31 octobre 2007

Vaccin Antitétanique : à vouloir trop prouver...

Le dernier article publié dans le BEH (Bulletin épidémiologique hebdomadaire) par l’Institut de veille sanitaire(InVS) date du 14 février 2006 et relate une étude sur le tétanos en France pour les 3 années de 2002 à 2004. Cette étude va insister sur l’efficacité de la vaccination effectuée au service militaire et qui protégerait même au delà de 70 ans :

« Comme les années précédentes, ces trois années de surveillance montrent que le tétanos affecte toujours les tranches d’âges les plus élevées de la population (75 % ont 70 ans et plus), principalement des femmes (64 %), moins bien protégées que les hommes, revaccinés au cours du service militaire. »

Qu’en penser vraiment, d’autant  plus que l’article recommande avec insistance les rappels tous les 10 ans :

« Tous ces cas et décès liés au tétanos pourraient être évités par une meilleure application de la politique des rappels anti-tétaniques (tous les 10 ans chez l’adulte ) et, en cas de plaie, par la vaccination et l’administration d’immunoglobulines spécifiques humaines selon le protocole recommandé (fonction des caractéristiques de la plaie et de la date du dernier rappel du vaccin antitétanique). »

Rappelons que l’InVS [1] est l’une des Agences du ministère de la santé dont la mission première est l’alerte sanitaire mais est aussi maintenant la surveillance permanente de la santé de la population.

Si le tétanos fait l’objet d’une déclaration obligatoire (DO) celle-ci n’est pas exhaustive car de 1995 à 2000, s’il y eut 47 décès notifiés par une DO, il fut établi 81 certificats de décès donnant pour cause le tétanos. Ces certificats sont la seule autre source permettant d’évaluer l’incidence du tétanos.

Le descriptif des données

L’étude publiée dans le BEH fait en particulier état d’une statistique du nombre de cas déclaré par classe d’âge et sexe pour les 3 années étudiées. Parmi les observations remarquables, il est noté que la moitié des cas ont au moins 77 ans, que 3 cas seulement avaient moins de 50 ans, le plus jeune ayant 13 ans ; le cas le plus âgé fut observé à 91 ans. 67 cas ont été déclaré pendant ces 3 années dont 16 décès ; 43 femmes ont été atteintes contre 24 hommes.

 49 cas ont été observé à la suite de blessures et 9 à la suite de plaies chroniques comme des escarres des ulcères variqueux et des dermatoses. Il reste 9 cas où la porte d’entrée n’a pu être identifiée.

3 malades avaient reçu une vaccination complète. Si deux d’entre eux n’ont pu préciser la date du dernier rappel, le troisième est un agriculteur de 55 ans pour lequel la porte d’entrée n’a pu être identifiée. L’auteur de l’article écrit à son sujet : « Il aurait reçu récemment 2 injections, en 1993 et 1999 mais les dates des injections antérieures ne sont pas connues ».

Pourtant, une statistique de l’Armée américaine reconnaît 12 cas de tétanos au cours de la seconde guerre mondiale dont 6 chez des sujets reconnus avoir été récemment et correctement vaccinés, « quatre avaient reçu le traitement complet » c’est à dire une injection de rappel après la blessure, les 2 autres n’ayant pas eu cet ultime rappel [2]. Ces faits ont été parfaitement authentifiés et publiés mais cela n’empêcha nullement en 1975 le Docteur Régine Lambert, Médecin Chef du Service central des vaccinations de Paris, dans une brochure préfacée par Robert Debré et distribuée gratuitement à tous les médecins de France, d’écrire que ces 6 cas étaient « mal vaccinés, pas de rappel après la blessure » alors que 4 d’entre eux l’avaient effectivement reçue [3].

Vaccination à l’armée = effet prolongé ?

" Comme les années précédentes, ces trois années de surveillance montrent que le tétanos affecte toujours les tranches d’âges les plus élevées de la population (75 % ont 70 ans et plus), principalement des femmes (64 %), moins bien protégées que les hommes, revaccinés au cours du service militaire"

Voilà qui avait retenu mon attention et il y a de quoi ! Pour traiter si le risque de tétanos serait plus grand pour les femmes que pour les hommes au moyen des données fournies, la première opération à faire serait de cumuler les données des 3 années considérées :  ainsi les valeurs annuelles faibles deviendront plus élevées et auront plus de chance de devenir significatives. De plus, si l'affirmation correspond à une réalité constante, elle devrait se manifester chaque année. Il est donc tout à fait logique de cumuler comme cela se fait couramment en analyse de données.
La comparaison entre les sexes et par tranche d’âge devient alors :

Moins de 49 ans : 3 Hommes et 0 Femmes 

50 à 59 ans : 1 H et 1F   

60 à 69 ans : 9 H et 3 F   

70 à 79 ans : 6 H et 17 F 

80 ans et plus : 5 H et 22 F 

Précisons pour ceux qui ne sont pas familiarisés avec la statistique, qu’une différence dite non significative veut signifier qu’elle pourrait s’expliquer par de simples variations aléatoires alors qu’en déclarant la différence significative le statisticien veut exprimer qu’elle a peu de chances de pouvoir s’expliquer uniquement par des variations aléatoires et qu’il convient donc de lui chercher une cause particulière.  En dehors du laboratoire et sur des populations ou de multiples facteurs peuvent intervenir, une statistique ne permet pas toujours de démêler l’écheveau des causes multiples dont certaines peuvent être inconnues. Aussi, il convient de se montrer très prudent avant de conclure. 

Jusqu’à 59 ans les différences observées n'ont aucune chance d’être significativement différentes . Constatons simplement, sans en tirer de conclusion, que dans la classe des  moins de 49 ans, celle où la vaccination au service militaire aurait le plus de chance de montrer son efficacité, il y a malgré tout 3 hommes pour 0 femmes, constat qui ne permet certainement pas de prétendre détenir une preuve de cette affirmation et ce d’autant plus que dans cette classe d’âge les nombres d'hommes et de femmes sont très proches avec même un peu moins d’hommes.

Les classes suivantes sont plus intéressantes : il est possible d’estimer le nombre moyen de personnes pour les 3 années :

60 à 69 ans : 2,44 millions d'hommes et 2,75 millions de femmes

70 à 79 ans : 1,98 millions d'H pour 2,70 F

80 ans et plus : 0,80 millions d'H pour 1,70 F

De 60 à 69 ans il y a donc 9 hommes pour 3 femmes, avec sensiblement moins d'hommes que de femmes. Si ces données sont significatives ce ne pourra être qu’en faveur de l’hypothèse qu’à cet âge les hommes auraient un plus grand risque tétanique que les femmes et non de l’hypothèse inverse. C'est clair.

Au delà de 70 ans il y a nettement plus de femmes atteintes par le tétanos que d’hommes mais il y a aussi un bien plus grand nombre de femmes que d’hommes.  L’auteur affirme que malgré cela les chiffres sont significatifs en faveur d’un risque plus élevé pour les femmes que pour les hommes. Sans refaire de calculs acceptons donc la conclusion du BEH.

On met alors en évidence un phénomène intéressant à signaler  : un risque tétanique qui serait plus grand pour les hommes entre 60 et 69 ans, ce risque s’inversant ensuite pour les femmes au delà de 70 ans. Cette situation n’est ni nouvelle ni inexplicable.

Ce n’est pas nouveau :

Les statistiques des années 60-70 où il y avait beaucoup plus de cas  (350 par an), étaient de ce fait plus aisément significatives et montraient 3 pics : la petite enfance, les femmes à la cinquantaine (très net avec diminution sensible ensuite) et à la vieillesse avec un décalage de 10 ans entre hommes et femmes, le pic des hommes se produisant plus tôt. Les 2 premiers pics semblent avoir disparu mais le dernier paraît donc se maintenir.

C’est explicable (hypothèse proposée) :

On sait que le bacille tétanique est anaérobie. On peut donc penser que tout ce qui défavorise la circulation sanguine, et donc une bonne oxygénation des tissus, serait un facteur favorisant le tétanos. Par exemple une plaie anfractueuse. On sait aussi qu'il existe de façon générale 3 périodes de la vie où la circulation est moins bonne : la petite enfance, la ménopause et la vieillesse avec un décalage qui était de 10 ans à l'époque ( années 70 ) entre hommes et femmes.

Les hommes peuvent donc connaître aujourd’hui un état physiologique favorisant le tétanos quelques années avant les femmes, ce qui pourrait expliquer cette inversion du risque, car enfin, est-il raisonnable d’attribuer ce fait à une vaccination pratiquée à 20 ans au service militaire ? 

Si tel était le cas ce serait une preuve que le vaccin serait efficace pendant plus de 50 ou 60 ans. Pourquoi alors tant insister sur les rappels tous les 10 ans ? Il faudrait même presque admettre que cette vaccination serait plus efficace après 70 ans qu’avant !!!

