Evaluation du tétanos néonatal : d'étranges lacunes

L’un des grands objectifs poursuivis par l’OMS est l’élimination du tétanos néonatal partout dans le monde. C’est celui dont le bébé est victime dans les premières semaines de la vie, souvent à cause du cordon ombilical. Les moyens de lutte sont double : d’une part généraliser la pratique de l’accouchement médicalisé, ou au moins par un personnel qualifié ; d’autre part la vaccination systématique des futures mères. Le premier moyen a évidemment pour objectif de supprimer les causes du tétanos néonatal et le second cherche à palier les défaillances du premier. L’une des questions qui se posent est de savoir si le second moyen reste utile lorsque l’accouchement est pratiqué par un personnel expérimenté.

Pour l’UNICEF le tétanos néonatal est une maladie le plus souvent mortelle ; 70% des bébés atteints en meurent au cours de leur premier mois d’existence. Cette agence de l’ONU estime qu’il est le résultat d’une hygiène insuffisante lors de l’accouchement : des spores de tétanos contaminent le cordon ombilical au moment où il est coupé ou lorsqu’on le panse après l’accouchement. La maladie survient en général trois jours après la naissance et le nourrisson cesse de téter à cause d’une rigidité des muscles de la mâchoire. Il est ensuite saisi de convulsions douloureuses, tombe dans le coma et finit par mourir.

 « Avec une vaccination efficace et des méthodes d’accouchement sûres, les femmes et les enfants ne devraient plus mourir du tétanos, a fait valoir Mme Bellamy (UNICEF). Mais cela nécessitera une forte volonté politique et des ressources financières afin de traduire nos programmes en actions visant à éliminer cette maladie. »

Mais l’UNICEF ne s’embarrasse pas toujours de subtilités. Ainsi, cette page de son site ne fait pas dans la nuance : pour éliminer le tétanos maternel et néonatal une seule solution, la vaccination…Les conditions de l’accouchement et de la coupure du cordon, on n’en parle pas !

Plusieurs enquêtes ont été menées dans divers pays et certaines ont déjà donné lieu à des publications de l’OMS dans le REH (Relevé épidémiologique hebdomadaire). La dernière date du 31 août 2007. L’enquête s’est déroulée au Mali en avril 2007.

Définition de l’élimination

« L’élimination du tétanos néonatal (TN) est un objectif mondial; elle se définit par une incidence inférieure à 1 cas de tétanos néonatal pour 1000 naissances vivantes dans chaque district d’un pays. Le TN peut être prévenu par la vaccination des femmes et la pratique d’accouchements médicalisés. Une enquête en communauté a été menée dans un district où les nourrissons étaient considérés comme étant exposés à un risque plus élevé de TN. »

« Au Mali, la politique en matière de vaccination par anatoxine tétanique précise que toutes les femmes enceintes doivent recevoir cette vaccination aux intervalles définis par les recommandations de l’OMS. L’OMS et UNICEF estiment qu’en 2005, la protection à la naissance par l’anatoxine tétanique s’élevait à 75%. Le district où l’incidence du TN était estimée être parmi les plus élevées du pays a donc été sciemment sélectionné afin de démontrer que s’il y avait une élimination du TN dans ce district, on pouvait conclure que le TN avait aussi été éliminé dans les districts ayant de meilleurs résultats. »

Protocole d’enquête

« La méthode d’enquête a été adaptée à partir d’un protocole de l’OMS. Le plan choisi a été un plan d’échantillonnage unique destiné à enquêter sur 1352 naissances vivantes. Si on observe au plus un cas de TN on considérera que le TN a été éliminé.

 Les naissances vivantes survenues entre 1 et 13 mois avant l’enquête (c’est-à-dire entre le 23 mars 2006 et le 22 mars 2007) ont été retenues dans l’enquête. En outre, celle-ci a évalué la couverture de la vaccination par l’anatoxine tétanique et les circonstances de l’accouchement »

« Les questionnaires et les instructions ont été adaptés à partir du protocole de l’OMS et traduits en français. Quatre formulaires ont été employés au total pour recueillir les données. Le formulaire 1 a servi à enregistrer le nombre de ménages visités, la taille de chacun d’eux, le nombre de femmes en âge de procréer, le nombre de femmes enceintes et le nombre de naissances vivantes survenues entre le 23 mars 2006 et le 22 mars 2007. Le formulaire 2 a servi à noter les renseignements relatifs à chaque naissance vivante remplissant les conditions voulues (nom du parent, puis date de naissance, sexe et survie de l’enfant). Il a également servi à enregistrer des renseignements sur les circonstances de l’accouchement des 3 premières mères de chaque grappe pour des naissances vivantes retenues (lieu de l’accouchement, présence ou non d’un accoucheur) et des informations sur le statut vaccinal de la mère.

