31 octobre 2007

Vaccin Antitétanique : à vouloir trop prouver...

Le dernier article publié dans le BEH (Bulletin épidémiologique hebdomadaire) par l’Institut de veille sanitaire(InVS) date du 14 février 2006 et relate une étude sur le tétanos en France pour les 3 années de 2002 à 2004. Cette étude va insister sur l’efficacité de la vaccination effectuée au service militaire et qui protégerait même au delà de 70 ans :

« Comme les années précédentes, ces trois années de surveillance montrent que le tétanos affecte toujours les tranches d’âges les plus élevées de la population (75 % ont 70 ans et plus), principalement des femmes (64 %), moins bien protégées que les hommes, revaccinés au cours du service militaire. »

Qu’en penser vraiment, d’autant  plus que l’article recommande avec insistance les rappels tous les 10 ans :

« Tous ces cas et décès liés au tétanos pourraient être évités par une meilleure application de la politique des rappels anti-tétaniques (tous les 10 ans chez l’adulte ) et, en cas de plaie, par la vaccination et l’administration d’immunoglobulines spécifiques humaines selon le protocole recommandé (fonction des caractéristiques de la plaie et de la date du dernier rappel du vaccin antitétanique). »

Rappelons que l’InVS [1] est l’une des Agences du ministère de la santé dont la mission première est l’alerte sanitaire mais est aussi maintenant la surveillance permanente de la santé de la population.

Si le tétanos fait l’objet d’une déclaration obligatoire (DO) celle-ci n’est pas exhaustive car de 1995 à 2000, s’il y eut 47 décès notifiés par une DO, il fut établi 81 certificats de décès donnant pour cause le tétanos. Ces certificats sont la seule autre source permettant d’évaluer l’incidence du tétanos.

Le descriptif des données

L’étude publiée dans le BEH fait en particulier état d’une statistique du nombre de cas déclaré par classe d’âge et sexe pour les 3 années étudiées. Parmi les observations remarquables, il est noté que la moitié des cas ont au moins 77 ans, que 3 cas seulement avaient moins de 50 ans, le plus jeune ayant 13 ans ; le cas le plus âgé fut observé à 91 ans. 67 cas ont été déclaré pendant ces 3 années dont 16 décès ; 43 femmes ont été atteintes contre 24 hommes.

 49 cas ont été observé à la suite de blessures et 9 à la suite de plaies chroniques comme des escarres des ulcères variqueux et des dermatoses. Il reste 9 cas où la porte d’entrée n’a pu être identifiée.

3 malades avaient reçu une vaccination complète. Si deux d’entre eux n’ont pu préciser la date du dernier rappel, le troisième est un agriculteur de 55 ans pour lequel la porte d’entrée n’a pu être identifiée. L’auteur de l’article écrit à son sujet : « Il aurait reçu récemment 2 injections, en 1993 et 1999 mais les dates des injections antérieures ne sont pas connues ».

Pourtant, une statistique de l’Armée américaine reconnaît 12 cas de tétanos au cours de la seconde guerre mondiale dont 6 chez des sujets reconnus avoir été récemment et correctement vaccinés, « quatre avaient reçu le traitement complet » c’est à dire une injection de rappel après la blessure, les 2 autres n’ayant pas eu cet ultime rappel [2]. Ces faits ont été parfaitement authentifiés et publiés mais cela n’empêcha nullement en 1975 le Docteur Régine Lambert, Médecin Chef du Service central des vaccinations de Paris, dans une brochure préfacée par Robert Debré et distribuée gratuitement à tous les médecins de France, d’écrire que ces 6 cas étaient « mal vaccinés, pas de rappel après la blessure » alors que 4 d’entre eux l’avaient effectivement reçue [3].

Vaccination à l’armée = effet prolongé ?

" Comme les années précédentes, ces trois années de surveillance montrent que le tétanos affecte toujours les tranches d’âges les plus élevées de la population (75 % ont 70 ans et plus), principalement des femmes (64 %), moins bien protégées que les hommes, revaccinés au cours du service militaire"

Voilà qui avait retenu mon attention et il y a de quoi ! Pour traiter si le risque de tétanos serait plus grand pour les femmes que pour les hommes au moyen des données fournies, la première opération à faire serait de cumuler les données des 3 années considérées :  ainsi les valeurs annuelles faibles deviendront plus élevées et auront plus de chance de devenir significatives. De plus, si l'affirmation correspond à une réalité constante, elle devrait se manifester chaque année. Il est donc tout à fait logique de cumuler comme cela se fait couramment en analyse de données.
La comparaison entre les sexes et par tranche d’âge devient alors :

