29 août 2007

Le consentement vaccinal au Québec

« Apprenons à regarder avec un œil nouveau les choses anciennes plutôt que de regarder avec un œil ancien les choses nouvelles »

Nos cousins éloignés du Québec nous paraissent parfois un peu demeurés en raison de leur accent de terroir. Bien évidemment, de multiples faits dans tous les domaines nous démontrent aisément qu’ils n’ont rien à nous envier en matière d’adaptation à l’évolution du monde. Si on compare avec nos mentalités en matière de vaccinations ce serait plutôt nous qui sommes demeurés, murés dans des principes complètement surannés et archaïques. Le BCG, ils l’ont abandonné depuis longtemps. Quand on voit la crise que les problématiques de ce vaccin ont déclenché dans notre pays en 2006 et 2007, crise provoquée par les incohérences et les disputailles de nos comités d’experts qui tardèrent à s’entendre pour recommander à temps – janvier 2006 au plus tard - la décision de levée de l’obligation, on peut vraiment se demander si ce ne serait pas nous qui serions les attardés de l’évolution...Voici un extrait d’un document officiel du Québec [1] sur le consentement vaccinal au Québec. Il est un élément du PIQ (Protocole d’immunisation du Québec ; PIQ, il faut le faire pour un programme de vaccinations !!!).

Chacun pourra mesurer le chemin qui nous reste à parcourir pour les rejoindre sur le chemin de l’évolution. Espérons que ce sera pour très bientôt.

Le 14 juin 2002, l’Assemblée nationale adoptait le projet de loi no 90 modifiant le Code des professions et d’autres dispositions législatives dans le domaine de la santé. Cette loi, sanctionnée le même jour et devenue le chapitre 33 des lois de 2002, est en vigueur depuis le 30 janvier 2003. Elle modifie le cadre législatif professionnel et définit un nouveau partage des champs d’exercice professionnel dans le domaine de la santé. Trois catégories de professionnels peuvent exercer l’activité qui leur est réservée au regard de l’immunisation, soit les médecins, les infirmières(1) et les infirmières(1) auxiliaires.

De plus, le Programme national de santé publique adopté en vertu de la Loi sur la santé publique (L.R.Q., chapitre S-2.2) a pour objet d’encadrer les différentes fonctions de la santé publique, dont les activités de vaccination.

Le chapitre qui suit traite des principaux aspects légaux qui touchent le domaine de l’immunisation. Il situe l’immunisation dans les activités réservées aux médecins, aux infirmières et aux infirmières auxiliaires. Il fait également état des responsabilités professionnelles en matière d’immunisation et des règles applicables au consentement dans ce domaine.

RÉSUMÉ

En ce qui concerne l’immunisation, le consentement verbal est le plus utilisé. Il se résume par la recherche systématique d’une réponse à chacune des six questions suivantes.

• La personne est-elle apte à donner son consentement?

• La personne a-t-elle reçu l’information relative au vaccin et à la maladie?

• La personne a-t-elle compris l’information relative au vaccin et à la maladie ainsi que les risques encourus par le refus de la vaccination (refus éclairé)?

• La personne a-t-elle des questions à poser?

• La personne a-t-elle reçu des réponses satisfaisantes à ses questions?

• La personne est-elle maintenant d’accord pour recevoir le vaccin?

CONSENTEMENT À LA VACCINATION

Le 1er janvier 1994, une réforme majeure voyait le jour avec l’entrée en vigueur du nouveau Code civil du Québec. Le législateur introduisait une nouvelle catégorisation des soins : les soins requis par l’état de santé et les soins non requis. Puisque les caractéristiques du consentement varient selon la catégorie de soins, il importe de classer l’immunisation dans l’une de ces catégories.

Bien que le Code civil du Québec ne définisse pas ces catégories et qu’il n’existe encore aucune jurisprudence sur ce sujet, la vaccination devrait être considérée comme un soin requis. C’est d’ailleurs ce qu’appuyait le Collège des médecins du Québec dans un avis publié le 27 février 1995. Cela reflète aussi l’opinion juridique du MSSS. Le médecin et l’infirmière ont l’obligation d’obtenir le consentement d’une personne avant de procéder à une immunisation ou à un test diagnostique ou à un test de dépistage, conformément au principe de l’inviolabilité de la personne humaine et de l’autonomie de sa volonté.