 Voilà à quoi nos experts sont acculés quand ils s’entêtent à vouloir justifier les slogans malheureux de leurs prédécesseurs…Ils seraient pourtant mieux inspirés d’affirmer, à défaut de pouvoir le démontrer, que pendant leur vie active, les hommes étant soumis à des risques plus importants de blessures que les femmes en raison des métiers qu’ils pratiquent et d’un goût plus marqué pour les risques physiques, le risque tétanique serait plus élevé pour eux que pour les femmes mais que cela serait masqué dans les statistiques par l’action favorable de cette fameuse vaccination militaire. Ce serait une simple hypothèse qui aurait au moins le mérite de ne pas pouvoir être écartée aussi aisément que ce qu’ils préfèrent soutenir avec obstination depuis des décennies. Quoiqu’il en soit, l’argument du service militaire ne peut pas être démontré par ces données même si, en admettant un risque  plus élevé pour les hommes pendant leur vie active, cette vaccination pourrait malgré tout jouer un rôle que cette statistique récente ne peut mettre en évidence, mais pas au delà de 40 ans, je pense que tous pourraient en convenir.

Même les statistiques plus anciennes ne semblent pas non plus pouvoir le démontrer car une différence entre hommes et femmes n'apparaissait pas avant l'âge de la ménopause alors que l'effet de cette vaccination devrait se manifester avant si on voulait en tirer cette conclusion.

A vouloir trop prouver…

Dans les années 70 un autre argument circulait pour « justifier» la vaccination antitétanique  : 2 villes de France, Poitiers et une autre dont je n’ai pas retenu le nom, déclarant sensiblement plus de cas que la moyenne, on attribuait cela au fait que ces 2 villes étaient d’anciens relais de diligences !!!  L’argument figurait dans un ouvrage des plus sérieux sur le tétanos, ouvrage que j’avais feuilleté dans une librairie spécialisée du Boulevard St Germain à Paris. Cet argument alimentait les certitudes sur le sujet comme je l’ai constaté à l’époque de la part d’un personnel médical vindicatif qui le brandissait comme un étendard ! Il était pourtant parfaitement ridicule pour de multiples raisons :

- D’abord il s’agissait de statistiques d’hôpitaux et les personnes soignées à Poitiers pouvaient venir de 50 kilomètres ou plus et n’avaient pas forcément contracté le tétanos sur les chemins des diligences…par ailleurs goudronnés.

- Si Poitiers déclarait plus de cas c’était sans doute parce qu’y étaient soigné les malades de 2 départements, la Vienne et les Deux-Sèvres moins bien équipées à l'époque.

- Pour avoir vécu à Poitiers dans les années 60 je peux vous certifier (et chacun me croira sans peine...) que les rues étaient goudronnées et les abords bétonnées depuis longtemps !!!

- Et puis ces 2 villes ne furent certainement pas les seuls relais de diligences…

Cet argument ne semble plus être en vigueur, et c'est tant mieux. Je pense qu'il serait temps d'en faire de même avec ce grand classique du service militaire qui protégerait les hommes du tétanos jusqu’à 75 ans et au delà…

Pour conclure, je tiens à préciser que cet article n’a pas pour objectif de démontrer que la vaccination antitétanique n’aurait aucune efficacité mais de montrer que certains arguments constamment brandis par les experts spécialisés pour en démontrer la réussite n’ont en réalité aucune valeur, voire sont visiblement faux ou ridicules et pourraient même desservir la vaccination. Il faut faire le distinguo entre le vaccin qui est un produit, la vaccination qui est un acte médical et les discours sur l’un et sur l’autre et qui sont le fait des hommes. Il est possible que le vaccin mérite mieux que des discours aussi incohérents et propres à semer le doute car enfin, on pourrait légitimement se demander pourquoi préfèrer de tels arguments plutôt que d’autres plus consistants et qui devraient pourtant exister si le vaccin était doté des propriétés qu’ils veulent à tout prix lui attribuer. En particulier, ce vaccin n’est certainement pas efficace à 100%. Pour avoir un discours clair il serait sans doute préférable de le reconnaître plutôt que de chercher sans cesse à excuser les cas en doutant par exemple de la réalité des vaccinations reçues par les victimes.

[1] BEH n°7 du 14/02/06 www.invs.sante.fr

[2] Centre International de l’Enfance – travaux et documents – 1952 – page 176 (Professeur d’Antona)

[3] Les vaccinations Pourquoi Comment – Sous l’égide de la commission technique des vaccinations -Régine Lambert – Préfecture de Paris - 1975

30 octobre 2007

Vaccin grippal : production mondiale en grande expansion

Un communiqué de l’OMS daté du 23 octobre 2007 annonce que la production mondiale de vaccins contre la grippe saisonnière s’est accrue de 215 millions de doses, passant de 350 à 565 millions. Cette progression se fait sous l’impulsion du risque de pandémie grippale par le H5N1 même si certains experts vétérinaires pensent que ce virus a bien peu de chances d’être à l’origine d’une pandémie prochaine. Ce qui paraît certain c’est que cette crainte, fondée ou pas, est bien le moteur de la progression du vaccin grippal saisonnier par une transformation en profondeur des capacités mondiale de production.

Extraits du communiqué (sur le site de l'OMS www.who.int/fr) :

« Les récents progrès scientifiques et l’amélioration de la capacité de fabrication de vaccins ont amené les experts à accroître leurs projections du nombre de doses de vaccins contre la grippe pandémique qui pourront être fournies ces prochaines années.

Comme l’a fait observer aujourd’hui le Dr Marie-Paule Kieny, Directeur de l’Initiative OMS de recherche sur les vaccins, "grâce à l’augmentation de la capacité de production de vaccins antigrippaux, nous sommes bien mieux placés pour faire face à la menace d’une pandémie de grippe. Mais, malgré les progrès significatifs enregistrés, nous sommes encore loin de pouvoir produire les 6,7 milliards de doses en six mois qui seraient nécessaires pour protéger l’humanité entière. Les activités de préparation accélérées doivent se poursuivre et bénéficier du soutien politique et financier voulu afin de mieux combler le fossé encore sensible qui subsiste entre l’offre et la demande."

Cette année, les fabricants ont pu accroître la capacité de production de vaccins antigrippaux saisonniers trivalents (trois souches virales) pour la porter à 565 millions de doses selon les estimations, contre 350 millions de doses produites en 2006 selon la Fédération internationale de l’industrie du médicament. D’après les experts, la capacité de production annuelle de vaccins antigrippaux saisonniers devrait passer à un milliard de doses en 2010, à condition que la demande suive la même évolution

Le groupe consultatif a également examiné un nouveau plan qui évalue les options pour un renforcement ultérieur de la capacité de production de vaccins et a étudié les prochaines étapes prioritaires. Les trois options les plus utiles consistent à continuer de promouvoir les programmes de vaccins antigrippaux saisonniers, à aider l’industrie à maintenir la capacité de production au-delà de la demande saisonnière et à permettre à certaines installations de production de vaccins de passer, au début d’une pandémie, de la production de vaccins inactivés à la production de vaccins vivants atténués. En raison des rendements plus élevés obtenus grâce à la technologie des vaccins antigrippaux vivants atténués, la conversion des installations pourrait permettre de combler d’ici 2012 le déficit prévu entre l’offre et la demande et de produire assez de vaccins pour protéger l’ensemble de l’humanité dans les six mois suivant la déclaration d’une pandémie. »

29 octobre 2007

Le syndrome post-polio et la vaccination

Après avoir fait une polio, beaucoup d’anciens malades seraient atteints par le syndrome post-polio se manifestant pas une fatigue chronique très difficile à soigner. Cela serait connu depuis 1980. Mais d’autres observations relateraient que ce syndrome pourrait aussi être une conséquence des vaccinations contre la polio, tout particulièrement le vaccin oral. Cet article va présenter ces 2 aspects qui ne s’opposent nullement.

Le Syndrome post-polio

Il est présenté par Christopher J. Rutty dans son étude Brève histoire de la polio. Il écrit que si l’éradication de la polio réussi tout ne sera pas terminé pour autant : « cette maladie restera un important défi personnel, médical, financier et politique pendant de nombreuses années à venir. Les malades qui ont été atteints de poliomyélite au cours du siècle dernier portent en eux un héritage vivant de cette maladie. C’est tout particulièrement le cas d’une grande partie de ceux qui ont lutté, ou vont lutter, contre ses effets tardifs, connus sous le nom de syndrome post-polio (SPP). »

Identifié à la fin des années 1970, le SPP est une affection chronique qui pose de sérieux problèmes aux survivants de la polio et à leurs médecins. Il se définit par un ensemble de symptômes parmi lesquels faiblesse, fatigue, intolérance à la chaleur ou au froid, troubles de la déglutition, de la respiration ou du sommeil. Ils se développent chez les patients atteints de polio paralytique. Ces symptômes sont appelés « atrophie musculaire post-polio » lorsqu’ils entraînent une atrophie progressive des muscles.