Le formulaire 3 a servi à enregistrer les caractéristiques des décès néonatals au moyen de techniques d’autopsie verbale (informations sur les signes cliniques qui précédaient la mort de l’enfant, les soins prodigués aux nouveau-nés, les circonstances des décès et les facteurs de risque qui ayant prévalu).

Quant au formulaire 4, il servi à enregistrer des informations concernant le statut vaccinal par VAT des 3 premières femmes en âge de procréer de chaque grappe n’ayant pas donné naissance à un enfant vivant au cours de la période étudiée. »

Résultats de l’enquête

Au total 3023 foyers ont été visités, soit 17432 résidants. En tout, 1352 naissances vivantes ont été identifiées, ce qui correspond à un taux de natalité brut de 77,6/1000 habitants; 666 (49%) nourrissons étaient de sexe masculin. Dans l’ensemble, 28 enfants sont décédés au cours de la période néonatale (taux de mortalité néonatale, 20,7/1000 naissances vivantes); 6 de ces décès ont d’abord été imputés au tétanos néonatal mais suite à de nouvelles investigations menées par des superviseurs de second niveau, le tétanos comme cause de décès a été confirmé chez seulement 4 d’entre eux. Au total, 141 (45%) naissances vivantes d’un sous-échantillon en comptant 312 ont eu lieu avec l’aide d’un agent de santé qualifié. Ce nombre comprend les 124 (39%) naissances qui ont eu lieu dans un établissement de santé.

Note de la rédaction (OMS).

« Cette enquête a permis d’établir que 4 décès sont imputables au tétanos néonatal, ce qui est supérieur au niveau d’acceptation de =1/1000. Par conséquent, le tétanos néonatal ne peut pas être considéré comme ayant été éliminé de la zone de Gao au moment de l’enquête. Cette découverte est étayée par la constatation que 50% seulement des femmes ont reçu 2 doses protectrices d’AT, et que seulement 45% des accouchements ont été assistés par du personnel de santé qualifié. Il semblerait également que la qualité des 3 tournées d’activités de vaccination supplémentaire qui ont lieu à Gao entre 2003 et 2004 n’ait pas été suffisante pour élever le niveau de protection des femmes et ramener l’incidence à <1 cas de tétanos néonatal/1000 naissances vivantes. »

Une étrange lacune

Cette enquête, dont je ne donne pas ici tous les détails exposés dans le REH, pourrait paraître très sérieuse aux yeux du profane en statistiques. Cependant, elle pêche étrangement sur le point crucial : puisque 4 enfants ont été identifiés comme morts d’un tétanos il serait évidemment essentiel de connaître le statut vaccinal de leurs mères ainsi que les conditions de l’accouchement. Ces 2 caractéristiques ont été recherchées par l’enquête mais les résultats ne nous sont pas communiqués !

Pourtant, chacun comprendra aussitôt que l’appréciation de l’affaire ne pourra être la même selon que ces mères auraient toutes été vaccinées et auraient accouché dans des conditions médicalisées ou, au contraire, si aucune de ces 2 conditions n’avaient été réalisées ; ou encore si ces 4 mères avaient été vaccinées mais avaient enfanté à même le sol et sans assistance d’une personne formée etc. L’enquête pourrait nous donner des informations sur ces points comme par exemple, dire qu’une mère avait été vaccinée, que 2 autres ne l’étaient pas et que le statut vaccinal de la quatrième était inconnu. C’est une certitude absolue : ceux qui ont dirigé cette enquête savent à quoi s’en tenir à ce sujet. POURQUOI ne nous communiquent-ils pas ces informations capitales ? Car enfin, supposons qu’une au moins de ces 4 mères ait été vaccinée. Devrait-on penser que si son enfant a fait un tétanos ce serait parce que la couverture vaccinale n’était pas suffisante, autrement dit parce que les autres mères n’avaient pas été suffisamment vaccinées alors que pour le tétanos, la vaccination des uns ne peut protéger les autres (sauf la mère et son enfant)?

