent en Forêt Noire. Bon, c’est pas
comme avec le nuage de Tchernobyl…Il est vrai que les tiques n’ont ni ailes ni
nageoires…
La varicelle :
L’orateur
mentionne l’expérience de la vaccination généralisée des enfants aux
USA : d’abord « une lune de miel » suivie
d’un accroissement du nombre de cas de varicelle avec déplacement de la maladie
vers des personnes plus âgées faisant des formes plus sévères. Visiblement il
préfère que la France ne se lance pas dans l’aventure…
Une question est posée : « si on
revaccinait plus tard, ça marcherait peut-être ? » Un grand
classique : plutôt que de reculer, doublons la mise ! Perronne
répondra : « ça marcherait peut-être, mais plus une maladie est
bénigne et moins la couverture vaccinale est élevée. On rame sur la
rougeole, alors…avec la varicelle… »
Pour plus de détails, voir l’avis de la
Commission sécurité sanitaire du HCSP du
5 juillet 2007, commission présidé
par le même Christian Perronne, ainsi que les
recommandations du CTV sur cette vaccination, toujours présidé par Ch.
Perronne, sur cette vaccination (77 pages…) et aussi l’avis
du 19 mars 2004 du CSHPF.
Le Zona :
Oui, il existe un vaccin contre le zona, doté
d’une AMM en Europe. Le zona se manifeste par une atteinte périphérique des
terminaisons nerveuses, ce qui est très
douloureux et défigure le malade. Comme c’est une manifestation du même virus
que celui de la varicelle on pourrait penser que le même vaccin pourrait faire
pour les deux. Au contraire, la vaccination contre la varicelle, en raison même
de son efficacité, réduit la circulation du virus chez les enfants et de fait
réduit pour les adultes les opportunités de réactiver leur immunité en étant
régulièrement recontaminés par des enfants. Il s’opère ainsi des rappels
naturels. En perdant leur immunité, le virus de la varicelle peut alors
déclencher des zonas chez l’adulte, et même en accroître la fréquence et la
gravité. Comme l’avait dit un experts 2 ans auparavant, aux mêmes journées de
veille sanitaire, avec cette vaccination on joue avec le feu à cause de
l’effet zona. C’est sans doute aussi pourquoi un vaccin spécifique contre
le zona a été inventé…
Christian Perronne fait remarquer qu’en
vaccinant à 50 ans contre le zona on risquerait de déplacer la maladie vers des
personnes plus âgées avec de graves complications comme les algies post zona.
Il ajoute aussi qu’aux USA il y a eu doublement du zona chez les personnes
âgées depuis la campagne contre la varicelle.
Pour
plus de détails voir l’avis du CSHPF du 22 septembre et 5 décembre 2006 sur la vaccination
contre le zona.
Méningocoque type C
Avec cette vaccination on a observé en Grande
Bretagne une augmentation de la mortalité chez les non vaccinés, ce qui obligea
à élargir la campagne pour endiguer le phénomène.
En Belgique l’épidémie était sur le déclin plusieurs
mois avant le début de la campagne.
Afrique Sahélienne : on a observé l’émergence du redoutable type W135 dans une population vaccinée contre le méningocoque de type A. Voir mon article « Méningite : un vaccin pour l’Afrique ? ».
Voir aussi l’avis du CSHPF du 27 juin 2003 sur la vaccination contre le méningocoque de type C ainsi que celui du 15 novembre 2002 et du 8 mars 2002.
Voici un lien (au Québec) très intéressant donnant des indications sur les effets indésirables de ce vaccin.
Rotavirus
Ce vaccin n’a pas d’un bon rapport coût-efficacité
et aurait en France un impact extrêmement marginal : il y a seulement 5
décès par an par le rotavirus qui n’est responsable que d’un tiers des
diarrhées. Il existe d’autres moyens de lutte qu’il faut promouvoir alors que
la vaccination inciterait à en faire mauvais usage : il faut penser à un
effet délétère de la vaccination qui inciterait à négliger les bonnes règles
contre la diarrhée. On a aussi un manque de recul sur la tolérance. Un premier
vaccin avait du être retiré car il était responsable d’invaginations de
l’intestin.
