11 décembre 2007

Rougeole : Mortalité réduite de 91% en Afrique ! Trop beau pour être vrai ?

Dans un communiqué daté du 29 novembre 2007 l’OMS annonce que

« Le nombre de décès dus à la rougeole en Afrique a diminué de 91% entre 2000 et 2006, étant ramené, selon les estimations, de 396 000 à 36 000, ce qui a permis d’atteindre, quatre ans avant la date fixée, l’objectif des Nations Unies pour 2010, à savoir une réduction de 90% de la mortalité rougeoleuse. Ces progrès spectaculaires obtenus en Afrique ont largement contribué au recul de 68% de la mortalité rougeoleuse mondiale au cours de la même période – de 757 000 à 242 000 décès , selon les estimations. »

Selon les estimations, et c’est bien là le problème. Chacun pense sans doute que la comparaison entre 2000 et 2006 s’appuie sur les décès enregistrés au cours de ces 2 années. Le problème est que les pays d’Afrique ne disposent pas de telles statistiques et que l’estimation repose en réalité sur la couverture vaccinale. C’est ce qu’on apprend dans le REH du 30 novembre 2007 : (le relevé épidémiologique hebdomadaire est une publication de l’OMS).

« Estimations de la mortalité pour 2006

Malgré les progrès réalisés concernant la surveillance et la notification de la rougeole au niveau mondial, des données de surveillance complètes et fiables font encore défaut concernant le nombre de décès dans de nombreux pays, notamment ceux dont la charge de morbidité est la plus élevée. Pour estimer la mortalité rougeoleuse, l’OMS a utilisé le modèle de l’histoire naturelle récemment publié et l’a mis à jour à l’aide des données en population obtenues dans les séries chronologiques les plus récentes, les estimations systématiques de la couverture vaccinale de l’OMS-UNICEF et la couverture signalée des activités de vaccination supplémentaires, ainsi que l’incidence de la rougeole signalée à l’OMS. Cette procédure a permis d’aboutir aux estimations de la mortalité en 2006 et de mettre à jour les estimations pour les années 2000 à 2005. »

Je ne connais pas le modèle en question mais puisqu’il s’appuie sur la couverture vaccinale il doit fonctionner en admettant a priori une efficacité donnée de la vaccination pour réduire la mortalité. Autrement dit on admet ce qu’il faudrait démontrer ! Il est parfaitement établi, car observé dans tous les pays qui utilisent cette vaccination depuis longtemps, qu’elle provoque un déplacement de la maladie vers des personnes plus âgées qui font des formes plus graves et donc plus facilement mortelles. Ce phénomène, qui joue aussi pour les oreillons, la varicelle et la coqueluche, s’explique par l’efficacité du vaccin qui en réduisant la circulation du virus chez les enfants réduit aussi les rappels naturels chez les adultes. Aussi, se fonder sur un modèle et non sur les cas comporte quelques risques dont l’OMS est certainement consciente en reconnaissant 

« l’absence de systèmes de surveillance fondés sur les cas dans un quart des pays et d’une notification nationale incomplète dans de nombreux pays».

Ne pouvant donc se fonder sur des données sûres l’OMS construit des modèles et annonce triomphalement des chiffres spectaculaires sur la mortalité mais pas sur le nombre de cas alors que le modèle prévoit l’évaluation de la mortalité en s’appuyant aussi sur le nombre de cas. Ce nombre est très mal connu en France, alors en Afrique…

Si ces nombres sont pour le moins à prendre avec des pincettes, à quoi peuvent-ils servir ? J’y vois un soutien psychologique pour entraîner dirigeants et populations dans de vastes campagnes de vaccination en accréditant l’idée que l’éradication mondiale de la rougeole par la vaccination serait possible.

L’éradication de la polio par la seule vaccination piétine depuis de nombreuses années et le succès n’est nullement assuré. Si l’éradication de la variole a été obtenue, ce ne fut pas, pour l’essentiel, par la vaccination mais par l’isolement des malades et de leurs contacts. Celle de la rougeole pourrait-elle réussir ? Les 29 et 30 novembre 2005 j’ai assisté aux journées de veille sanitaire organisées par l’InVS. Un expert de haut niveau nous a dit à propos de la rougeole : « Nous n’atteindrons pas le seuil d’élimination ». Il parlait pour la France. Alors en Afrique…A défaut on se gargarise sur des chiffres de mortalité impossibles à vérifier.

Ceci dit, tant mieux si c’est vrai, et surtout si ç’était durable. Je me refuse à souhaiter la souffrance des populations pour le seul plaisir d’avoir raison, même si mes souhaits ne changeront rien à la situation. Aux récentes journées de veille sanitaire de 2007 le président du CTV (Comité technique des vaccinations) parlait des lunes de miel ayant suivi les premières campagnes de vaccination contre la varicelle aux USA, mais après…c’est devenu pire qu’avant…(voir mon article). En France on refuse de se lancer dans cette aventure vaccinale avec la varicelle ; aux USA on double les vaccinations pour ne pas reculer. Pour la rougeole on est au milieu du gué, alors, ne pouvant plus reculer on doit avancer, c’est à dire vacciner toujours plus alors que l’épidémiologie de ces 2 maladies est pratiquement la même.

D’ailleurs, ce qui rend méfiant c’est que l’objectif de réduction de 90% de la mortalité a été obtenu 4 ans avant la date fixée de 2010. Ce serait bien la première fois qu’un objectif de santé publique mondiale serait atteint bien avant la date !

Les carences dans la surveillance des cas

L’OMS précise :

« Au niveau mondial, le nombre des cas signalés de rougeole en 2006 (373 421) a diminué de 56% par rapport à 2000 (852 937). Le nombre des cas notifiés dans la Région européenne de l’OMS est toutefois passé de 37 421 en 2000 à 53 344 en 2006, principalement en raison d’importantes flambées en Roumanie et en Ukraine. En outre, le nombre de cas signalés dans la Région de l’Asie du Sud-Est est passé de 78 574 en 2000 à 94 562 en 2006, principalement du fait de l’amélioration de la surveillance en Inde et en Indonésie.

Néanmoins, les données sur les cas de rougeole signalés doivent être interprétées avec précaution en raison de la notification incomplète des données à l’OMS, de la détection incomplète des cas et de la notification nationale incomplète dans de nombreux pays, ainsi que de l’absence de systèmes de surveillance fondés sur les cas dans un quart des pays. »

CONSTAT

Nous constatons donc d’une part que beaucoup de pays n’ont pas de système de surveillance des cas de rougeole et d’autre part que dès que cette surveillance s’améliore le nombre de cas augmente de façon très importante. Donc, la prudence s’impose…

Pour plus d’infos sur la rougeole il y a l’aide mémoire 286 de l’OMS (4 pages).