CONSENTEMENT À L’INSCRIPTION AU REGISTRE DE VACCINATION

Le consentement à l’inscription au registre de vaccination est tout à fait distinct du consentement à la vaccination et ne doit d’aucune manière influencer la liberté des personnes d’accepter ou de refuser d’être vaccinées. Tous les médecins, infirmières et infirmières auxiliaires devront inscrire au registre, lorsqu’il sera mis en place, toutes les vaccinations reçues par une personne, à condition que celle-ci ait consenti à cette inscription, de la manière prévue par les articles 63-65 de la Loi sur la santé publique :

« Le consentement donné par une personne à inscrire au registre les vaccinations qu’elle reçoit doit être donné par écrit. Il demeure valable pour toutes les autres vaccinations qu’elle pourrait par la suite recevoir quel que soit le type de vaccin qu’elle reçoit. Toutefois, une personne peut en tout temps retirer par écrit son consentement et demander au gestionnaire du registre qu’il en retire tous les renseignements personnels qui la concernent et qu’il les détruise. Toute administration ultérieure d’un

vaccin à cette personne ne peut alors être inscrite au registre que si cette personne y consent à nouveau par écrit » (art. 63).

« Une personne peut également, sans retirer son consentement général, tel que prévu à l’article 63, demander par écrit au professionnel de la santé qui lui administre un type de vaccin de ne pas l’inscrire au registre de vaccination. Cette demande est valable pour tous les rappels de ce vaccin que cette personne pourrait ultérieurement recevoir, mais n’empêche pas l’inscription au registre de tout autre vaccin reçu par cette personne » (art. 64).

« Une personne peut, en tout temps, consentir par écrit à ce que tout ou partie des renseignements détenus par un professionnel de la santé relativement aux vaccinations qu’elle a déjà reçues, au Québec ou à l’extérieur du Québec, soient transmis au gestionnaire du registre pour inscription » (art. 65).

FONDEMENT DU CONSENTEMENT

Le principe de la nécessité du consentement est clairement énoncé à l’article 11 du Code civil du Québec :

« Nul ne peut être soumis sans son consentement à des soins, quelle qu’en soit la nature, qu’il s’agisse d’examens, de prélèvements, de traitements ou de toute autre intervention.

Si l’intéressé est inapte à donner ou à refuser son consentement à des soins, une personne autorisée par la loi ou par un mandat donné en prévision de son inaptitude peut le remplacer » (art. 11).

Sans le consentement d’une personne ou de son représentant légal, aucun professionnel ne peut administrer une immunisation ou un test diagnostique, à moins qu’il ne s’agisse d’une situation d’urgence.

CARACTÉRISTIQUES DU CONSENTEMENT

Pour être valide, le consentement doit être libre et éclairé. Le consentement libre est celui qui est obtenu sans aucune forme de pression, de menace, de contrainte ou de promesse. Il ne doit pas être obtenu lorsque les facultés de la personne ou de son représentant légal sont affaiblies par l’alcool, des sédatifs ou toute autre drogue. Il doit être donné par une personne en pleine possession de ses moyens. Le consentement éclairé est celui qui est obtenu après que l’information pertinente (voir les chapitres spécifiques à chaque produit) a été transmise à la personne ou à son représentant légal.

Ainsi, les avantages et les risques de l’immunisation doivent être mis en parallèle avec les risques de la maladie. La personne, ou son représentant légal, doit pouvoir faire un choix en toute connaissance de cause. Pour ce faire, elle doit connaître tous les risques courus, même ceux qui sont rares. L’information doit également porter sur les instructions à suivre en cas de réactions vaccinales.

Le médecin ou l’infirmière doit s’assurer que la personne ou son représentant légal comprend bien la nature et les risques que comportent l’acceptation ou le refus de l’immunisation ou du test diagnostique. Il est essentiel que les explications soient transmises dans un langage simple et compréhensible pour la personne. Au besoin, les services d’interprètes devraient être utilisés. La personne doit aussi avoir la possibilité de poser des questions et d’obtenir des réponses satisfaisantes avant de donner son accord pour recevoir le vaccin.