Pour plus d’informations voir l’avis du CSHPF
du 22 septembre et 5 décembre 2006 sur la vaccination
contre le rotavirus.
BCG
Il y a de nouvelle recommandations et « la
communication dans les médias a eu un effet catastrophique » note
Christian Perronne qui s’en prend à un pédiatre (non nommé, mais très facile à
reconnaître…) qui avait lancé des bruits catastrophiques sur le BCG SSI dès
janvier 2006, avant même qu’il soit sur le marché français et qu’on ait ainsi
la preuve de sa problématique.
Cette critique me paraît très injuste car
le SSI n’est pas un nouveau vaccin, loin de là ! La Suède par exemple
avait opté pour le SSI en 1979 mais pour l’utiliser uniquement sur des enfants
non suédois, comme la Suisse par exemple…Sans parler de nos nombreux voisins
qui ont totalement renoncé au BCG comme l’Allemagne où il n’est plus
commercialisé depuis 1998. La Finlande utilisait encore le BCG en vaccination
généralisée et a opté pour le SSI en août 2002. Les désagréments de
l’expérience furent tels qu’elle fut contrainte d’abandonner la vaccination
généralisée en 2005. Cette expérience fut une prise de conscience par les
médecins et la population comme le rapporta Epi Salo dans une communication à
ce sujet publiée par Eurosurveillance en mars 2006 (résumé en
français, texte
complet en anglais).
Tout cela était parfaitement connu. Il
n’était donc nullement nécessaire de faire la même expérience en France pendant
18 mois en infligeant aux nourrissons et à leurs familles des ennuis tout à
fait inutiles et dont nos voisins ne voulaient plus, certains depuis longtemps.
Mais les expériences des uns n’étant jamais celles des autres…Dans son résumé,
Christian Perronne mentionne, parmi les motifs de restriction de l’usage d’un
vaccin, « l’expérience d’autres pays ayant une expérience plus
ancienne » et l’illustre avec la varicelle. Il aurait été bien inspiré de
mentionner aussi le BCG SSI.
Le gouvernement est-il le seul responsable de ce retard de
décision qui fut la source d’une intense polémique ? Le gouvernement ne pouvait
prendre aucune décision avant l’avis du CSHPF que Perronne présidait. Cet avis
est sorti le 30/09/05, trois mois avant l’échéance du SSI. Il demandait de ne
supprimer l’obligation et la pratique généralisée du BCG qu’à terme,
une
fois le plan tuberculose mis en place. A terme signifiant
qu’il fallait attendre au moins un an ou deux afin de mesurer les effets du
plan avant de supprimer l’obligation de ce vaccin…Le moins qu’on puisse dire
est que le CSHPF a beaucoup traîner avant de remettre son avis, s’éternisant en
discussions sans fin sur la façon de sortir du BCG, « ferraillant » les uns contre les autres comme nous
dira l’un d’entre eux à l’audition BCG, retardant jusqu’à la dernière limite la
publication de son avis et plaçant le gouvernement dans une situation
impossible. Pour mieux comprendre certains aspects de cette affaire vous pouvez
lire mon article « Le
BCG : une brindille dans le Plan Tuberculose ! »
Quand le Directeur général de la santé
nommera en février 2006 une commission d’experts chargée d’élaborer un plan
tuberculose pour juin, cela laissa espérer la levée de l’obligation pour
juillet 2006, avec la publication du calendrier vaccinal. Mais il fallut accorder
à cette commission une rallonge de 6 mois et c’est seulement en janvier 2007
que le plan sera enfin prêt...
