24 juillet 2007

Calendrier vaccinal 2007

Le nouveau calendrier vaccinal vient de paraître sur le site de l'InVS (BEH n° 31-32)

A noter en particulier : la vaccination contre la varicelle n'est pas recommandée chez les enfants sauf indications très spécifiques. Lire à ce sujet l'avis du Haut conseil de santé publique (HCSP) à la fin du BEH du calendrier vaccinal. Avec ce vaccin il y a risque d'augmentation de la fréquence des zonas.

Premier constat, après le remaniement lié à la disparition du CSHPF et à son remplacement par le HCSP, Christian Perronne, qui fut président du CSHPF et du CTV, est maintenant président de la commission sécurité sanitaire et est toujours président du CTV. C’est à ce titre qu’il a rédigé l’éditorial présentant le nouveau calendrier vaccinal. Il y a tout juste un an il considérait qu’il était « trop tôt pour supprimer le BCG dans notre pays » (Le Parisien du 7/07/06).

Un an après c’est fait, le CTV et le CSHPF qu’il présidait l’avaient recommandé (avis du 9 mars 2007) et on se demande bien ce qui a changé en un an du point de vue de la tuberculose en France pour justifier une telle évolution. Comment croire que ce qui fut fait le 11 juillet 2007 n’était pas possible le 9 juillet 2006 ? Selon le même journal il affirmait alors : « Il n’y a pas de réelles complications avec le BCG intradermique. C’est un fantasme ! Et si parfois un ganglion suintant apparaît sous l’aisselle de l’enfant, il se résorbera rapidement avec un petit traitement. »

Le petit traitement en question c’est lui qui le présentera à l'audition publique sur le BCG les 13 et 14 novembre 2006 : isoniazide et rifampicine pendant plusieurs mois (risque de graves complications hépatiques) et, en cas d’échec, incision chirurgicale…C'est donc lui qui va continuer à présider aux destinées des vaccinations en France, une bonne nouvelle ! La preuve d’ailleurs, il insiste sur la non recommandation du vaccin contre la varicelle :

« Les données épidémiologiques récentes peuvent, à l’inverse des exemples précédents, conduire à restreindre l’utilisation de certains vaccins. C’est le cas de la varicelle. Au vaccin monovalent contre la varicelle vient s’ajouter un vaccin quadrivalent rougeole-rubéole-oreillonsvaricelle (RRO-V). Au vu de l’expérience américaine de vaccination généralisée des nourrissons contre la varicelle, celle-ci n’est pas recommandée en France afin de laisser circuler le virus VZV sauvage dans la population. Cela devrait éviter de déplacer les cas de varicelle vers les populations d’adolescents ou d’adultes susceptibles de faire des formes graves de varicelle et d’éviter l’augmentation des cas de zona chez les personnes âgées. L’utilisation du vaccin quadrivalent RRO-V n’est pas recommandée. Les nouvelles recommandations incluent une vaccination contre la varicelle, avec le vaccin monovalent, chez les adolescents et les femmes en âge de procréer qui n’ont pas fait la varicelle. Le vaccin contre le zona n’est pas non plus recommandé de façon généralisée. »

De même : « Les enquêtes sur la prise en charge des diarrhées du nourrisson en France ont conduit à ne pas recommander pour l’instant le vaccin contre les rotavirus de façon généralisée. »

S’il confirme l’évolution de la pratique du BCG et la fin de son obligation, il insiste sur la nécessité de relancer avec énergie la vaccination par le vaccin pneumococcique conjugué heptavalent qui est recommandée pour l’ensemble des nourrissons, des enfants et des préadolescents et est destiné à prévenir les septicémies et méningites du nourrisson.