Selon cette étude on estime qu’environ la moitié des survivants de la polio ont ou vont développer le SPP. Le syndrome s’est également développé parmi les malades atteints de polio bénigne, voire qui n’avaient pas conscience d’être malades du tout.

« La cause principale du SPP est la sur-utilisation, ou la surcompensation des neurones moteurs endommagés par la polio par des neurones sains. Pendant la phase initiale de guérison, à différents degrés, de nouvelles connections nerveuses s’établissent pour compenser les connections endommagées avec les muscles volontaires. Au fil du temps, suite à une tension mentale et physique inhabituelle pour retrouver un mode de vie normal, les cellules nerveuses saines portent un poids supplémentaire et s'épuisent souvent plus vite qu’elles ne le devraient, générant ainsi les symptômes associés que sont la faiblesse, la paralysie et la douleur, très similaires à la polio originale. Des efforts mentaux supérieurs sont nécessaires pour obtenir un même niveau de contraction musculaire.»

L’auteur conclut ainsi :

« ce syndrome va devenir un défi mondial important. Sans aucun doute, pour un monde définitivement sans polio, l’éradication définitive du syndrome post-polio est, elle-aussi, indispensable.

Et si les vaccinations provoquaient aussi le SPP ?

Pourtant, si la seule cause de ce syndrome était la polio paralytique on devrait en déduire qu’à terme il devrait aussi disparaître avec les dernières victimes de cette maladie. Mais si la vaccination peut aussi en être la cause, alors, le problème devient soudain beaucoup plus compliqué. Et c’est bien ce que laisse craindre le Dr William Campbell Douglas dans un article traduit par ALIS « Chronic fatigue syndrome : the hidden polio epidemic »

«  Nous avons maintenant, écrit-il, un document qui émane des annales de l’Académie des Sciences de New York et qui indique de façon absolue que la polio n’a absolument pas disparu, mais qu’elle se manifeste sous la forme du syndrome de fatigue chronique qui est la forme moderne de la polio.» La polio se contracte en ingérant des virus polio, lesquels se dirigent vers l’intestin grêle où ils se reproduisent. Avec les vaccinations, en particulier le vaccin oral, les virus de la polio habituels ont été remplacés par des virus de la même famille appelés virus Coxsackie.

Cette nouvelle polio avait pour cause le remplacement des virus de la polio par leurs frères les virus Coxsackie. Comme les chercheurs n’ont pas fait la relation tout de suite, on a appelé ces cas de nouvelle polio « syndrome post-polio », « syndrome de fatigue chronique », « myalgie encéphalomyélitique ».

Les neurologues et les vaccinateurs nient le caractère ubiquitaire de la polio. Les généralistes, les médecins de médecine interne, n’étaient pas au courant des recherches sur la polio des années 1950 et les pédiatres ne s’en préoccupaient absolument pas, car le syndrome de fatigue chronique est une maladie de l’adulte – « la paralysie infantile », nom que l’on donnait à la polio, est devenue aujourd’hui « parésie des adultes » (faiblesse musculaire). On sait aujourd’hui que le syndrome de fatigue chronique n’est pas une nouvelle maladie mais une forme avortée de la polio paralytique, il n’y a aucun doute là-dessus. »

« Il est grandement évident que Salk et Sabin n’ont fait que créer une épouvantable confusion dans le monde médical en modifiant la poliomyélite,. La sclérose en plaques (SEP), la sclérose latérale amyotrophique (SLA), le syndrome de fatigue chronique (SFC), le syndrome de Gilles de la Tourette, les dysfonctionnements dans l’apprentissage, le syndrome de Guillain Barré, l’épilepsie idiopathique et des tas d’autres pathologies neurologiques sont très certainement des formes de polio induites par les vaccins polio. »

Lire l’ensemble de l’étude sur le site d'ALIS

L'Unesco sur le Consentement vaccinal

Les 19 et 20 juillet 2007 s’est tenu à Paris, au siège de l’Unesco, une session du Comité international de bioéthique (CIB) qui a formulé un certain nombre de recommandations sur le consentement des personnes face à toute intervention médicale. Un rapport de 7 pages a été publié.

L’objectif premier est que le consentement d’une personne « soit l’expression de sa liberté ». Le CIB se réfère en particulier aux articles 6 et 7 de la déclaration universelle sur la bioéthique et les droits de l’homme (2005) et rappelle que toute limite à leur application doit être encadrée par la loi, en conformité avec le droit international des droits de l’homme, y compris par des textes législatifs concernant la sécurité publique, l’enquête, la détection et les poursuites en cas de délit pénal, la protection de la santé publique ou la protection des droits et libertés d’autrui (article 27 de la Déclaration). Ce principe du Consentement s’applique aussi aux vaccinations et ce sera cet aspect que je vais privilégier ici. D’une manière générale, les principes suivants ont été précisés et j’en donne ici les citations complètes:

Pourquoi le consentement est-il un principe fondamental en bioéthique ?

Le consentement est l’un des principes de base de la bioéthique parce qu’il est étroitement lié au principe d’autonomie et parce qu’il reflète l’affirmation des droits de l’homme et de la dignité humaine, qui sont des valeurs fondamentales des sociétés démocratiques.

Quand et comment devrait-on rechercher le consentement ?

Le consentement doit être recueilli préalablement à toute intervention médicale ou scientifique. Même s’il existe une certaine asymétrie dans la relation entre le professionnel de santé et le patient, le consentement doit procéder d’un dialogue entre les deux partenaires, qui mette l’accent sur l’importance de l’autonomie personnelle et de l’autodétermination.

Quels sont les éléments principaux du consentement ?

Le consentement est basé sur :

1- une information adéquate fournie par le professionnel de santé aux patients et aux

participants à la recherche ;

2- une compréhension adéquate de l’information fournie ;

3 - la liberté de consentir ou de refuser une intervention proposée.

L’information sur les possibles risques et bénéfices liés à une intervention médicale ou scientifique proposée est un élément clé dans le recueil du consentement. Les interventions médicales et scientifiques peuvent impliquer un ratio complexe de bénéfices et risques, et il est du devoir du professionnel de santé de relayer l’information au patient ou au sujet de la recherche dans un langage compréhensible.

Dans les cas où d’autres types d’interventions médicales sont disponibles, il est primordial de présenter au patient toutes les solutions envisageables et de lui laisser l’opportunité de choisir.

Il faut également souligner que le consentement à une intervention médicale ou scientifique particulière implique le droit de retirer librement le consentement à tout moment. Dans le cas d’interventions médicales, les conséquences éventuelles d’une telle décision doivent être exposées au patient, en s’assurant qu’ils les a bien comprises.

Quelles sont les caractéristiques les plus importantes du consentement en matière de pratique

clinique ?

Recueillir le consentement doit être une condition sine qua non. Cependant, les procédures de consentement peuvent prendre des formes très différentes, en particulier en matière de pratique clinique, et vont dépendre :

- de l’ancienneté et de la qualité de la relation entre le soignant et le patient,

- du caractère invasif de l’acte médical,

- des bénéfices potentiels et des éventuels effets secondaires,

- du possible impact sur les tiers, en particulier les membres de la famille,

- des conséquences économiques de l’intervention, en particulier lorsque son coût n’est pas ou pas entièrement couvert par un régime d’assurance maladie.

D’un côté, il existe, dans la pratique médicale quotidienne, un certain nombre d’interventions courantes, simples et non invasives, dont on peut présumer qu’elles sont connues du patient ordinaire et qui peuvent être réalisées sans nécessiter un consentement exprès, à la condition que le fait que le patient ne s’y oppose pas puisse être considéré comme une acceptation tacite (par exemple communication entre un patient et un médecin pendant la mesure de la pression artérielle constituant une partie d’un examen clinique). D’un autre côté, plus une intervention est invasive et plus ses conséquences physiques, psychologiques et/ou socioéconomiques sont graves, plus le consentement du patient devra être exprès et formalisé.

Quels sont les exemples d’interventions de santé publique qui sont menées sans le consentement des individus ?

Les interventions de santé publique visent à empêcher, éliminer ou atténuer un problème important pour toute la population - ou des groupes au sein de celle-ci. Dans les cas où la maladie ou le comportement d’un individu peut avoir des conséquences sérieuses pour la santé publique, il peut être justifié, pour la protection de la santé publique ou pour la protection des droits et libertés d’autrui, d’interférer dans l’autodétermination des individus.

