La Question des Vaccins

15 décembre 2007

L’Afssaps cherche à tirer les leçons de la vaccination hépatite B

« Il existe une sous notification très nette des effets indésirables des vaccins. Le calcul bénéfice-risque de la vaccination hépatite B a été très contesté en France. Mais avait-on toutes les données pour soutenir ce discours ? » Tels furent les propos tenus par la représentante de l’Afssaps le 30 novembre 2007 aux journées de veille sanitaire organisées par L’InVS.

Au cours de cette seconde journée à laquelle j’ai assisté il y eut plusieurs communications sur le thème des vaccinations dont celle de Mme A.Castot du département de l’Afssaps chargé de la surveillance du risque ainsi que du bon usage et de l’information sur les médicaments. Le titre de sa communication dont on peut lire le résumé « La pharmacovigilance des vaccins aujourd’hui et les leçons de la vaccination contre l’hépatite B ». J’ai pris quelques notes à la volée et, en m’aidant du résumé, je propose cet article.

L’Europe et le rôle de l’Assaps

Mme A.Castot va d’abord rappeler que l’Afssaps (l’agence de sécurité sanitaire des produits de santé) est la seule agence à disposer d’un pouvoir de décision : elle peut délivrer des AMM et pénaliser un laboratoire par exemple. Le principe fondamental de son fonctionnement est « Indépendance et transparence ». Depuis 2 ans, tous les avis, décisions ou autres sont sur le site de l’agence. C’est une obligation européenne. Depuis 1995 la gestion du médicament, le terme médicament incluant le vaccin, est européenne. Les AMM sont délivrées au niveau de l’Europe, la règle étant « l’harmonisation à tout prix. Tout doit remonter à l’Europe et être discuté à l’Europe. »

Historique de la vaccination hépatite B en France

Mme A. Castot va présenter quelques grandes étapes de cette vaccination dans notre pays.

 1991 : lancement par l’OMS de la campagne d’éradication mondiale de l’hépatite B

 1993 : le CSHPF recommande la vaccination des nourrissons et des adolescents

 1994 : lancement de la campagne chez les enfants scolarisés.

Il s’agissait, nous dira t-elle, de vacciner toute une génération pour stopper la transmission du virus. Mais, ajouta-t-elle, il y a « une absence de données épidémiologiques précises sur l’hépatite B en France. Il ne sera donc pas aisé de mesurer l’impact de la vaccination sur une durée aussi courte ».

Pourtant, souvenons-nous, à l’époque des chiffres nous ont été présentés d’une façon très assurée et apparemment il y avait suffisamment de données pour pouvoir affirmer par exemple « que l’hépatite B tuait en un jour plus que le sida en un an !»

De 1994 à 1998 elle indiqua qu’il y a eu 22 millions de vaccinations dont 6 à 7 millions chez les moins de 16 ans.

Le rejet de l’Europe

Mme A. Castot nous dira « que les premiers cas d’atteintes neurologiques ont été rapportés au réseau pharmacovigilance dès fin 1993 » soit donc un an avant le grand lancement de la campagne contre l’hépatite B par le ministre en octobre 1994. La France a alors présenté à l’Europe ses premières constatations sur les risques du vaccin hépatite B qui apparaissaient dans notre pays. Mais, nous dira-t-elle, les observations et propositions françaises ont été fermement rejetées par les autres pays et tout particulièrement par l’Allemagne ?

L’expression "Rejet de l’Europe" apparaît alors en rouge sur l’écran reproduisant les grandes lignes de son exposé.

J’ajoute que l’Allemagne, moins échaudée que nous vis à vis du vaccin hépatite B, connaîtra un peu plus tard une douloureuse expérience avec l’utilisation assez importante des vaccins hexavalents. Mme Castot y fera d’ailleurs allusion. 

La crise sanitaire

Nous allons alors entrer en France, poursuit Mme A. Castot, dans une véritable crise sanitaire avec une campagne médiatique, des témoignages publiques de victimes, l’interpellation de l’Etat et les premiers procès au tribunal de Nanterre. Elle tente alors « d’expliquer ce dérapage » :

1- « On a compris qu’il existait un risque mal identifié. » Il y avait « obligation d’aller à l’Europe mais on n’a pas été suivi au niveau européen ».