Il confirme la nécessité d’augmenter l’utilisation du rappel coquelucheux chez les adultes qui sont ou vont être au contact de nouveau-nés non encore vaccinés, annonce la nouvelle recommandation du vaccin anti-papillomavirus qui est maintenant recommandé pour la prévention du cancer du col de l’utérus chez toutes les jeunes filles dès l’âge de 14 ans et affirme que tous les professionnels de santé doivent se faire vacciner chaque année contre la grippe pour se protéger eux-mêmes, mais aussi protéger les malades fragiles dont ils ont la charge, bien qu’il n’existe pas d’obligation légale en vigueur, le CTV et le CSHPF dont il était le Président ayant recommandé (19 mai 2006) et obtenu (décret du 14/10/2006) que l’obligation votée par le Parlement fin 2005 soit suspendue.

Assez curieusement il semble présenter les vaccinations contre la rougeole et la rubéole sans grand enthousiasme mais plutôt comme une contrainte liée à des engagement vis à vis de l’OMS : « La politique vaccinale doit aussi s’adapter au contexte international. Ainsi, la France s’est engagée auprès de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) à éliminer la rougeole et la rubéole congénitale. C’est pourquoi tout enfant doit recevoir deux doses de vaccin RRO avant l’âge de 2 ans. » Il est vrai qu’il sait que selon les études menées par nos experts c’est mission quasi impossible (voir article sur la coqueluche). Sa rédaction donne effectivement l’impression qu’il n’y croit pas lui-même. Il conclut ainsi son éditorial :

« L’augmentation du nombre de vaccins traduit le dynamisme de la recherche vaccinale dont il faut se réjouir, mais introduit de la complexité qui rend indispensable un effort d’information. La communication vers les médecins généralistes et les pédiatres, mais aussi vers le public, devrait être renforcée. La participation active de la France à la Semaine européenne de la vaccination, organisée par l’OMS et devenue un rendez-vous annuel, est un exemple à développer, de même que le Guide des vaccinations. »

Mais que faut-il entendre par communication ? Ce terme est beaucoup utilisé depuis plus de 15 ans. Il faut communiquer, il y a des formations pour apprendre à bien communiquer, c’est à dire en fait, non pas à échanger comme on pourrait le croire mais à parvenir à faire accepter son point de vue ou ce que l’on veut faire accepter aux personnes qui sont l’objet de cette communication. Comme dans le terme "communiqué de la présidence" la communication est en réalité une action purement unilatérale et c’est sans doute ainsi qu’il faut le comprendre ici.

10 juillet 2007

BCG : Fin de l'obligation !

Dernière minute le 19 juillet : le décret supprimant l'obligation du BCG vient de sortir au JO

La fin de l'obligation du BCG va être annoncé le 11 juillet 2007 à 11h30 au cours d'une conférence de presse par Madame la Ministre. Pour suivre les événements voir la vaccination BCG.

Décret :

 

J.O n° 165 du 19 juillet 2007 page 12177
texte n° 34

Décrets, arrêtés, circulaires
Textes généraux
Ministère de la santé, de la jeunesse et des sports

Décret n° 2007-1111 du 17 juillet 2007 relatif à l'obligation vaccinale par le vaccin antituberculeux BCG

NOR: SJSP0758127D

Le Premier ministre,

Sur le rapport de la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports,

Vu le code de la santé publique, notamment ses articles L. 3111-1, L. 3112-1, R. 3112-1 et R. 3112-2 ;

Vu l'avis du Conseil supérieur d'hygiène publique de France du 9 mars 2007,

Décrète :

Article 1

L'obligation mentionnée à l'article L. 3112-1 du code de la santé publique est suspendue pour :

A. - Les enfants de moins de six ans accueillis :

1° Dans les établissements, services et centres mentionnés à l'article L. 2324-1 ;

2° Dans les écoles maternelles ;

3° Chez les assistantes maternelles ;

4° Dans les pouponnières et maisons d'enfants à caractère sanitaire relevant de l'article L. 2321-1 ;

5° Dans les établissements mentionnés aux 1°, 2° et 3° de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles.