Pendant que les experts poursuivaient
ainsi leurs querelles stériles et anachroniques, les nourrissons et leurs
familles continuaient de souffrir... C’est devant cette incapacité des experts
à se mettre d’accord que le ministère confiera à la Sfsp (Société française de
santé publique) le soin d’organiser une audition publique sur la levée
d’obligation du BCG en novembre 2006, audition qui révélera l’étendue du
problème...S’il n’y avait que le problème de la lutte contre la tuberculose, ça
pourrait aller, mais cette audition révélera, pour celui qui avait l’oreille
affûtée, les incroyables carences de
l’expertise épidémiologique, sans parler de l’anachronisme de certaines
analyses juridiques, sociologiques ou éthiques. Pour préciser ces points vous
pouvez voir plusieurs articles dont les liens sont donnés dans « L’affaire
du BCG : une thérapie psychologique ? » et aussi « Cas
évités par le BCG : un calcul très simpliste ! » et « Descendue
du Sinaï, l’expertise était dans la Lune ! ». Enfin, si vous avez
du temps car c’est quand même assez long à lire, mais c’est instructif !
Croyez-moi, j’ai aussi passé beaucoup de temps pour les écrire ! Mais j’ai
ainsi beaucoup appris…
Le jour de la publication du rapport de
la commission d’audition, le 22 décembre 2006, le ministère publia un
communiqué disant que le CSHPF avait été saisi et que son avis serait ajouté au
plan tuberculose en janvier. L’avis sera daté du 9 mars 2007 et publié le
20…Qui a traîné les pieds, le ministère ou le CSHPF ? Certes, on devra
encore patienter jusqu’au 11 juillet avec la conférence de presse de Roselyne
Bachelot, puis enfin le décret publié le 19 juillet. C’est fait mais que ce fut
dur et combien révélateur de l’état
d’esprit qui règne dans notre santé publique. Espérons que cela aura contribué
à une certaine évolution…
Pourtant, le 13 décembre 2005,
l’Académie de médecine ne l’avait pas envoyé dire dans son communiqué voté à
l’unanimité en séance plénière sur le BCG et intitulé « difficultés
de la vaccination dans un avenir proche ». De façon à peine voilée, l’Académie réclamait la
levée de l’obligation pour janvier 2006 sous peine de connaître une nouvelle
crise de confiance de la population dans la vaccination. Ce qui fut confirmé
par les faits.
Vaccins
pneumococcique
Il parlera aussi de ce vaccin connu sous le
nom de Prévenar bien que depuis 2006 il
soit recommandé en vaccination généralisée des enfants en France. L’orateur
mentionne qu’on a sur ce vaccin une expérience limitée dans le temps avec 800
000 vaccination par an aux USA où on a observé une décroissance de la mortalité
(30 cas en moins par an) par infection invasive à pneumocoque. Mais aussi une
perte du bénéfice chez les Inuits d’Alaska après quelques années
d’utilisation : absence de diminution de la mortalité globale par les
infections invasives à pneumocoques avec accroissement de l’incidence chez les
sujets jeunes immunodéprimés.
En France on a noté une réduction de 7 cas
chez l’enfant mais avec une légère augmentation des infections à pneumocoques
tous âges confondus.
Dans son résumé en
ligne Christian Perronne mentionne qu’un des motifs pour restreindre
l’utilisation d’un vaccin ou pour ne
pas le recommander est l’existence de sérogroupes multiples : en l’absence
de couverture sur l’ensemble des sérogroupes on risque d’assister au
déplacement de souches microbiennes dans la population qui pourrait faire
perdre le bénéfice de la vaccination comme par exemple pour les pneumocoques et
les méningocoques. Il souligne aussi dans son résumé que la morbidité et la
mortalité par le zona, le méningocoque C et le rotavirus sont faibles en
France, ce qui constitue une raison de ne pas recommander leur utilisation.
Pour plus
d’informations voir l’avis du CSHPF du 19 mai 2006 sur la
vaccination contre le pneumocoque ainsi que l’avis du CSHPF du 17 janvier
2003 sur
le prévenar, du 8
mars 2002 et du 14
septembre 2001.
Sur le site du
HCSP (hcsp.fr) on trouvera facilement tous les avis et rapports du HCSP et du
CSHPF relatifs aux vaccinations (maladies transmissibles). Le HCSP a remplacé
le CSHPF à partir du 14 mars 2007.