Les exemples suivants de telles situations peuvent être donnés :

1- la proclamation d’une quarantaine pour limiter la propagation d’une épidémie nuisible (par exemple la peste) ;

2- la vaccination obligatoire d’une population entière ou de certaines catégories de la population (par exemple les professionnels de la santé) afin de réduire la propagation de maladies transmissibles ;

3- des contrôles de santé réguliers des professionnels dont le métier implique de sérieux risques ;

4- l’hospitalisation et le traitement de certaines formes de maladies transmissibles ou de maladies mentales.

Mon Commentaire :

Il apparaît donc très clairement que les vaccinations contre des maladies non contagieuses ou non transmissibles ne devraient pas être obligatoires. C’est évidemment le cas pour la vaccination contre le tétanos. Mais c’est aussi le cas pour le BCG toujours obligatoire en France pour certains professionnels ou étudiants alors qu’il est maintenant reconnu que le BCG est un vaccin égoïste ne protégeant (au mieux) que le vacciné. Ainsi, bien que certaines formes de tuberculose soient contagieuses, le BCG ne confère aucune protection contre ces formes :

Extrait de l’avis du Comité technique des vaccinations et du Conseil supérieur d’hygiène de France du 30/09/05. Voir l'avis complet sur le site du Haut conseil de santé publique (hcsp.fr) :

 

« La vaccination par le BCG ne protège que les sujets vaccinés et n’intervient en rien sur la chaîne de transmission de la maladie. Cette vaccination n’a pas d’efficacité sur la transmission de la maladie entre adultes, qui sont la source principale de cette transmission.»

Voir aussi sur ce thème du consentement, le Consentement vaccinal au Québec sur ce blog.

Complément :

Extrait de la Déclaration universelle de bioéthique de 2005

Article 6

1- Toute intervention médicale de caractère préventif, diagnostique ou thérapeutique ne doit être mise en œuvre qu’avec le consentement préalable, libre et éclairé de la personne concernée, fondé sur des informations suffisantes. Le cas échéant, le consentement devrait être exprès et la personne concernée peut le retirer à tout moment et pour toute raison sans qu’il en résulte pour elle aucun désavantage ni préjudice.

22 octobre 2007

L'art de communiquer pendant une crise sanitaire

L’OMS (www.who.int/fr) a mis en ligne une étude de 13 pages sur l’importance et les règles à respecter en matière de communication avec le public lorsqu’une épidémie se développe dans une région. Donner confiance par une annonce précoce, par la transparence dans les mesures prises et la réalité de la situation et en respectant le public, ses interrogations et ses propositions. La santé publique française ferait bien de s’en inspirer…Voici quelques extraits : 

« Les flambées épidémiques sont inévitables et souvent imprévisibles avec des caractéristiques uniques sur le plan de la santé publique. Elles sont souvent marquées par l’incertitude, la confusion et un sentiment d’urgence. La communication, qui se fait généralement par l’intermédiaire des médias, est une autre caractéristique des conditions entourant les flambées.

Malheureusement, les exemples de ratés dans le domaine de la communication, qui ont retardé la maîtrise des flambées, sapé la confiance du public, entravé l’observance des traitements et prolongé inutilement les troubles économiques, sociaux et politiques sont légion. L’OMS estime qu’il est désormais grand temps de reconnaître que les compétences en matière de communication sont devenues aussi indispensables pour lutter contre les flambées que la formation en épidémiologie et les analyses de laboratoire. »

L’objectif : maîtriser rapidement les flambées tout en perturbant le moins possible la société.

Le Maître mot : la Confiance

« L’objectif principal de la communication relative aux flambées est de communiquer avec le public de façon à instaurer, entretenir ou restaurer la confiance. Cela est vrai pour toutes les cultures, les systèmes politiques et indépendamment du niveau de développement du pays:

La perte de confiance du public peut avoir des conséquences graves en termes sanitaires, économiques et politiques. Des recherches abondantes et des exemples importants sur le plan de la santé publique soutiennent l’hypothèse selon laquelle moins les gens font confiance à ceux qui sont censés les protéger, plus ils ont peur et moins ils se conforment, en matière de choix et de comportement, aux instructions concernant la gestion des flambées.

Les mesures prises pour susciter la confiance vont souvent à l’encontre de ce que l’on attend (par exemple, on admet une certaine incertitude ou on évite de rassurer les gens excessivement).

La confiance dans la communication avec le public est essentielle dans les deux sens. Les faits montrent que la panique est rare dans le public et encore plus rare lorsque les gens ont été informés avec franchise. Toutefois, la mesure avec laquelle ceux qui prennent les flambées en charge pensent que le public peut tolérer des informations incomplètes et parfois alarmantes influence la prise de décision et l’efficacité en matière de communication. »

Une annonce précoce

« La première annonce officielle de la flambée détermine les paramètres de la confiance. L’opportunité, la sincérité et l’exhaustivité de ce message en font la communication la plus importante de toutes les communications sur la flambée en question :

Dans l’environnement mondialisé et connecté qui est le nôtre aujourd’hui, il est pratiquement impossible de garder l’information sur les flambées à l’écart du public. Tôt ou tard, la flambée sera révélée. Par conséquent, afin de prévenir les rumeurs et la désinformation, et d’encadrer l’événement, il vaut mieux l’annoncer dès que possible.

Quand on retient l’information, les gens sont plus enclins à surestimer le risque. L’expérience prouve que plus les responsables retiennent une information inquiétante, plus celle-ci suscitera des craintes quand elle sera révélée, surtout si elle l’est par une source extérieure. »

Transparence

"Maintenir la confiance du public tout au long d’une flambée exige de la transparence (c’est à dire une communication sincère, facilement compréhensible, complète et exacte dans les faits). La transparence caractérise la relation entre ceux qui prennent en charge la flambée et le public. Elle permet au public de « voir » les processus liés à la collecte d’informations, à l’évaluation des risques et à la prise de décision, et associés à la maîtrise des flambées :

Les porte-parole ou les responsables publics peuvent ne pas se sentir à l’aise lorsqu’il s’agit de donner des mauvaises nouvelles ou de discuter d’un événement incertain.

 Il peut y avoir également la crainte de révéler les faiblesses de l’infrastructure. La fierté, la gêne et la peur du blâme peuvent également entraîner les responsables à dissimuler la vérité.

La transparence, en elle-même, ne peut garantir la confiance. Le public doit constater la prise de décision éclairée. Toutefois, en général, une plus grande transparence entraîne une plus grande confiance.

Il incombe au communicateur de comprendre les croyances, opinions et connaissances du public au sujet de certains risques. Cette tâche s’intitule quelquefois “surveillance des communications”.

 Si possible, des représentants du public doivent participer à la prise de décision. Souvent, cela est impossible, et il incombe donc au responsable de la communication en cas de crise de comprendre et de présenter ces points de vue à mesure que la prise de décision évolue.

Il faut tenir compte des préoccupations du public même si celles-ci semblent infondées. Lorsqu’une opinion exprimée en public est valide, l’élaboration des politiques doit être conforme à cette opinion ; lorsqu’elle est erronée, il faut quand même l’admettre publiquement, la corriger, et non pas l’ignorer, la traiter avec condescendance ou la tourner en ridicule.

Les messages relatifs à la communication des risques doivent comprendre des informations sur ce que le public peut faire pour se sentir plus en sécurité. Cela donne aux gens le sentiment de maîtriser leur propre santé ainsi que leur propre sécurité, ce qui leur permet ensuite de réagir face au risque en apportant des réponses plus raisonnées.

Les gens ont le droit d’avoir des informations qui touchent leur santé et celle de leur famille. Il est indispensable d’apprendre qui ils sont et ce qu’ils pensent si l’on veut que la communication sur les flambées soit efficace. La communication relative aux mesures de prévention personnelles est particulièrement utile, car elle permet au public de se sentir responsable de sa propre santé."

21 octobre 2007

Le vaccin Hépatite B peut-il retrouver la confiance des Français ?

Après avoir connu un énorme succès pendant quelques années, à partir de 1995, puisque 25 millions de personnes furent vaccinées en quelques années dans notre pays, ce vaccin est maintenant boudé en raison, comme chacun le sait, des manifestations très graves comme des SEP (scléroses en plaque) apparues chez de nombreux vaccinés, les premiers symptômes se manifestant souvent dans les semaines ou les mois qui suivaient la vaccination. Mais aussi en raison des énormités qui accompagnèrent la campagne de lancement comme « l’hépatite B se propage par la salive et tue en un jour plus que le sida en un an » et l’exagération des chiffres (100 000 victimes par an en France). Tout cela est remarquablement exposé sur le site du revahb (www.revahb.org) association crée par un médecin se considérant lui-même victime de cette vaccination et qui a aujourd’hui recensé plus de 2000 cas présentant des caractéristiques qui pourraient les faire attribuer à cette vaccination.