Ils préfèrent en effet nous amuser avec des tableaux sur les couvertures vaccinales et leurs intervalles de confiance ainsi que sur les proportions de mères ayant une carte de vaccination ou ayant accouché dans des conditions médicalisées. Mais RIEN sur les statuts des 4 mères dont les enfants sont décédés du tétanos alors que c’est cela l’information capitale qu’ils connaissent. POURQUOI ? Je repose encore cette question fondamentale, POURQUOI ?

Admettre ce qu’il faudrait démontrer

La dernière conclusion citée par l’étude est lénifiante : on n’a pas assez vacciné pour éliminer le TN au Mali. Mais est-ce là la raison ? C’est possible mais pas certain et ce sont justement les informations qui ont été occultées qui pourraient permettre d’y voir plus clair. Imaginez par exemple que ces 4 femmes aient toutes été vaccinées mais qu’elles aient toutes accouché dans des conditions déplorables avec un cordon cisaillé par un outil de fortune. Dans les années 70 il avait été rapporté que le cordon pouvait être cisaillé entre 2 tessons de bouteilles par exemple. Or le cisaillement est très favorable à la création d’une zone anaérobie propice au développement du tétanos. On aurait ainsi une indication précieuse montrant qu’il ne faut pas trop compter sur la vaccination pour protéger l’enfant dans ces conditions. Ainsi, nos experts admettent ce qu’il faudrait démontrer…

Des détails venus du Népal

Une étude analogue a été menée au Népal et publiée dans le REH n° 13 de 2006. Un cas de décès par tétanos a été trouvé et là l’étude nous donne des détails :

«  L’âge au moment du décès était de 3 jours et le sujet avait présenté des spasmes musculaires au toucher, une rigidité, des lèvres pincées et des poings serrés. La mère du sujet n’avait pas reçu d’anatoxine tétanique et l’accouchement avait eu lieu à domicile. »

Et bien voilà ce que nous attendions ! Mais il ne faudrait pas se contenter de donner l’information quand la mère n’a pas été vaccinée ! Cette remarque n’est pas antivaccinaliste. Je ne me prononce pas ici sur l’efficacité et l’utilité du vaccin antitétanique. L’antivaccinalisme n’est d’ailleurs, par définition, qu’une réaction au vaccinalisme qui semble bien se manifester sur cette affaire en usant d’un procédé contraire à l’analyse scientifique et qui nous prive de données essentielles.

Toujours au Népal il a été observé, au cours de cette étude, 14 décès néonatals et il est précisé à leur sujet :

« On a recueilli des informations sur les circonstances de l’accouchement pour les 14 décès néonatals. Tous sauf un (93%) avaient eu lieu à la maison. Dans 5 cas (36%), les femmes avaient accouché par terre; les autres femmes avaient accouché sur un morceau de plastique (4 cas, 29%), un sac (3 cas, 21%) ou une natte (2 cas,14%). Dans tous les cas sauf un (93%), c’est une lame de rasoir qui avait servi à couper le cordon ombilical, mais cette lame n’était neuve que dans 7 cas (50%). Dans 9 cas (64%), aucun pansement n’avait été appliqué sur le cordon, alors que dans 2 cas (14%), on y avait appliqué un remède, dans 2 cas (14%) de l’huile et dans un cas (7%) de l’huile additionnée de gingembre. »

Pourquoi des informations de cette nature n’ont-elles pas été communiquées pour les 4 cas de TN du Mali ?

Une remarque en passant : c’est une habitude dans les statistiques traitées par le monde médical de transformer le nombre de cas en pourcentages (2 cas, 14%) mais les valeurs observées sont vraiment trop faibles pour cela car de très légères variations aléatoires vont modifier le pourcentage de façon importante. Disons, sans méchanceté, que c’est un peu ridicule.

Sous notifications

Pour être à peu près complet sur ce thème ajoutons que les différentes enquêtes publiées sur les décès néonatals soulignent toutes que les enquêteurs ont trouvé sensiblement moins de décès (toutes causes confondues) qu’il était attendu en comparaison d’autres données. Les rédacteurs se sont posé la question du pourquoi :

« Le faible nombre de décès néonatals obtenu est peut-être aussi dû à la réticence des mères de parler des décès néonatals, à l’imprécision des techniques utilisées pour poser les questions ou à une identification sélective des ménages ayant enregistré des naissances vivantes. Malheureusement, on ne dispose pas d’informations plus précises sur les explications probables des taux de décès néonatals identifiés »