2- Elle parle « d’incidents en milieu scolaire avec l’utilisation du vaccin HbVax 10 µg/ml qui était mal toléré et en fait mal adapté alors qu’il aurait fallu utiliser un vaccin dosé à 5 µg/0,5ml non disponible malgré une AMM européenne ».

3- Insuffisance du dispositif mis en place : la première étude commence en octobre 1997 et débouche sur « une association causale mal établie, avec des enquêtes épidémiologiques qui ont tardé. Si les résultats sont convergents, ils ne sont pas significatifs. Quand le Revahb (réseau vaccination hépatite B) sera crée en 1997 pour recueillir les témoignages des victimes, l’Afssaps rencontrera cette association et étudiera les témoignages recueillis. Pour l’Afssaps, la conclusion principale de ces enquêtes sera qu’on ne peut écarter un risque faible ».

Ce fut d’ailleurs la conclusion de la réunion de consensus de novembre 2004, présidée par le professeur Marc Brodin.

 Octobre 1998

Pour Mme Castot, en octobre 1998, soit 4 ans exactement après le lancement de la campagne, « il y avait urgence pour les pouvoirs publics de prendre une décision. Le vaccin restera recommandé chez le nourrisson et sera réservé aux adultes à risque »

Mai 2007

La commission nationale réunie à ce sujet conclura :

« Toutes les données recueillies depuis plus de 10 ans chez les adultes et les enfants ne s’opposent pas aux recommandations actuelles en matière de vaccination contre l’hépatite B. »

La leçon retenue

Les études préliminaires, avant l’obtention de l’AMM, étant réalisées sur un nombre limité de personnes, elle ne peuvent exclure des effets nocifs pouvant apparaître sur des populations plus importantes. Aussi, « on doit admettre la possibilité de risque émergent après l’obtention de l’AMM » ; Mme Castot souligne aussi « la nécessité de connaître l’épidémiologie de la maladie prévenue par le vaccin » et reconnaît d’une manière générale « une sous notification très nette des effets indésirables des vaccins » ainsi que la nécessité « de faire de la détection de signal » afin de dépister le plus tôt possible « un risque émergent après AMM ». Elle souligne la nécessité d’avoir « une démarche plus prospective » pour capter « un signal faible, pour ne pas attendre trop longtemps ».

Un problème de communication

Au cours du débat qui suivi il fut observé que la communication avait un grand rôle à jouer. Mme A.Castot a honnêtement reconnu « qu’on a vraiment un problème pour gérer les crises sanitaires ; on n’est pas formé pour ça ».

Un aveu qui faisait plaisir à entendre. L’autorité se méprend souvent lourdement sur les réactions que pourraient avoir les populations. Ces dernières comprennent fort bien qu’on ne peut gagner une bataille sans qu’il y ait des morts et des blessés. Elles en ont souvent fait l’expérience. Mais elles n’acceptent pas que les morts et les blessés soient mis au compte de la coïncidence et ne soient jamais reconnu. Il faut aussi que l’enjeu et la stratégie de la bataille soient expliqués. En 1917 des poilus se révoltèrent dans les tranchées : ce n’étaient pas des déserteurs, ils ne refusaient ni de se battre ni de mourir mais ils refusaient de se faire massacrer pour rien. Il en va de même dans les grandes opérations de santé publique, il faut que les objectifs, les stratégies et les risques soient clairs. Vouloir éradiquer l’hépatite B est une chose, avoir les moyens de le faire en est une autre. 

Communiquer = dire la vérité ?

La technique de communication c’est quoi ? L’art de faire accepter ce qu’on souhaite faire croire et penser ! L’un des problèmes avec les vaccinations est qu’il faut réaliser cet objectif avec un seul et même discours destiné à une population extrêmement variée avec des niveaux culturels très différents. Le même discours pour le charcutier, le jardinier, l’ouvrière, l’immigré, le chercheur scientifique, le professeur d’université et l’homme d’affaire, autant résoudre la quadrature du cercle. Cela pouvait fonctionner avec de vieux vaccins comme le DTP, mais avec les nouveaux vaccins et le vaccin hépatite B sur les bras c’est une autre affaire…

Au cours de la même journée de veille sanitaire, une Britannique, E.Kissling, nous a présenté en excellent français les résultats d’une campagne de vaccination ROR de rattrapage réalisée à Londres pendant l’hiver 2004-2005. Il est apparu que si les familles qui ne renvoyaient pas le questionnaire de consentement résidaient le plus souvent dans des quartiers déshérités, celles qui le renvoyaient en refusant la vaccination étaient les plus souvent dans des quartiers favorisés, avec des enfants plus jeunes que les consentants et souvent dans des écoles privées. La crainte de l’autisme revenait très souvent. La liaison ROR-Autisme, " une très mauvaise publicité" nous a dit l’intervenante.