06 décembre 2007
Vaccins hexavalents : le scoop d'Arte confirmé par l'Afssaps
Aux journées de veille
sanitaire de novembre 2007 une représentante de l’Afssaps a déclaré : « Les
vaccins hexavalents ont aussi fait du mal en Allemagne ». Trois jours
auparavant, un documentaire d’Arte présentait un véritable scoop sur ce
thème : « Presque chaque jour, des nourrissons morts d’un œdème
cérébral de cause inconnue à Munich ». Accusés : les vaccins
hexavalents dont l’un deux sera plus tard retiré du marché. L’autre poursuit sa
route, mais est-il meilleur ?
Le scoop d’Arte
« Le vaccin, un geste anodin ? » Tel était le titre du documentaire tourné pour l’essentiel en Allemagne par Valentin Thurn et diffusé pour la première fois le 27 novembre 2007 sur Arte dans le cadre d’un Thema sur les virus. Quand le documentaire aborde les vaccins hexavalents ce sera un véritable scoop, du moins pour nous en France :
«Presque chaque jour, des corps d’enfants sont
transférés à l’Institut médico-légale de Munich pour y être autopsiés à la
demande du ministère public. »
Un professeur de médecine légale, Randolf Penning, parle calmement. En 25 ans de carrière il a autopsié plus de 10 000 corps. Il a soudain constaté une multiplication de cas d’œdèmes cérébraux chez les nourrissons comme il n’en avait jamais vu auparavant :
« En 2002 nous avons procédé par hasard, en l’espace d’un mois, à l’examen de plusieurs corps d’enfants qui avaient été vaccinés quelques temps auparavant. Nous avons observé que le cerveau était très dur. C’est pour nous un signe d’une mort possible par asphyxie. Ni notre institut ni la police criminelle ne pensions qu’il pouvait s’agir d’homicides. Néanmoins les décès étaient suspects. Sur 120 enfants examinés, 6 d’entre eux étaient décédés le jour même ou le lendemain de la vaccination. Cette multiplication des cas nous a alerté. Il y a environ 300 médecins légistes en Allemagne, on se connaît entre nous. J’ai parlé avec certains de mes collègues qui avaient observé de tels cas. D’après eux, tout semble indiquer qu’il y a un lien entre le vaccin hexavalent et les décès survenus le jour même ou dans les 48 h suivant la vaccination »
« On s’est fait incendier par des personnes en lien étroit avec la vaccination. Il s’agissait de membres de la commission permanente aux vaccins (l’équivalent du comité technique des vaccinations en France) et de personnes qui n’acceptent pas que l’on dise quoi que ce soit sur leurs vaccins. Pourtant, à aucun moment nous n’avons mis en cause des vaccins. Ce que nous avons pointé du doigt c’est la combinaison de certains vaccins. C’est décourageant. Vous essayer d’engager une discussion scientifique et on vous met au rancard de la profession en vous faisant passer pour un trublion…ou pour un cinglé… »
Un vaccin hexavalent retiré du marché
Un scientifique, Klaus Hartmann, ancien collaborateur de l’Institut Paul Ehrlicht va exprimer un point de vue intéressant :
« Je travaillais encore à l’Institut Paul Ehrlicht quand le premier décès dû à l’hexavac a été signalé. D’après moi il n’y avait pas à tergiverser, le vaccin aurait dû être immédiatement retiré du marché. Alerté par la multiplication des cas de mort subite inexpliqués, l’EMEA (l’agence européenne du médicament) et l’institut allemand de recherche Paul Ehrlicht décident de mener l’enquête. L’EMEA a réuni un groupe d’experts qui a jugé qu’on ne disposait pas de données suffisantes pour prendre une mesure aussi drastique. L’Institut a donc décidé de lancer une grande étude épidémiologique pour recenser tous les cas de mort subite du nourrisson. Une semaine avant le début de l’enquête, en 2005, l’EMEA a publié un communiqué. Quand je l’ai lu j’ai été très surpris. Ce communiqué stipulait que la protection à long terme contre l’hépatite B était insuffisante. Sur les recommandations de l’EMEA le fabricant va retirer, plus ou moins de sa propre initiative, le vaccin du marché. La véritable raison de ce retrait est qu’ils ne veulent pas prendre le risque que d’autres cas se produisent. Au final ces cas de mort subite du nourrisson n’ont donc jamais été éclaircis mais il existe de nombreux indices pouvant laisser penser qu’ils étaient liés à un problème de vaccination. »