L’objectif de cet article n’est pas de savoir si ces cas sont des coïncidences ou pas mais s’il existe une possibilité pour que l’opinion publique modifie son attitude en faveur du vaccin hépatite B. L’histoire de cette incroyable campagne de vaccination est racontée sur ce site et j’invite chacun à aller la lire tant elle est édifiante. Il y a aussi un bref article de l’Inserm sur ce thème « l’hépatite B, un objet de recherche en santé publique ».

Dans un premier temps il fut dit que l’hépatite B étant une maladie sexuellement transmissible il fallait vacciner en particulier les adolescents et les jeunes adultes puis entretenir l’immunité par des rappels tous les 10 ans. Depuis 1998 la vaccination des adultes n’est plus recommandée en population générale. La vaccination systématique est aujourd’hui recommandée pour tous les enfants dès l’âge de 2 mois et avant l’âge de 13 ans, en privilégiant la vaccination du nourrisson en 3 injections à 3, 5 et 18 mois. Après ces 3 injections initiales, les rappels ne restent recommandés que dans des situations particulières ou s’il existe des risques professionnels. Pour les professionnels les rappels éventuels sont laissés à l’initiative du médecin du travail.

Après avoir stoppé la vaccination dans les écoles, l’Etat a mis un frein à la massive campagne de publicité et a indemnisé une vingtaine de personnes en reconnaissant un lien possible de causalité entre leur maladie et le vaccin. La justice s'en mêle : cent cinquante procédures ont été déposées au civil, dont trois ont été gagnées en première instance, et cinq au pénal. Le doute a gagné d'autres pays occidentaux, en particulier les Etats-Unis.

Les réactions sur un blog

Il existe de très nombreux blogs type maman-bébé. En 2005, l’un d’entre-eux, parmi les plus importants, le blog bébé, ouvre une page sur la vaccination des nourrissons contre l’hépatite B. La présentation est très favorable :

« Je pense qu'il est préférable de vacciner nos enfants contre l'hépatite B afin de prévenir de maladies graves comme les hépatites aiguës fulminantes, les cirrhoses et les cancers du foie. Concernant, le développement de sclérose en plaques chez des patients vaccinés contre l'hépatite B, des études successives ont disculpé le vaccin de l'hépatite B. Finalement, la vaccination est souvent source de polémiques quant aux risques qu'elle peut engendrer mais le rapport bénéfices-risques est souvent en sa faveur. De plus, se faire vacciner est un acte santé public qui permet d'améliorer le niveau de santé de toute la population ».

Donc, rien de particulièrement subversif. Mais les réactions ne vont pas se faire attendre :

«  Parent d'un enfant de 9 ans, il a reçu à 5 mois une injections contre l'hépatite B et il est tombé malade avec une atteinte neurologique et maintenant ils est handicapé a 90% …Faute a pas de chance ! Pour obtenir réparation nous avons assigné le labo. Dure, dure la vie!!!!!!!!!!!!! »

Puis c’est une maman qui hésite et s’interroge :

« Je dois faire vacciner mon bébé de 5 mois contre l'hépatite B et pleins de gens me disent de réfléchir ..Que faire ? Et a l'adolescence si elle veut voyager dans des pays a risque, n'y a t-il pas plus de risque de se faire vacciner plus tard? »

Puis une maman vient témoigner pour sa fille vaccinée contre l’hépatite B :

  « Je suis la mère d’une jeune femme de 34 ans vaccinée contre l’hépatite B il y a une dizaine d’années car le docteur nous avait fait peur avec cette maladie. Elle est passée d’une adolescente brillante à une épave, foie et système nerveux ruinés, TOCS, extrême fatigue et dépression. Elle ne peut travailler et en France on ne peut prouver le lien vaccin-maladie. Elle est au RMI et ne peut se débrouiller seule. Que deviendra-t-elle quand nous ne serons plus là. Alors non ! Ne vaccinez pas !!! tout le monde sait que ce vaccin est toxique mais le monde des labos-médecins est pourri. »

Puis une autre

« Je me suis fait vacciné contre l’hépatite B et aujourd’hui je suis épileptique. Je n’ai jamais su comment je le suis devenu et en regardent sur mon carné de santé, la date correspond. Puis je me suis renseigné car j’ai des amis qui son épileptique et pour une de mes copines c’est exactement pareil. »

Et encore une autre :

« Il y a beaucoup plus de victimes du vaccin que les études annoncent. Le problème, c’est qu’elle ne sont pas recensées à ce jour(sept 2005). Parlez-en dans votre entourage et vous découvrirez beaucoup de personnes ayant été affectés avec des séquelles + ou – graves et ce n’est pas normal. Il faut changer la composition de ce vaccin anti-HB. Une maman et une victime du vaccin. »

Toutes ces personnes se considèrent comme victimes du vaccin. Elles pensent peut-être ainsi à tort et ce ne sont peut-être que de troublantes coïncidences. Mais le problème est de savoir si elles pourraient changer d’avis et surtout ce que penseront ceux qui lisent ces témoignages. Pencheront-ils, dans leur intime conviction, du côté de la version officielle qui voudrait accréditer la coïncidence ou non ?

Voici un élément de réponse sur le même blog :

 « Je devais vacciner mon bébé de 5 mois contre l'hépatite B demain, mais grâce à vos commentaires, je vais annuler le rendez-vous. Je pense maintenant qu'il faut pas toujours écouter son médecin. Merci. »

Cette maman avait sans doute fait faire les autres vaccins et n’est visiblement pas antivaccinaliste. Ce type d’attitude est-il une exception ou est-elle très générale ? Les statistiques pourraient donner un élément de réponse : 27% des enfants sont vaccinés contre l’hépatite B en France contre près de 95% en Allemagne par exemple.

Un vaccin devenu efficace à vie !

Il faut d’ailleurs bien reconnaître que le discours interpelle : après nous avoir dit qu’il fallait des rappels tous les 10 ans on nous annonce que le vaccin est pratiquement efficace toute la vie s’il est réalisé jeune…C’est peut-être vrai mais il s’agit quand même d’un vaccin beaucoup trop récent pour autoriser des conclusions aussi péremptoires. On aimerait savoir sur quoi reposent de telles conclusions. De plus il faut reconnaître qu’elles arrivent au bon moment pour justifier la suppression des rappels chez l’adulte et là, on peut avoir un doute qui s’installe et ferait penser que cette histoire est un peu trop cousue de fil blanc. Je n’en sais rien mais le doute est bien là et difficile à chasser. Il y a eu trop d’affirmations fausses sur cette maladie et sa vaccination pour que soudain une nouvelle affirmation devienne totalement crédible.

Plan Parlementaire pour relancer la vaccination

L’Opeps, l’Office parlementaire d’évaluation des politiques de santé s’est penché sur la question des vaccinations et a chargé la société Alcimed d’étudier la politique vaccinale en France. Le 20 septembre 2007 c’est Mme Marianne Morini, consultante de cette société, qui a présenté à un groupe de parlementaires une méthodologie pour améliorer la politique vaccinale de la France. Cela a donné lieu à des échanges avec ces parlementaires ainsi qu’à un rapport de 311 pages…Extraits des échanges :

Mme Claudine Blum-Boisgard a estimé que la formation des médecins doit également leur apprendre à informer les familles en désamorçant les polémiques relatives à la vaccination, par exemple celle contre l'hépatite B.

M. Bernard Debré, député, s'est déclaré circonspect sur cette proposition. Dans le cas du vaccin contre l'hépatite B, il est difficile d'informer les familles, dès lors que les interrogations scientifiques sur son innocuité n'ont pas toutes été résolues.

M. Nicolas About, sénateur, vice-président, a fait valoir que les médecins peuvent, à tout le moins, être incités à indiquer aux familles que les cas de sclérose en plaques ne sont pas plus nombreux en Allemagne, où le taux de couverture contre l'hépatite B est très élevé, qu'en France.

Mme Marianne Morini a estimé que ce type d'informations doit effectivement être donné aux médecins.

Mme Claudine Blum-Boisgard a indiqué que ces données existent à l'Afssaps, mais qu'elles sont difficilement accessibles.