En ce qui concerne l’immunisation, un consentement verbal est suffisant. Toutefois, s’il s’agit d’un enfant accompagné d’une personne autre que le titulaire de l’autorité parentale, il faudra avoir le consentement écrit de l’un des parents ou du tuteur avant de procéder à la vaccination. En l’absence de ce consentement écrit, un consentement verbal obtenu par téléphone en présence d’un témoin est acceptable.

DURÉE DE LA VALIDITÉ DU CONSENTEMENT

Le Code civil du Québec et la Loi sur les services de santé et les services sociaux ne contiennent pas de dispositions établissant une durée déterminée pendant laquelle un consentement demeure valide. Selon des avis juridiques, le consentement donné par écrit au début d’une vaccination comprenant plusieurs doses d'une même série vaccinale (ex. : Pentacel), administrées à des intervalles précis, demeure valide pourvu qu’une information complète soit transmise sur le vaccin et le nombre de doses à recevoir. Toutefois, cette période ne devrait pas excéder 24 mois. Le consentement donné au début d’une série vaccinale peut être retiré, même verbalement, en tout temps.

PERSONNES QUI PEUVENT CONSENTIR

• Le majeur apte (âgé de 18 ans ou plus).

• Le mineur âgé de 14 ans ou plus (C.c.Q., art. 14).

• Le titulaire de l’autorité parentale ou le tuteur, dans le cas d’un mineur âgé de moins de 14 ans (C.c.Q., art. 14). Il faudrait donc vérifier si l’accompagnateur d’un enfant mineur peut donner un consentement valable. Même si le Code civil précise que le père et la mère exercent ensemble l’autorité parentale (C.c.Q., art. 600), « le consentement des deux parents n’est pas nécessaire, puisque chacun d’eux est titulaire de l’autorité parentale et que le père ou la mère qui accomplit seul un acte d’autorité à l’égard de l’enfant est présumé agir avec l’accord de l’autre » (C.c.Q., art. 603). Dans le cas où le vaccinateur est informé que les deux parents diffèrent d’opinion, il appartiendra au tribunal de prendre la décision (C.c.Q., art. 604).

• Un mineur âgé de moins de 14 ans peut exercer son autorité parentale sur son enfant, en dépit du fait qu’il ne peut donner son consentement pour lui-même.

• Dans le cas d’un majeur inapte, le consentement est donné soit par le mandataire qu’il a désigné alors qu’il était apte, soit par le tuteur ou le curateur. S’il n’y a pas de personne mandatée, ni de tuteur, ni de curateur, « le consentement est donné par le conjoint, qu’il soit marié, en union civile ou en union de fait, ou, à défaut de conjoint ou en cas d’empêchement de celui-ci, par un proche parent ou par une personne qui démontre pour le majeur un intérêt particulier » (C.c.Q., art. 15).

PERSONNES SOUS LA JURIDICTION DU CURATEUR PUBLIC

Les orientations du Curateur public concernant la vaccination pour les personnes qu’il représente ont été mises à jour en juin 2003. Le Curateur public, conscient du rôle préventif de la vaccination, demande que toute personne qu’il représente ait accès aux programmes d’immunisation établis pour la population adulte.

Étant donné que les bénéfices reliés aux vaccins contre la diphtérie, la poliomyélite, le tétanos, la rubéole, l’hépatite B, l’influenza et les pneumocoques sont de beaucoup plus importants que les risques encourus, le Curateur public reconnaît que son consentement pour ces vaccins n’est pas requis explicitement pour chacune des personnes qu’il représente.

Toutefois, l’obligation d’informer la personne à vacciner sur la nature du soin de même que sur ses avantages et ses inconvénients demeure. De plus, tout refus catégorique d’une personne représentée par le Curateur public devra être respecté.

Définitions

• Tutelle au mineur

« La tutelle est établie dans l’intérêt du mineur; elle est destinée à assurer la protection de sa personne, l’administration de son patrimoine et, en général, l’exercice de ses droits civils » (C.c.Q., art. 177).