Une autre étude les bébés à risque d’hépatite B à Londres et qui ne sont pas vaccinés nous a également été présentée. L’un des objectifs était d’identifier les facteurs de non vaccination. L’un des principaux mis en évidence : les informations données à la maman dans une langue qu’elle puisse comprendre.

L’objectif de ces études est de mieux cerner les causes des échecs des campagnes de vaccination et de rechercher un discours permettant une meilleure adhésion. De ce point de vue, la campagne menée en France à partir d’octobre 1994 en faveur de la vaccination hépatite B est un modèle du genre puisqu’elle entraîna l’adhésion immédiate et massive de 22 millions de Français. On connaît la suite…Encore faut-il que le produit soit à la hauteur de l’annonce si on veut s’inscrire dans la durée.

Quand l’improbable devient certitude

Pour expliquer une des causes de cet échec il faut savoir que quand une AMM est délivrée, le vaccin a alors été expérimenté en essai de phase 3 sur seulement quelques centaines, tout au plus quelques milliers de personnes. Ainsi, un risque de décès de 1/10 000 peut fort bien ne pas apparaître. Un accident ayant un risque inférieur à 1/10 000 et d’au moins 1/1000 est classé rare selon les normes de la pharmacovigilance; à partir de 1/10 000 il est considéré comme très rare. Mais tout dépend du nombre de vaccinations effectuées. Si on vaccine 1 millions de personnes par an on pourrait avoir une centaine de décès par an alors que l’événement est considéré comme très rare ! A titre indicatif, l’avis du CSHPF du 9 mars 2007 sur la vaccination à papillomavirus (Gardasil) précise que les essais réalisés à ce jour ne permettent pas de dépister un risque inférieur à 1/4000 alors que ce sont 400 000 jeunes filles par an, sans parler d'un éventuel rattrapage, qui sont candidates à cette vaccination :

 « la tolérance de ce vaccin a été satisfaisante mais les effectifs ne permettaient pas de détecter un effet indésirable dont l’incidence serait inférieure à 1/4000 » ( www.hcsp.fr ).

 

Une telle classification faite sur la probabilité est aberrante et témoigne, une fois de plus, de l’incompétence des experts épidémiologistes en statistique : en effet, une telle classification qualitative doit se faire sur le nombre moyen de cas attendus, ce qu’on appelle aussi l’espérance mathématique du nombre de cas, et non pas sur la probabilité d’apparition de ces cas. C’est absolument élémentaire. Si je lance 10 fois une pièce équilibrée, l’espérance mathématique du nombre de piles sera 5 ; si je la lance 1 milliard de fois elle sera 500 millions.

La probabilité à elle seule ne donne aucune information et peut au contraire être trompeuse. On pourrait penser qu’un événement ayant une chance sur 14 millions de se réaliser ne se produira pratiquement jamais. Pourtant c’est celle d’avoir les 6 bons numéros au loto. Si chaque semaine il y a 28 millions de bulletins validés, il y aura en moyenne 2 gagnants. Une probabilité de 1 sur 10 à la puissance 1 milliard paraît quasi nulle, mais si elle correspond à des combinaisons d’atomes pouvant se produire dans les étoiles, ces combinaisons aussi improbables pourraient fort bien se produire 1 milliard de fois par seconde sur l’ensemble de l’univers. Ce que nous jugeons comme totalement improbable en appréciant la seule probabilité à notre échelle peut devenir une certitude quasi absolue à une autre échelle.