Moins de 49 ans : 3 Hommes et 0 Femmes 

50 à 59 ans : 1 H et 1F   

60 à 69 ans : 9 H et 3 F   

70 à 79 ans : 6 H et 17 F 

80 ans et plus : 5 H et 22 F 

Précisons pour ceux qui ne sont pas familiarisés avec la statistique, qu’une différence dite non significative veut signifier qu’elle pourrait s’expliquer par de simples variations aléatoires alors qu’en déclarant la différence significative le statisticien veut exprimer qu’elle a peu de chances de pouvoir s’expliquer uniquement par des variations aléatoires et qu’il convient donc de lui chercher une cause particulière.  En dehors du laboratoire et sur des populations ou de multiples facteurs peuvent intervenir, une statistique ne permet pas toujours de démêler l’écheveau des causes multiples dont certaines peuvent être inconnues. Aussi, il convient de se montrer très prudent avant de conclure. 

Jusqu’à 59 ans les différences observées n'ont aucune chance d’être significativement différentes . Constatons simplement, sans en tirer de conclusion, que dans la classe des  moins de 49 ans, celle où la vaccination au service militaire aurait le plus de chance de montrer son efficacité, il y a malgré tout 3 hommes pour 0 femmes, constat qui ne permet certainement pas de prétendre détenir une preuve de cette affirmation et ce d’autant plus que dans cette classe d’âge les nombres d'hommes et de femmes sont très proches avec même un peu moins d’hommes.

Les classes suivantes sont plus intéressantes : il est possible d’estimer le nombre moyen de personnes pour les 3 années :

60 à 69 ans : 2,44 millions d'hommes et 2,75 millions de femmes

70 à 79 ans : 1,98 millions d'H pour 2,70 F

80 ans et plus : 0,80 millions d'H pour 1,70 F

De 60 à 69 ans il y a donc 9 hommes pour 3 femmes, avec sensiblement moins d'hommes que de femmes. Si ces données sont significatives ce ne pourra être qu’en faveur de l’hypothèse qu’à cet âge les hommes auraient un plus grand risque tétanique que les femmes et non de l’hypothèse inverse. C'est clair.

Au delà de 70 ans il y a nettement plus de femmes atteintes par le tétanos que d’hommes mais il y a aussi un bien plus grand nombre de femmes que d’hommes.  L’auteur affirme que malgré cela les chiffres sont significatifs en faveur d’un risque plus élevé pour les femmes que pour les hommes. Sans refaire de calculs acceptons donc la conclusion du BEH.

On met alors en évidence un phénomène intéressant à signaler  : un risque tétanique qui serait plus grand pour les hommes entre 60 et 69 ans, ce risque s’inversant ensuite pour les femmes au delà de 70 ans. Cette situation n’est ni nouvelle ni inexplicable.

Ce n’est pas nouveau :

Les statistiques des années 60-70 où il y avait beaucoup plus de cas  (350 par an), étaient de ce fait plus aisément significatives et montraient 3 pics : la petite enfance, les femmes à la cinquantaine (très net avec diminution sensible ensuite) et à la vieillesse avec un décalage de 10 ans entre hommes et femmes, le pic des hommes se produisant plus tôt. Les 2 premiers pics semblent avoir disparu mais le dernier paraît donc se maintenir.

C’est explicable (hypothèse proposée) :

On sait que le bacille tétanique est anaérobie. On peut donc penser que tout ce qui défavorise la circulation sanguine, et donc une bonne oxygénation des tissus, serait un facteur favorisant le tétanos. Par exemple une plaie anfractueuse. On sait aussi qu'il existe de façon générale 3 périodes de la vie où la circulation est moins bonne : la petite enfance, la ménopause et la vieillesse avec un décalage qui était de 10 ans à l'époque ( années 70 ) entre hommes et femmes.

Les hommes peuvent donc connaître aujourd’hui un état physiologique favorisant le tétanos quelques années avant les femmes, ce qui pourrait expliquer cette inversion du risque, car enfin, est-il raisonnable d’attribuer ce fait à une vaccination pratiquée à 20 ans au service militaire ? 

Si tel était le cas ce serait une preuve que le vaccin serait efficace pendant plus de 50 ou 60 ans. Pourquoi alors tant insister sur les rappels tous les 10 ans ? Il faudrait même presque admettre que cette vaccination serait plus efficace après 70 ans qu’avant !!!