Cette déclaration de Klaus
Hartmann est quel que peu ambiguë : après avoir déclaré que le vaccin
aurait dû être retiré du marché beaucoup plus tôt, il paraît regretter sa
suppression qui interdirait désormais d’avoir une chance de comprendre comment
cela a pu se produire car il aurait fallu disposer de nouveaux cas pour les
étudier plus précisément. On peut d’ailleurs noter que, selon le commentaire
d’Arte, l’autre vaccin hexavalent est resté très largement commercialisé et a
lui aussi été mis en cause par des médecins légistes allemands et pour les
mêmes raisons. On peut alors s’étonner que l’enquête, qui doit se terminer fin
2007, n’ait été dirigée qu’à l’encontre
de l’hexavac produit par Sanofi. Pourrait-il s’agir d’un règlement de compte
entre laboratoires ? On peut d’ailleurs constater que si à aucun moment le
médecin légiste ne désigne un vaccin plutôt qu’un autre, parlant des vaccins
hexavalents, le chercheur de l’Institut P. Ehrlich ne cite que l’hexavac. De
plus, s’il y a eu réduction du nombre
de cas observés après le retrait de ce vaccin, ce devrait être un élément à
prendre en considération et qui aurait dû déjà être observé. Ce point important
n’a pas été mentionné.
L’hexavalent de GSK frappe à son tour
Le témoignage des parents du petit Fabian vient confirmer que l’hexavac de Sanofi n’est pas le seul coupable mais que son frère jumeau, l’infanrixHexa de GSK, y participe encore :
Fabian est né en Allemagne le 24 février 2006, après que l’hexavac ait été retiré du marché fin septembre 2005. Selon sa maman, pendant ses 5 premiers mois il avait toujours été en parfaite santé. Il sera vacciné un lundi de juillet par le seul vaccin hexavalent disponible. Dans la soirée il va avoir une forte fièvre qui oscillera dans les jours suivants. Il décèdera une semaine après, le lundi 24 juillet, d’un œdème du cerveau que l’autopsie classera d’origine inconnue. Le médecin-chef dira que la vaccination remonte à trop longtemps pour être incriminée ! Mais la notice mentionne que ce type de complication peut survenir 7 jours après la vaccination… Preuve que ce n’était pas le premier cas pour ce vaccin. Voilà donc un cas qui devrait intéresser l’enquête de l’Institut P. Ehrlich, mais elle ne semble pas avoir prévu de s’occuper des enfants vaccinés par le vaccin de GSK…Comprenne qui pourra…
Un épisode de la guerre franco-allemande autour de
Sanofi ?
Souvenez-vous : 1999, le français Rhône-Poulenc et l’allemand Hoechst fusionnent pour créer Aventis qui équilibre parfaitement les intérêts français et allemands. Le mariage est fêté par les 2 gouvernements. Mais, en octobre 2004, Nicolas Sarkozy, alors en place à Bercy, impose l’absorption d’Aventis par le groupe français Sanofi où les Allemands deviennent alors minoritaires. Les Allemands sont furieux et le feront savoir 3 ans plus tard, quand Nicolas Sarkosy retournera à Berlin en qualité de président de la République. L’affaire sera encore dans tous les esprits et dans tous les commentaires.
Or, l’enquête décidée par le laboratoire allemand Paul Ehrlicht sur les effets des vaccins hexavalents semble en fait dirigée uniquement contre le vaccin de Sanofi, selon ce qui ressort du documentaire d’Arte et des déclarations de Klaus Hartmann. Comme ce dernier l’expliquait, ce serait la perspective de cette enquête, prévue pour débuter en octobre 2005, qui aurait précipité le retrait du vaccin par le laboratoire, laissant seul en piste celui de GSK qui ne paraît pourtant pas moins dangereux, selon le témoignage des parents de Fabian et les constatations de médecins légistes rapportées dans le documentaire.