• Tutelle au majeur

« Le tribunal ouvre une tutelle s’il est établi que l’inaptitude du majeur à prendre soin de lui-même ou à administrer ses biens est partielle ou temporaire, et qu’il a besoin d’être représenté dans l’exercice de ses droits civils. Il nomme alors un tuteur à la personne et aux biens ou un tuteur soit à la personne, soit aux biens » (C.c.Q., art. 285).

Curatelle au majeur

« Le tribunal ouvre une curatelle s’il est établi que l’inaptitude du majeur à prendre soin de lui-même et à administrer ses biens est totale et permanente, et qu’il a besoin d’être représenté dans l’exercice de ses droits civils. Il nomme alors un curateur » (C.c.Q., art. 281).

Mandat donné en prévision de l’inaptitude du mandant :

« Le mandat donné par une personne majeure en prévision de son inaptitude à prendre soin d’elle-même ou à administrer ses biens est fait par acte notarié en minute ou devant témoins. Son exécution est subordonnée à la survenance de l’inaptitude et à l’homologation par le tribunal, sur demande du mandataire désigné dans l’acte » (C.c.Q., art. 2166).

[1] http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/piq/chap1_18/chap2.pdf

28 août 2007

L'OMS et la Santé dans le Monde

L’OMS annonce en page d’accueil son rapport 2007 sur la santé dans le monde. Voici une première analyse de ce qui y est écrit sur la variole et qui m’a fortement interpellé.

Rapport sur la santé dans le monde : un avenir plus sûr : la sécurité sanitaire mondiale au XXIe siècle 

« un tournant dans l'histoire de la santé publique et marque ce qui pourrait être un des progrès les plus importants de la sécurité sanitaire de ces 50 dernières années. Il montre comment le monde se trouve de plus en plus exposé au risque de flambées, d'épidémies, d'accidents, de catastrophes naturelles et d'autres urgences sanitaires qui peuvent rapidement menacer la sécurité sanitaire mondiale. Le Rapport explique comment le Règlement sanitaire international (2005) entré en vigueur cette année aide les pays à collaborer pour définir les risques et agir pour les endiguer et les combattre. Le Règlement est indispensable car aucun pays, aussi avancé ou riche soit-il, ne peut se prémunir contre les flambées ou d'autres dangers sans la coopération des autres. Le Rapport souligne qu'un avenir plus sûr est à portée de main et cette perspective représente à la fois une aspiration collective et une responsabilité mutuelle pour chaque pays. »

Il est constitué de 5 chapitres : Résumé - Evolution de la sécurité sanitaire - Menaces sur la sécurité sanitaire - Nouvelles menaces sur la santé au XXIe siècle – Leçons tirées et perspectives d’avenir - Vers un avenir plus sûr – Conclusions et recommandations

Chapitre 1 Evolution de la sécurité sanitaire

« Le chapitre 1 s’ouvre sur un historique de quelques-unes des premières mesures qui ont conduit à l’établissement du RSI (1969) – les événements marquants dans le domaine de la santé publique avec, en premier lieu, l’institution de la quarantaine, un terme qui remonte au XIVe siècle et qui désignait une mesure ayant pour but de se prémunir contre les maladies « d’origine étrangère », comme la peste ; puis les diverses améliorations apportées en matière d’assainissement qui, au XIXe siècle, ont permis de juguler les épidémies de choléra ; enfin, l’avènement de la vaccination dont l’aboutissement a été, au XXe siècle, l’éradication de la variole et la prévention de beaucoup d’autres maladies infectieuses. Pour bien mesurer l’intérêt nouveau et les potentialités de la coopération sanitaire internationale, il est capital d’en comprendre l’évolution historique, avec ses succès et ses échecs. »

« Au début du XXe siècle, la variole était encore endémique dans presque tous les pays du monde. On estime qu’au début des années 1950, il se produisait chaque année dans le monde 50 millions de cas de variole dont 15 millions de cas mortels, ce nombre étant tombé aux environs de 10 à 15 millions de cas et 3 millions de décès en 1967, grâce à un meilleur accès à la vaccination. Le succès de la campagne mondiale pour l’éradication, menée pendant dix ans à partir de 1967, a débouché sur la certification de l’éradication de la variole dans le monde en 1979 (9).