Voici les taux de couverture vaccinale des nourrissons contre l’hépatite B : il est de 24% en France, de plus de 50% en Espagne, de 90% en Italie et en Allemagne, (source Réseau Hôpital ). Le problème c’est qu’il s’agit de la couverture vaccinale des nourrissons alors que les SEP sont apparues chez des adultes vaccinés ! Il y a eu beaucoup d’adultes vaccinés en France et sans doute très peu en Allemagne. D’ailleurs l’objectif initial de la campagne lancée en octobre 1994 ne visait pas les adultes dans leur ensemble. C’est la formidable "réussite" de la propagande de lancement de la campagne qui a entraîné dans la vaccination des millions de français. Face à ce succès qui engendra une difficulté d’approvisionnement, on se souvient de l’injonction lancée par le ministre au laboratoire : "doublez les cadences!" La proposition du sénateur About ne répond donc pas à la question mais pourrait au contraire la raviver…Il a insisté sur la nécessité de la cohérence :

M. Nicolas About, sénateur, vice-président, a estimé, pour sa part, que l'axe premier serait d'améliorer la cohérence du discours officiel…

Oui, mais un discours cohérent ne peut s’installer dans la durée que s’il est vrai et crédible. Chercher à imposer une cohérence apparente par un seul et même discours avant d’avoir établi la vérité c’est mettre la charrue avant les bœufs. Notre sénateur ne devrait pas oublier non plus que le discours officiel a commencé en octobre 1994 par une déclaration du ministre de la santé à la télévision et que les Français ont de la mémoire. Il n’est pas possible de tout effacer et de recommencer à zéro avec un nouveau discours qui serait peut-être cohérent en lui-même mais ne le serait pas avec les discours précédents. Je ne suis nullement convaincu que cela contribuerait à rétablir la confiance, bien au contraire.

 

La Confiance, le Bien le plus précieux

Notre Santé publique a une obsession, la couverture vaccinale, la fameuse CV. Tout est sacrifié pour quelques vaccinés de plus, y compris la Confiance sans laquelle aucune action de santé publique ne pourra jamais s’inscrire dans la durée. La Confiance du public dans les acteurs de la santé publique n’exige pas que toutes les actions menées soient d’une totale innocuité mais que les inconvénients et les limites de ces actions soient clairement énoncés, reconnus, les victimes de ces inconvénients étant correctement traitées et indemnisées. La Confiance ne peut donc s’inscrire que par la Vérité. On retrouve ainsi le sigle CV, Confiance et Vérité, dont notre Santé Publique devrait faire sa nouvelle obsession et son nouveau slogan. Espérons…

Mais le risque est qu’à trop vouloir sauver un vaccin nos responsables sacrifient aussi la confiance que le public place encore dans l’autorité médicale et qu’à vouloir que tous les médecins alignent leur discours ils sacrifient aussi la confiance que les patients ont encore dans leur médecin. Mais les médecins le savent et je doute qu’ils se laissent tous faire…

11 octobre 2007

Vaccin grippal : inefficacité confirmée chez des personnes âgées

Comme chaque année la polémique avait repris en cette période de lancement du vaccin contre la grippe. Il est recommandé chez les personnes dites âgées (plus de 65 ans) car pour elles, les complications de la grippe peuvent être graves. Mais le vaccin est-il protecteur pour ces personnes ? La revue Science a publié récemment un article très critique sur cette efficacité et Le Figaro avait repris l’information (voir mon article). Le BEH (Bulletin épidémiologique hebdomadaire) du 9 octobre 2007 vient de publier une étude épidémiologique sur une épidémie qui s’était produite dans le Tarn en février 2007 dans un établissement hébergeant des personnes âgées.

Le bilan de la vaccination

Sur 89 résidents, 43 furent touchés par des syndromes grippaux. Une équipe d’épidémiologiste de l’InVS est allé sur place pour enquêté avant la fin de l’épidémie. Des analyses micro-biologiques ont été diligentées sur des récents quand l’investigation épidémiologique débuta. Deux malades furent trouvés positifs à la grippe et les autres furent considérés comme très probables. Il y avait 58 vaccinés parmi les 89 résidents (65%), 26 parmi les 43 malades (60,5%), 17 malades n’ayant donc pas été vaccinés. Les épidémiologiste calculent ce qu’ils nomment le taux d’attaque : chez les vaccinés qui est de 45% (c’est la proportion de vaccinés tombés malades) alors qu’il est de 55% chez les non vaccinés. De telles différences alors que les nombres de malades et de résidents sont faibles ne sont nullement significatives : cela signifie que de faibles variations aléatoires auraient pu inverser le résultat. Par exemple, 15 malades chez les non vaccinés au lieu de 17 et 28 chez les vaccinés au lieu de 26 donnerait le même taux d’attaque 48% dans les 2 groupes. Les experts de l’InVS concluent ainsi :

« La vaccination antigrippale des résidents n’a pas été retrouvée comme facteur protecteur contre la maladie, bien qu’on observe une tendance à un taux d’attaque supérieur chez les résidents non vaccinés. Ce résultat se retrouve dans d’autres études qui précisent que la vaccination des personnes âgées institutionnalisées est plus un facteur protecteur contre les complications et les décès que contre la grippe elle-même »

 

Donc, si le vaccin contre la grippe n’empêche pas la maladie elle serait moins grave chez les vaccinés. Il y avait là une excellente occasion d’essayer de vérifier cette affirmation sur le terrain en comparant la gravité des cas chez les vaccinés et non vaccinés que les épidémiologiste avaient sous la main. Mais elle n’a pas été exploitée, du moins ses résultats éventuels n’ont pas été publiés. C’est fort dommage.

L’étude reconnaît que sur cet épisode c’est l’âge qui apparaît comme la cause dominante et non le sexe ou la présence de pathologies préexistantes. De plus,

« La confirmation étiologique de la grippe par tests rapides a permis de mettre immédiatement en place le traitement prophylactique et curatif par antiviraux. La prescription tardive de ces traitements à un stade probable d’extinction spontanée de l’épidémie rend

difficile l’estimation de leur efficacité. On note cependant qu’à partir de leur mise en place, aucun nouveau cas n’a été signalé chez les résidents.

La mise en place des autres mesures de contrôle, comme l’isolement des malades et le renforcement des mesures d’hygiène, a probablement permis de limiter la transmission, notamment dans le bâtiment 2, tout en rappelant au personnel les précautions

standards et en augmentant les moyens de pour la prévention quotidienne du risque infectieux.

Les premières mesures de contrôle immédiatement mises en place : renforcement des mesures d’hygiène notamment lavage et désinfection des mains du personnel, port de masque pour le personnel et les résidents, limitation des déplacements et des

activités collectives des résidents, isolement des malades dans leur chambre, limitation des visites et information des visiteurs et du personnel intervenant par affiches et courriers.

A l’occasion de cet épisode, l’établissement s’est doté de moyens supplémentaires de prévention du risque infectieux utiles pour son activité quotidienne(solutions hydro-alcooliques, masques, gants, affichage d’un protocole d’hygiène et de lavage des mains).

08 octobre 2007

Vaccin Hépatite B : Recommandations et Obligations

Les recommandations et les conditions d’applications des obligations du vaccin hépatite B ont beaucoup évolué en France depuis le lancement de l’énorme campagne de vaccination contre l’hépatite B en octobre 1994 par le ministre de la santé. Essayons d’y voir plus clair.

Les recommandations actuelles (Calendrier vaccinal : BEH du 24 juillet 2007 pages 272 et 274)

La vaccination systématique est aujourd’hui recommandée pour tous les enfants dès l’âge de 2 mois et avant l’âge de 13 ans, en privilégiant la vaccination du nourrisson. Elle se réalise en 3 injections recommandées à 3, 5 et 18 mois. D’une manière plus générale il est demandé de laisser au moins un mois entre les 2 premières injections et de 5 à 12 mois entre la seconde et la troisième. Sauf situation ou risques particuliers la vaccination hépatite B est alors définitivement terminée pour tout le restant de l’existence ! En effet, après ces 3 injections initiales, les rappels ne sont plus recommandés.

Attention !

Ce ne fut pas toujours le cas et il est encore très courant de lire que les rappels tous les 10 ans sont recommandés pour tous ! Ma pharmacie a fait réaliser des poches plastiques pour mettre la marchandise ; sur ces poches on trouve un calendrier vaccinal précisant que ces rappels doivent être fait tous les 10 ans ! Non, surtout pas !

Exception

Il est cependant ajouté dans le calendrier vaccinal qu’un schéma adapté à certains cas particuliers incluant 3 doses rapprochées et une quatrième 1 an plus tard, peut être proposé lorsque l’immunité doit être rapidement acquise comme par exemple des étudiants non vaccinés des filières médicales ou un départ imminent pour un séjour prolongé en zone de moyenne ou forte endémie.

Les obligations vaccinales actuelles

1- Les personnes visées par ces obligations

La liste est donnée par l’article 1 d’un arrêté du 6 mars 2007 et s’applique aussi aux vaccinations contre la diphtérie, le tétanos et la polio mais pas à la vaccination contre la grippe dont l’obligation a été suspendue.