Faut-il penser que sans cette épisode politico-financier le vaccin de Sanofi poursuivrait sa route en toute quiétude, de concert avec son concurrent de GSK, protégés l’un et l’autre par des comités d’experts indépendants mais compréhensifs ?
Des vaccins parfaitement sûrs
On entendra aussi le président de la Commission permanente aux vaccinations, le professeur Heinz-Josef Schmidt :
« je sais que nos vaccins sont sûrs et qu’autant d’un point de vue scientifique que pratique leur innocuité ne fait aucun doute. Pour prouver qu’ils sont nocifs, encore faudrait-il que les méthodes de recensement des effets indésirables tiennent la route. Et très franchement c’est loin d’être le cas pour le moment. Il y aurait donc des améliorations considérables à faire mais tout cela coûte de l’argent. »
Soyons clairs : si la
certitude de la sûreté des vaccins est acquise, inutile de faire de nouvelles
études complexes et coûteuses. S’il y a des améliorations considérables à faire
c’est qu’il existe des zones d’ombre et donc une certaine incertitude.
Confirmation aux journées de veille sanitaire
Comme chaque année désormais, l’InVS (Institut de veille sanitaire) organisait les 29 et 30 novembre 2007 les journées de veille sanitaire. J’ai assisté à la seconde journée consacrée à la santé de l’enfant avec de nombreuses communications sur le thème des vaccinations. L’une d’elle était présentée par Mme A. Castot du département de la gestion du risque, du bon usage et de l’information sur les médicaments, à l’Afssaps, l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (voir le résumé). Après avoir rappelé que la Grande Bretagne avait son problème avec le ROR lié à l’autisme et la France le sien avec les SEP attribuées au vaccin hépatite B, elle ajouta :
« Les
vaccins hexavalents en Allemagne ont aussi fait du mal. Chacun des pays a son
dossier… »
confirmant ainsi la réalité du scoop d’Arte. Si la population allemande est sortie marquée par cette affaire et si, malgré le retrait de l’hexavac, la méfiance persiste, rien ou bien peu avait filtré en France.
Les vaccins hexavalents en France
La population française a t-elle pu être touchée par
le problème ainsi que celle d’autres pays ? L’intérêt porté aux vaccins
hexavalents en France était de relancer la vaccination hépatite B des
nourrissons en l’associant aux autres. Mais notre problème avec cette
vaccination a probablement contribué à limiter son utilisation, ce qui a pu
sauver la vie de quelques nourrissons. On nous a dit qu’en France il y eut 150
000 vaccinations par le vaccin hexavalent, surtout dans les PMI, et que notre
vaccinovigilance n’a rien observé (Dr A.Castot Journées de veille sanitaire). Ce
dernier point ne prouve rien, celle-ci nous ayant habitué à une forme de
vigilance quelque peu assoupie…à croire qu’une mouche tsé-tsé l’aurait
piquée ! Hypothèse d’ailleurs confirmée aux journées de veille sanitaire
du 30 novembre par le Dr A. Castot (Afssaps) qui reconnaît « une
sous notification très nette des effets indésirables des vaccins »
ainsi que la nécessité « de faire de la détection de signal »
afin de dépister le plus tôt possible « un risque émergent après
AMM ». Elle souligne la nécessité d’avoir « une démarche plus
prospective » pour capter « un signal faible, pour ne pas
attendre trop longtemps ». Autrement dit, gens de l’Afssaps et de
l’InVS, réveillez-vous !
Il
faut en effet savoir que quand une AMM est délivrée, le vaccin a alors été
expérimenté en essai de phase 3 sur seulement quelques centaines, tout au plus
quelques milliers de personnes. Ainsi, un risque de décès de 1/10 000 peut fort
bien ne pas apparaître. Un accident ayant un risque inférieur à 1/10 000 et
d’au moins 1/1000 est classé rare selon les normes de la
pharmacovigilance; à partir de 1/10 000 il est considéré comme très rare. Mais
tout dépend du nombre de vaccinations effectuées. Si on vaccine 1 millions de
personnes par an on pourrait avoir une centaine de décès par an alors que
l’événement est considéré comme très rare ! A titre indicatif, l’avis du
CSHPF du 9 mars 2007sur la vaccination à papillomavirus (Gardasil) précise que
les essais réalisés à ce jour ne permettent pas de dépister un risque inférieur
à 1/4000 :
« la tolérance de ce vaccin a été satisfaisante mais les effectifs ne permettaient pas de détecter un effet indésirable dont l’incidence serait inférieure à 1/4000 » ( www.hcsp.fr ).