Depuis cette certification, on a invoqué la possibilité, pour certains pays ou groupes terroristes, de détenir des stocks de virus variolique, et la menace bioterroriste que pourrait constituer ce virus suscite une grande inquiétude dans nombre de pays industrialisés (10). Des travaux sont en cours en vue de mettre au point un nouveau vaccin antivariolique présentant une meilleure sécurité d’emploi, lequel devrait être produit en très grandes quantités au cas où il faudrait vacciner les populations pour faire face à une dissémination délibérée du virus variolique.

Près de 30 ans après avoir été éradiquée avec succès, la variole est donc devenue un enjeu important de santé publique compte tenu de la possibilité d’une dissémination délibérée du virus à des fins criminelles. Selon un récent rapport de l’OMS, « la plus grande crainte réside dans le fait que, faute de moyens au niveau mondial pour contenir rapidement une flambée, la variole pourrait redevenir endémique et anéantir l’une des plus grandes réalisations du domaine de la santé publique » (10).

9. Fenner F, Henderson DA, Arita I, Jezek Z, Ladnyi ID. Smallpox and its eradication. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 1988.

10. Réserve mondiale de vaccins antivarioliques : rapport du Secrétariat. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2005 (rapport au Conseil exécutif de l’OMS, document EB115/36 ; http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB115/B115_36-en.pdf, consulté le 11 mai 2007).

Commentaires : je vais, pour le moment, ne commenter que les propos suivants sur la variole :

« On estime qu’au début des années 1950, il se produisait chaque année dans le monde 50 millions de cas de variole dont 15 millions de cas mortels, ce nombre étant tombé aux environs de 10 à 15 millions de cas et 3 millions de décès en 1967, grâce à un meilleur accès à la vaccination »

Il faut savoir que la proclamation le 8 mai 1980 de l’éradication mondiale de la variole par l’Assemblée mondiale de la santé s’est appuyé sur un rapport de 140 pages intitulé « l’éradication mondiale de la variole – Rapport final de la Commission mondiale pour la Certification de l’Eradication de la Variole ». Ce document est daté de décembre 1979 [1]. On y trouve en particulier, en annexe, des statistiques annuelles, par pays, de 1920 à 1979. Ce document précise :

« Le présent tableau a été réalisé par le service de l’Eradication de la Variole de l’Organisation mondiale de la santé à Genève. Les statistiques des cas notifiés représentent les meilleurs chiffres disponibles. Toutefois il convient de les interpréter avec la plus grande circonspection en raison de la sous-notification des cas, sauf pendant la période précédant immédiatement l’interruption de la transmission. »

Voici quelques totaux mondiaux figurant dans ce tableau :

1950 : 426 006 cas ; 1951 : 554 756 cas ; 1967 : 131 697 cas.

Nous pouvons donc comparer les 500 000 cas notifiés vers 1950 et les 132 000 cas de 1967 avec les 50 millions de cas pour les années 50 ainsi que les 10 à 15 millions de cas en 1967 qui sont avancés dans ce rapport 2007 sur la santé dans le monde !!! On est bien obligé de s’interroger sur de telles différences. Les états concernés par la variole n’auraient donc enregistré que quelques gouttes d’eau par rapport à la réalité ? Est-ce concevable ?

Je constate aussi que la bibliographie de ce rapport ne fait aucune référence au rapport de la Commission de certification mais renvoie à une étude publiée en 1988. Pourquoi l’OMS ne fait plus référence à ce document fondamental que pourtant elle vend ? Autant de questions auxquelles je ne peux évidemment répondre mais qui interpellent fortement.

A partir de ce document j’avais rédigé une étude de 4 pages sur  l'éradication de la variole . Extraits :

Il fut capital de réaliser que, si le premier signe de la maladie était une fièvre à plus de 40° obligeant le malade à s’aliter, il ne devenait contagieux qu’avec le début de l’éruption 2 jours après. Ces données seront le fondement de la stratégie de surveillance et d’endiguement qui remplacera progressivement la vaccination de masse :

 1 – Les malades furent alors activement recherchés, en particulier par des campagnes d’affichages et en offrant même de l’argent pour tout cas signalé. Dès qu’un cas était repéré, il était isolé.