Pour revenir aux vaccinations, un accident de vaccination jugé très rare doit être rapporté au nombre de vaccinations envisagées et non pas à sa probabilité. Si l’apparition d’une SEP après vaccination hépatite B est estimée à 1/10000 et qu’on se contente de vacciner une centaine de personnes, le nombre de décès attendus sera de 0,01 et l’événement pourra être qualifié de rare. Mais si on lance une campagne de vaccination portant sur 25 millions de personnes en quelques années, comme cela fut fait en France, l’espérance mathématique du nombre de SEP sera de 2500. On a alors la CERTITUDE d’avoir sur les bras un très grave problème de santé publique. Peut-on considérer comme très rare un événement qui, dans ces conditions, conduit à coup sûr à une crise sanitaire de grande ampleur ?

Le pire ennemi des vaccins : l’excès de zèle

Faut-il être antivaccinaliste pour juger de telles méthodes comme totalement inacceptables ? Faut-il, parce qu’on serait provaccinaliste, fermer les yeux sur ces procédés ? J’espère qu’il sera possible de dépasser de tels clivages qui n’ont pas leur raison d’être. D’ailleurs, de tels procédés, fondamentalement erronés, ont conduit à retourner la population française contre la vaccination hépatite B qu’elle avait pourtant très largement adopté. Ainsi, dans un article du 12 décembre 2007 le Parisien annonçait la très probable mise en examen des 2 laboratoires ayant élaboré le vaccin : « Les interrogations se concentrent sur la pertinence d’une campagne massive. Il n’existait pas d’intérêt de santé publique à vacciner toute une population ».

 Et si les vaccins méritaient mieux que d’être ainsi maltraités par leur plus zélés défenseurs ?

Vacciner, pourquoi pas, mais en restant dans les limites connues du vaccin et en élargissant très progressivement le cercle des vaccinés afin de déceler les problèmes avant de créer une affaire nationale qu’on tentera d’étouffer par tous les moyens en se compromettant avec de faux arguments et en faisant inutilement souffrir la population. Eviter de passer soudainement, dès l’AMM obtenue, d’une expérience très limitée à une vaccination généralisée. On renouvelle la même erreur avec le Gardasil. Quand j’étais jeune on m’enseignait que la prudence et la circonspection étaient des vertus, la précipitation un bien vilain défaut…

 

Les populations françaises et allemandes sont-elles comparables ?

Une des raisons souvent avancée pour nier ou minimiser la relation de cause à effet entre la vaccination hépatite B et la SEP (entre autres) est que le phénomène serait trop spécifique à la France. Il y a au moins 2 raisons à cela :

1- La France a massivement vacciné sa population en très peu d’années, contrairement aux autres pays. C’est l’accident d’autocar faisant d’un coup 50 victimes contre 50 cyclistes fauchés le même jour dans 50 départements différents. Le premier événement alertera les médias nationaux ; pour le second, les journaux locaux mentionneront chacun un seul cas à la rubrique des faits divers.

2- Français et Allemands sont-ils biologiquement comparables ? Non ! Et cela au moins pour une raison : les Français ont reçu le BCG, pas les Allemands. Quand on fait ce vaccin, des millions de colonies s’implantent en divers points de l’organisme, foie, poumons, rate, ganglions…Ces foyers peuvent perdurer très longtemps dans l’organisme, peut-être toute la vie. Un autre vaccin pourrait fort bien réactiver ces foyers de mycobactéries et c’est peut-être ce qui pourrait se produire avec le vaccin hépatite B.

Un médecin homéopathe me disait avoir très significativement amélioré une patiente avec une SEP apparue après une vaccination hépatite B : une première amélioration s’est manifestée après des doses à hautes dilutions du vaccin lui-même, puis nouvelle amélioration avec des hautes dilutions de BCG. Je n’ai aucune raison de mettre en doute son témoignage. De façon indépendante, un correspondant m’a dit avoir recueilli le témoignage d’un architecte très amélioré d’une SEP apparue aussi après vaccination hépatite B : son médecin homéopathe avait aussi utilisé des dilutions homéopathiques de BCG, affirmant que le vaccin avait réactivé le bacille.

Quoi qu’il en soit sur ce point, qu’on pense cela possible ou non, on doit reconnaître que nous ne sommes pas tous biologiquement identiques en raison en particulier des vaccins et des médicaments utilisés au cours de notre vie, ou même par notre mère, comme on l’a constaté avec le distylbène. Aussi, prétendre que les cas s’étant produits en France seraient des coïncidences parce que l’Allemagne n’aurait pas connu le même phénomène n’est pas forcément un argument aussi recevable qu’il y paraît.