Selon la notice de 43 pages concernant l’hexavac, les essais cliniques ont porté sur « plus de 3 900 nourrissons et 4 400 jeunes enfants (âgés de 12 à 20 mois) vaccinés avec HEXAVAC ».
Historique
de l’affaire, vu de France
16
mai 2002, l’usage des vaccins hexavalents est recommandé
C’est l’avis
du CSHPF :
« Considérant
- Que la disponibilité d’un vaccin hexavalent pour le nourrisson serait de nature à faciliter l’acceptation par les parents de la vaccination contre l’hépatite B, administrée dans le même geste vaccinal que les autres vaccins et permettre ainsi d’augmenter la couverture vaccinale dans cette tranche d’âge.
- Que le profil de tolérance des vaccins hexavalents
est considéré comme satisfaisant.
Le Comité technique des vaccinations recommande :
- Pour les nourrissons dont les parents souhaitent
qu’ils soient vaccinés contre l’hépatite B , l’utilisation du calendrier
suivant :
- 2 mois : vaccin hexavalent,
- 3 mois : pentavalent,
- 4 mois : hexavalent,
- 16-18 mois : rappel hexavalent »
Puis, plusieurs avis, décision et lettre d’information ont jalonné cette affaire. On peut trouver
l’ensemble de ces textes sur
http://agmed.sante.gouv.fr/htm/10/hexavac/sommaire.htm . En voici quelques uns :
Communiqué de presse de l’Afssaps du 28 avril 2003
« Le Comité des
Spécialités Pharmaceutiques (CSP) de l'Agence européenne pour l'évaluation des
médicaments (EMEA) vient de ré-examiner le profil de sécurité d'emploi des
vaccins hexavalents, InfanrixHexa® (GSK) et Hexavac® (Aventis Pasteur MSD),
autorisés depuis 2000 selon une procédure européenne et commercialisés dans la
majorité des pays européens. Le CSP a conclu que le rapport bénéfice / risque
de ces vaccins demeure inchangé.
Cette réévaluation a été conduite suite à 5 cas de décès inexpliqués, en
Allemagne et en Autriche, rapportés entre novembre 2000 et mars 2003, chez des
enfants dans les 24 heures suivant l'administration de ces vaccins.
Sur la base des données
existantes, il n'est pas possible d'établir une relation de causalité entre la
vaccination et les décès rapportés; d'autres causes ne peuvent en effet être
écartées (virales et métaboliques en particulier). »
Communiqué de presse de l’Afssaps du 9 décembre 2003
« Le 28 avril 2003, l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) avait fait part des conclusions de l’agence européenne (EMEA) et de son Comité des Spécialités Pharmaceutiques (CSP) sur la réévaluation de la sécurité d’emploi des vaccins hexavalents InfanrixHexa® (GSK), Hexavac® (Aventis Pasteur MSD), autorisés depuis 2000 selon une procédure européenne et commercialisés dans la majorité des pays européens. La réévaluation faisait suite au signalement de plusieurs cas de décès survenus chez des nourrissons, en Allemagne, au décours d’une vaccination hexavalente. Le CSP concluait que le rapport bénéfice/risque de ces vaccins demeurait inchangé, mais continuait l’évaluation et réexaminait toutes les données toxicologiques, pharmaceutiques et de pharmacovigilance relatives à ces 2 vaccins. En terme de qualité pharmaceutique, il n’a pas été mis en évidence de problème particulier, notamment de différence entre les deux vaccins hexavalents pouvant expliquer un potentiel plus allergisant ou cytotoxique d’Hexavac® par rapport à InfanrixHexa®.
Une analyse exhaustive, portant