Les dispositions du quatrième alinéa de l'article L. 3111-4 du code de la santé publique s'appliquent aux élèves et étudiants des professions médicales et pharmaceutiques et aux autres professions de santé dont la liste est établie comme suit :

Professions médicales et pharmaceutiques

Médecin. Chirurgien-dentiste. Pharmacien. Sage-femme.

Autres professions de santé

Infirmier. Infirmier spécialisé. Masseur-kinésithérapeute. Pédicure podologue. Manipulateur d'électroradiologie médicale. Aide-soignant. Auxiliaire de puériculture. Ambulancier. Technicien en analyses biomédicales.

De plus (article 4) :

« Avant leur entrée en fonction, ou au moment de leur inscription dans un établissement d'enseignement, les personnes visées à l'article 1er sont tenues d'apporter la preuve qu'elles ont bénéficié des vaccinations exigées. A défaut, elles ne peuvent exercer une activité susceptible de présenter un risque d'exposition à des agents biologiques tant que les conditions d'immunisation ne sont pas remplies. »

 

De plus encore (article 6) :

« Sont exemptées de l'obligation de vaccination les personnes qui justifient, par la présentation d'un certificat médical, d'une contre-indication à une ou plusieurs vaccinations*. Le médecin du travail apprécie le caractère temporaire ou non de la contre-indication et détermine s'il y a lieu de proposer un changement d'affectation pour les personnes concernées. (article 6). » {* Ces textes s’appliquent aussi au DTP }

Par contre, L'arrêté du 23 août 1991 relatif à la liste des professions médicales et des autres professions de santé, pris en application de l'article L. 10 du code de la santé publique, est abrogé (article 2). En conséquence, il n’y a plus d’obligation vaccinale contre l’hépatite B et aussi la diphtérie, le tétanos et la polio à l’entrée dans les filières de formation pour les audioprothésistes, ergothérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, psychomotriciens.

Restriction

Cependant, si ces dernières personnes exercent leur profession dans un établissement où le personnel est exposé et doit être vacciné, l’évaluation du risque est laissé au médecin du travail :

Article 1 d’un autre arrêté du 6/03/07

« Les obligations vaccinales des personnes visées à l'article L. 3111-4 du code de la santé publique concernent toute personne qui, dans un établissement ou un organisme public ou privé de soins ou de prévention, exerce une activité susceptible de présenter un risque d'exposition à des agents biologiques tel que le contact avec des patients, avec le corps de personnes décédées ou avec des produits biologiques soit directement (contact, projections), soit indirectement (manipulation et transport de dispositifs médicaux, de prélèvements biologiques, de linge ou de déchets d'activité de soins à risque infectieux).

Le médecin du travail apprécie individuellement le risque en fonction des caractéristiques du poste et prescrit les vaccinations nécessaires. »

2- Les conditions d’immunisation

Elles sont très importantes et plutôt complexes. Les personnes concernées doivent donc être très vigilantes.

Article 5 de l’arrêté du 6/03/07 :

« La preuve de la vaccination est constituée par la présentation d'une attestation médicale, qui doit comporter la dénomination de la spécialité vaccinale utilisée, le numéro de lot, ainsi que les doses et les dates des injections. »

En outre, pour la vaccination contre l'hépatite B, les conditions techniques de l'immunisation sont plus spécifiquement précisées dans l'annexe de l’arrêté. La voici :

I. - Les personnes visées à l'article L. 3111-4 du code de la santé publique sont considérées comme immunisées contre l'hépatite B si au moins l'une des conditions suivantes est remplie :

Présentation d'une attestation médicale ou d'un carnet de vaccination prouvant que la vaccination contre l'hépatite B a été menée à son terme selon le schéma recommandé :

- avant l'âge de 13 ans, pour les médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, infirmiers, pharmaciens, techniciens en analyses biomédicales ;

- avant l'âge de 25 ans, pour les aides-soignants, ambulanciers, auxiliaires de puériculture, manipulateurs d'électroradiologie médicale, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues.

Présentation d'une attestation médicale prouvant que la vaccination contre l'hépatite B a été menée à son terme et d'un résultat, même ancien, indiquant que des anticorps anti-HBs étaient présents à une concentration supérieure à 100 UI/l. {Ce sans doute dans les cas où la vaccination aurait été réalisée après 13 ou 25 ans, ou si certains documents de détail étaient perdus NDLR}

Présentation d'une attestation médicale prouvant que la vaccination contre l'hépatite B a été menée à son terme et de résultats prouvant que, si des anticorps anti-HBs sont présents à une concentration comprise entre 10 UI/l et 100 UI/l, l'antigène HBs est simultanément indétectable par des méthodes de sensibilité actuellement acceptées. {Idem NDLR}

II. - Si aucune des conditions ci-dessus n'est remplie et si la concentration des anticorps anti-HBs dans le sérum est inférieure à 10 UI/l, les mesures à mettre en oeuvre sont subordonnées au résultat de la recherche de l'antigène HBs.

Lorsque l'antigène HBs n'est pas détectable dans le sérum, la vaccination doit être faite, ou reprise, jusqu'à détection d'anticorps anti-HBs dans le sérum, sans dépasser 6 injections (soit 3 doses additionnelles à la primovaccination). L'absence de réponse à la vaccination ne peut être définie que par un dosage du taux d'anticorps un à deux mois après la sixième injection. Dans le cas où la personne aurait déjà reçu 6 doses ou plus sans dosage d'anticorps (schéma ancien avec primovaccination et plusieurs rappels cinq ans), l'indication d'une dose de rappel supplémentaire, suivie un à deux mois après d'une nouvelle recherche d'anticorps, peut être posée par le médecin. En l'absence de réponse à la vaccination, les postulants ou les professionnels peuvent être admis ou maintenus en poste, sans limitation d'activité, mais ils doivent être soumis à une surveillance annuelle des marqueurs sériques du virus de l'hépatite B (antigène HBs et anticorps anti-HBs).

Si l'antigène HBs est détecté dans le sérum, il n'y a pas lieu de procéder à la vaccination.

Commentaires sur ces disposition et leur évolution

Premier constat : une vaccination efficace toute la vie !

Et oui puisqu'une personne est en règle pour toute sa vie avec cette vaccination dès lors qu’elle aura reçu 3 injections pouvant être terminées à 18 mois. Or l’hépatite B étant une maladie sexuellement transmissible, la contamination se produira plutôt à l’âge adulte qu’avant 15 ans. Faut-il en déduire que le vaccin serait efficace toute la vie ? Conclusion logique mais très douteuse compte tenu de ce qu’on nous dit pour les autres vaccins et surtout du fait qu’au début de la campagne lancée en octobre 1994 les rappels étaient recommandés tous les 10 ans comme cela peut encore se lire dans des documents n’ayant pas été mis à jour.

Les premières interrogations

Étonnant non ? D’autant plus que ce dispositif s’applique aussi aux personnes exposées. Ainsi, un étudiant en médecine de 20 ans ayant été vacciné ainsi quand il était nourrisson n’aura qu’à présenter ses certificats pour qu’on lui réponde « c’est bon, vous pouvez entrer ». Doit-on penser qu’il est protégé où qu’il s’agit d’une simple formalité administrative ? Une politique vaccinale menée de cette façon a-t-elle la moindre chance d’être efficace contre la maladie ?

Il en va d’ailleurs de même sur ce point avec la vaccination BCG qui reste obligatoire pour certains étudiants et certains professionnels pouvant être exposés. Depuis le décret du 30 juin 2004 il leur suffit de présenter un certificat de vaccination quel qu’en soit la date. Ainsi une personne de 40 ans voulant devenir nourrice agrée et ayant eu le BCG à l’âge de 6 mois est en règle avec cette obligation. Mais est-il raisonnable de penser que sa vaccination a une quelconque utilité ? Par contre, si elle ne peut produire la preuve de la vaccination elle devra s’y soumettre (sauf contre-indication ou test positif) alors que l’OMS ne recommande pas le BCG chez les adultes en raison de son inefficacité…

Et ce n’est pas tout

De toute évidence, tout a été prévu pour limiter au maximum la vaccination des adultes pour lesquels la vaccination hépatite B est obligatoire : avant de procéder à la vaccination un titrage d’anticorps est prévu. Pourquoi, puisqu’on nous assure que cette vaccination n’est pas dangereuse et que les graves méfaits qui lui ont été attribués n’étaient que coïncidences ? Autant de questions qui interpellent très fortement, c’est le moins qu’on puisse dire…

NB Pour ceux qui voudraient disposer des textes officiels rappelés ci-dessus, vous pouvez les trouver en allant sur www.legifrance.gouv.fr : aller sur « Recherche Experte » puis chercher dans  « Codes, lois et règlements » avec Arrêté à la date du 6 mars 2007 ; cocher en vigueur, et texte intégral ; on obtient alors 44 titres ; les textes sur les vaccinations commencent au n° 33 ; cliquer sur les titres et non pas sur voir.