 Voilà à quoi nos experts sont acculés quand ils s’entêtent à vouloir justifier les slogans malheureux de leurs prédécesseurs…Ils seraient pourtant mieux inspirés d’affirmer, à défaut de pouvoir le démontrer, que pendant leur vie active, les hommes étant soumis à des risques plus importants de blessures que les femmes en raison des métiers qu’ils pratiquent et d’un goût plus marqué pour les risques physiques, le risque tétanique serait plus élevé pour eux que pour les femmes mais que cela serait masqué dans les statistiques par l’action favorable de cette fameuse vaccination militaire. Ce serait une simple hypothèse qui aurait au moins le mérite de ne pas pouvoir être écartée aussi aisément que ce qu’ils préfèrent soutenir avec obstination depuis des décennies. Quoiqu’il en soit, l’argument du service militaire ne peut pas être démontré par ces données même si, en admettant un risque  plus élevé pour les hommes pendant leur vie active, cette vaccination pourrait malgré tout jouer un rôle que cette statistique récente ne peut mettre en évidence, mais pas au delà de 40 ans, je pense que tous pourraient en convenir.

Même les statistiques plus anciennes ne semblent pas non plus pouvoir le démontrer car une différence entre hommes et femmes n'apparaissait pas avant l'âge de la ménopause alors que l'effet de cette vaccination devrait se manifester avant si on voulait en tirer cette conclusion.

A vouloir trop prouver…

Dans les années 70 un autre argument circulait pour « justifier» la vaccination antitétanique  : 2 villes de France, Poitiers et une autre dont je n’ai pas retenu le nom, déclarant sensiblement plus de cas que la moyenne, on attribuait cela au fait que ces 2 villes étaient d’anciens relais de diligences !!!  L’argument figurait dans un ouvrage des plus sérieux sur le tétanos, ouvrage que j’avais feuilleté dans une librairie spécialisée du Boulevard St Germain à Paris. Cet argument alimentait les certitudes sur le sujet comme je l’ai constaté à l’époque de la part d’un personnel médical vindicatif qui le brandissait comme un étendard ! Il était pourtant parfaitement ridicule pour de multiples raisons :

- D’abord il s’agissait de statistiques d’hôpitaux et les personnes soignées à Poitiers pouvaient venir de 50 kilomètres ou plus et n’avaient pas forcément contracté le tétanos sur les chemins des diligences…par ailleurs goudronnés.

- Si Poitiers déclarait plus de cas c’était sans doute parce qu’y étaient soigné les malades de 2 départements, la Vienne et les Deux-Sèvres moins bien équipées à l'époque.

- Pour avoir vécu à Poitiers dans les années 60 je peux vous certifier (et chacun me croira sans peine...) que les rues étaient goudronnées et les abords bétonnées depuis longtemps !!!

- Et puis ces 2 villes ne furent certainement pas les seuls relais de diligences…

Cet argument ne semble plus être en vigueur, et c'est tant mieux. Je pense qu'il serait temps d'en faire de même avec ce grand classique du service militaire qui protégerait les hommes du tétanos jusqu’à 75 ans et au delà…

Pour conclure, je tiens à préciser que cet article n’a pas pour objectif de démontrer que la vaccination antitétanique n’aurait aucune efficacité mais de montrer que certains arguments constamment brandis par les experts spécialisés pour en démontrer la réussite n’ont en réalité aucune valeur, voire sont visiblement faux ou ridicules et pourraient même desservir la vaccination. Il faut faire le distinguo entre le vaccin qui est un produit, la vaccination qui est un acte médical et les discours sur l’un et sur l’autre et qui sont le fait des hommes. Il est possible que le vaccin mérite mieux que des discours aussi incohérents et propres à semer le doute car enfin, on pourrait légitimement se demander pourquoi préfèrer de tels arguments plutôt que d’autres plus consistants et qui devraient pourtant exister si le vaccin était doté des propriétés qu’ils veulent à tout prix lui attribuer. En particulier, ce vaccin n’est certainement pas efficace à 100%. Pour avoir un discours clair il serait sans doute préférable de le reconnaître plutôt que de chercher sans cesse à excuser les cas en doutant par exemple de la réalité des vaccinations reçues par les victimes.

[1] BEH n°7 du 14/02/06 www.invs.sante.fr

[2] Centre International de l’Enfance – travaux et documents – 1952 – page 176 (Professeur d’Antona)

[3] Les vaccinations Pourquoi Comment – Sous l’égide de la commission technique des vaccinations -Régine Lambert – Préfecture de Paris - 1975