 2 – Les contacts étaient recherchés et surveillés. Aux premiers signes de maladie – une fièvre intense, donc avant de devenir contagieux - ils étaient isolés.

« Dès lors que les varioleux étaient isolés dans une enceinte où ils n’avaient de contacts qu’avec des personnes correctement vaccinées ou précédemment infectées, la chaîne de transmission était rompue . En identifiant et en isolant immédiatement les contacts qui tombaient malades, on dressait un obstacle à la poursuite de la transmission . » {[1] p. 22}

Voir aussi l’éradication de la variole sur ce blog (catégorie variole).

[1] Ce rapport n’est pas en ligne mais il peut être commandé en français à l’OMS :

 http://www.who.int/bookorders/francais/detart2.jsp?sesslan=2&codlan=2&codcol=29&codcch=4

16 août 2007

Eradication de la polio : l'OMS en plein doute

J’en parlais déjà dans les articles précédents sur l’éradication de la polio (voir la catégorie polio). Mais l’OMS confirme par une annonce en page d'accueil : Poliomyélite, le dernier Bulletin analyse les nouveaux obstacles à son éradication en anglais). En voici le résumé en français :

Eradication de la poliomyélite à l’échelle mondiale : il faut « finir le travail »

« Le terme fixé pour l’éradication de la poliomyélite, à savoir l’année 2000, est dépassé depuis sept ans et l’objectif est encore hors de portée. En 2006, malgré les efforts internationaux coordonnés, aucune avancée majeure n’a été enregistrée dans l’endiguement du poliovirus, qui se maintient dans quelques poches d’endémie de quatre pays. Le programme d’éradication de la poliomyélite doit faire face à de nouveaux obstacles : importation et ré-émergence de la maladie, échec de la mobilisation politique et communautaire. Il faut aussi surmonter le découragement des professionnels et des volontaires dans le domaine sanitaire, les doutes quant à l’efficacité du vaccin antipoliomyélitique oral, l’inflation permanente des coûts programmatiques et les difficultés grandissantes pour financer les interventions.

Le présent article expose la stratégie actuellement appliquée pour éradiquer la polio, puis analyse les problèmes existants et les solutions pour y répondre. Selon l’auteur, il serait nécessaire de modifier et de compléter de façon conséquente cette stratégie pour en établir une nouvelle, intégrant plusieurs volets et s’adaptant spécifiquement aux différentes zones touchées, de manière à pouvoir finaliser l’oeuvre d’éradication. Les modifications et les apports à la stratégie d’éradication pourraient donc comprendre une adaptation à la zone d’intervention, un développement du dialogue avec les communautés, un renforcement des actions de sensibilisation politique, une mise en œuvre plus poussée de la vaccination obligatoire, ainsi que l’utilisation du vaccin antipoliomyélitique inactivé dans les pays d’endémie avant même l’interruption de la transmission du poliovirus sauvage. Ces améliorations constitueraient, d’après l’auteur, le meilleur moyen d’atteindre le plus tôt possible l’éradication. »

Effectivement, malgré les vaccinations continuelles, les épidémies se poursuivent dans le nord de l’Inde et du Nigeria tout particulièrement (voir le site spécial www.polioeradication.org). La question déjà posée dans ce blog attend toujours une réponse positive : sera-t-il possible de vaincre les virus de la polio sans au préalable améliorer de façon très significative le problème des eaux usées contaminées par les excréments humains et qui viennent souiller les eaux consommées par les populations ?

L’OMS y croit-elle encore ? On peut commencer à se poser la question. Mais elle doit continuer à maintenir le moral des troupes sur le terrain ainsi que de ses bailleurs de fonds. Elle sait qu’en cas d’échec il lui serait extrêmement difficile de lancer d’autres programmes d’éradication qui attendent la fin de la polio. Affaire à suivre…