L’ensemble de ces textes est rassemblé dans le BEH « Calendrier vaccinal » du 24 juillet 2007 page 274 : www.invs.sante.fr cliquer sur BEH (Bulletin épidémiologique hebdomadaire).

Dernière Minute

Je viens de trouver cette info non datée mais sans doute pas trop ancienne :

 

Communiqué de la Société française de pédiatrie (SFP) Extraits :

« Position de la Société française de pédiatrie et des groupes affiliés de sur-spécialités pédiatriques sur la vaccination contre le virus de l'hépatite B chez l'enfant

La gravité des conséquences d'une infection par le VHB justifie la vaccination. L'homme étant l'unique réservoir du VHB, la vaccination permet un contrôle très efficace de l'infection. Après plus de vingt ans de recul, les données sont en faveur d'une protection de très longue durée, probablement à vie (1), après vaccination du nourrisson ou de l'enfant.

Il n'existe pas à ce jour d'arguments en faveur de l'existence d'une association entre la vaccination contre le VHB et des pathologies démyélinisantes, comme la sclérose en plaques, chez le nourrisson, l'enfant et l'adolescent.

La SFP et ses groupes de sur-spécialités signalent que le taux de couverture vaccinale globale est actuellement très faible en France (21 %) (2) et que seuls 27 % des nourrissons de deux ans ont reçu au moins une injection de vaccin (or la vaccination complète en comprend trois). Par comparaison, l'Allemagne, l'Italie, le Canada et les Etats-Unis, pays où l'on vaccine tous les nouveau-nés ou nourrissons et qui ont une épidémiologie du VHB comparable à la nôtre, ont un taux de couverture vaccinale chez le nourrisson (jusqu'à l'âge de deux ans) supérieur à 90 %.

 Les enfants français sont donc à découvert! »

(1) 20 ans de recul, est-ce suffisant pour conclure à une protection à vie ?

     (2) En quelques années, à partir de fin 1994, on a vacciné 25 millions de français. Où sont-ils passés ? 21% de 64 millions donne 13,4 millions. 12 millions de vaccinés morts en quelques années...Bigre !!!  C'est pas encourageant !   

04 octobre 2007

Les obligations vaccinales abrogées ?

C’est une question dans l’air du temps !

Cela peut surprendre mais oui, c’est vrai, la question de l’abrogation des obligations vaccinales fait partie depuis plusieurs années des préoccupations du ministère. J’en prends pour preuve la publication d’un ouvrage de 436 pages, 56 euros, « Droit, éthique et vaccination – L’obligation vaccinale en question » par « Les Etudes Hospitalières » de Bordeaux (www.leh.fr). On lit en quatrième de couverture :

« Cet ouvrage est l’édition commerciale d’un rapport portant commande de l’Etat au Centre d’étude et de recherche en droit européen de la santé (Cerdes), pour la détermination de l’impact juridique et éthique d’une éventuelle abrogation de l’obligation vaccinale en France. Ce rapport a été remis au ministre de la Santé en octobre 2005.

Les décideurs étatiques ont engagé, depuis plusieurs années, une réflexion générale sur le sujet. Il manquait une analyse axée sur le droit et l’éthique. Il est revenu à une équipe pluridisciplinaire d’universitaires de rédiger cette étude. Le ministère de la Santé a accepté que cette analyse soit livrée à tous. »

Donc, le sujet est dans l’air comme le démontrent, par exemples, la levée récente de l’obligation du BCG et la position du président du CTV exprimée dans l’enquête menée par AgoraVox. Il paraît tout naturel, et sans doute nécessaire, que les citoyens, experts ou pas, s’interrogent aussi sur la question. Elle a 3 composantes principales :

L’obligation vaccinale faite aux enfants : après la levée de l’obligation du BCG il reste le DTP en 4 injections devant être réalisées avant l’âge de 18 mois. Les autres rappels ne sont pas obligatoires mais recommandés. Ces 4 injections obligatoires (sauf contre-indication) restent exigibles jusqu’à 10 ans pour le DT et 15 ans pour le vaccin polio.

Les obligations vaccinales pour les professionnels et certains étudiants.

La possibilité de rendre obligatoire une nouvelle vaccination en situation d’urgence épidémique grave, l’exemple type présent dans l’imaginaire de nos dirigeants étant le retour de la variole.

Pas obligatoire, juste indispensable…

Il faut certainement distinguer entre ces 3 situations très différentes afin d’éviter que des considérations faites en faveur du maintien de l’obligation de telle ou telle vaccination pour certains professionnels ou en cas de retour important de la variole ne vienne interférer sur l’utilité du maintien de l’obligation du DTP pour les enfants. La grande crainte est que la levée de l’obligation ne s’accompagne d’une chute de la couverture vaccinale. Pourtant, le vaccin ROR non obligatoire jouit d’une couverture vaccinale élevée et a démontré que l’obligation n’était pas nécessaire pour cela. Mais il pâtit du maintien de l’obligation du DTP : en effet, l’existence du DTP obligatoire fait apparaître le ROR comme moins important puisque seulement recommandé. En supprimant l’obligation on donnerait à tous les vaccins recommandés la même importance. C’est le principe de la pub pour le port du casque en vélo : pas obligatoire, juste indispensable. C’est en effet un des arguments en faveur de la levée de cette obligation.

De plus, la menace de la diphtérie ou de la polio n’est pas si grande qu’il faille maintenir ainsi une telle obligation pour ces vaccins. Le tétanos n’étant pas une maladie contagieuse, les arguments de nature collective ne s’appliquent pas à cette vaccination. La crainte du tétanos est suffisamment partagée pour que la levée de l’obligation de vaccination n’entraîne pas une chute de la couverture vaccinale. Le vaccin DTP est souvent pratiqué avec la coqueluche, maladie fortement contagieuse beaucoup plus redoutée que la diphtérie ou la polio alors que sa vaccination n’est pas obligatoire. La plupart des médecins insistent beaucoup sur cette vaccination. On constate ainsi que ce sont les vaccins contre une maladie non contagieuse et contre la coqueluche (non obligatoire) qui conduisent à accepter aussi les vaccins contre la diphtérie et la polio.

Une obligation dévaluée

Maintenir des obligations vaccinales contre des maladies non contagieuses ou dont le risque est très réduit compromet la force de l’impact psychologique d’une décision d’obligation en cas de menace épidémique vraiment grave. Cette arme de l’obligation devrait être réservée à ces seules situations. En maintenant l’obligation du BCG pendant 18 mois, de janvier 2006 à juillet 2007, alors que la plupart des médecins ne voulaient plus le pratiquer et que la couverture vaccinale était tombé en dessous de 50%, les autorités ont dévalué le principe de l’obligation vaccinale dans la population. 

Une clause de conscience pour les professionnels ?

Reste l’obligation faite à certains professionnels. Même l’obligation du BCG n’a pas encore été levée pour eux alors que l’OMS ne recommande pas cette vaccination pour les adultes en raison de son inefficacité. Comme mesure transitoire puisque notre pays ne semble capable d’évoluer que très lentement sur ces questions, on pourrait proposer pour eux une clause de conscience, quitte à ce qu’ils ne puissent occuper certains postes ou aller dans certains services comme dans les hôpitaux.

02 octobre 2007

Vaccin contre la grippe : inefficace chez les personnes âgées ?

Une étude publiée dans The Lancet du 25/09/07 affirme que la preuve de l’efficacité du vaccin contre la grippe chez les personnes âgées n’a jamais été apportée ! C’est pourtant la cible principale des campagnes de vaccination contre la grippe : protéger les personnes âgées. Voir l’excellent article de Jean-Michel Bader dans Le Figaro du 2 octobre 2007.

Je ne peux ici que résumer très brièvement. Ce qui a été établi c’est que la grippe tuait beaucoup plus après 80 ans qu’entre 65 et 70 ans (55% des décès après 80 ans, 20% entre 70 et 80 ans). Ce qui a également été établi c’est que le vaccin était surtout efficace chez les personnes jeunes et en bonne santé, c’est à dire celles qui ont peu de chances de faire des complications et qui ne sont pas visées par les campagnes de vaccination. On ne prête qu’aux riches !

Faut-il vraiment s’en étonner ? Lorsqu’un organisme est affaibli, les vaccins ne peuvent plus vraiment agir et pourraient même au contraire éprouver davantage encore l’organisme. La volonté de protéger les personnes faibles exprime un bon sentiment mais pour supporter un vaccin et en potentialiser ses effets il faut un organisme vigoureux. C’est peut-être décevant mais est-ce si surprenant ?