B. - Les enfants de plus de six ans, les adolescents et les jeunes adultes qui fréquentent :

1° Les établissements d'enseignement du premier et du second degré ;

2° Les établissements mentionnés aux 1°, 2°, 3° et 4° de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles.

Article 2

La ministre de la santé, de la jeunesse et des sports est chargée de l'exécution du présent décret, qui sera publié au Journal officiel de la République française.

Fait à Paris, le 17 juillet 2007.

François Fillon

Par le Premier ministre :

La ministre de la santé,

de la jeunesse et des sports,

Roselyne Bachelot-Narquin

06 juillet 2007

Eradication de la polio : Mobilisation vaccinale générale !

Le nouveau Directeur général de l’OMS Margaret Chan s’est personnellement investi dans l’éradication de la polio et entend peser de tout son poids pour y parvenir. Voici un résumé des arguments avancés par l’OMS pour mener l’éradication à son terme alors que certains commençaient à douter. Extraits :

L’argent

« Sans un apport urgent de capitaux internationaux, les chances que nous avons de mener à bien l’éradication de la poliomyélite pourraient s’évanouir à jamais … »

 

L’enjeu

« En juillet 2007, l’Initiative mondiale pour l’éradication de la poliomyélite présentera un déficit de financement qui, s’il n’est pas épongé, obligera à réduire immédiatement les activités d’éradication prévues dans les pays encore infectés. Une réduction même temporaire de ces activités se solderait par la réinfection de zones auparavant exemptes du virus, des retards dans la riposte aux flambées épidémiques, une hausse considérable du nombre d’enfants paralysés et une augmentation de l’ensemble des coûts. Intervenant à un stade aussi tardif, ce déficit met en péril 20 années d’efforts en vue de l’éradication ainsi que leurs bénéfices respectifs en termes de vaccination systématique contre les maladies infantiles, de lutte contre les maladies transmissibles partout dans le monde, de préparation et de riposte, et d’autres activités sanitaires internationales en faveur de la survie des enfants. »

C’est clair, l’OMS joue son va-tout et sa crédibilité. L’échec compromettrait l’acceptation de ses futurs plans d’action. Par les populations mais aussi par les gouvernements.

Le contexte

« Dès 1999, l’Initiative avait permis de réduire de 99 % le nombre annuel des cas de poliomyélite et prouvé que l’éradication était faisable… La faisabilité technique de l’éradication des poliovirus sauvages a été confirmée en octobre 1999 lorsqu’à été dépisté le dernier cas de poliomyélite paralytique dû à un poliovirus sauvage de type 2 (1 des 3 types). Le fait que la maladie pouvait être éradiquée a été réaffirmé en 2002 lors de la certification de l’éradication des 3 types de poliovirus sauvages dans 3 des 6 Régions de l’OMS. En 2003, une réduction limitée des activités d’éradication a entraîné une très forte résurgence de la poliomyélite… »

Comme pour l’éradication de la variole l’OMS n’envisage à aucun moment que l’efficacité des campagnes de vaccination soit liée à des seuils de contamination : si la population n’est pas trop fréquemment et massivement contaminée la vaccination peut être suffisante mais au delà d’un certain seuil cela pourrait ne plus fonctionner (voir l’article sur l’éradication de la variole). Rien de plus logique et vraisemblable mais l’OMS semble insensible à cette logique.

L’abandon de l’éradication ?

« En 2006, des poliovirus autochtones étaient encore présents dans 4 pays, si bien que certains ont proposé que la campagne d’éradication soit abandonnée… Sous prétexte que mener à son terme l’éradication de la poliomyélite coûterait très cher par rapport au nombre restreint de cas encore observés et que les 4 pays d’endémie et les quelques pays réinfectés ne seraient pas en mesure d’appliquer pleinement les stratégies nécessaires, certains hauts responsables de la santé publique ont proposé que l’on renonce à l’éradication au profit d’un  contrôle efficace. Cette proposition a été faite à un moment où d’autres risques et problèmes, comme la lassitude des agents de santé et des volontaires après des années de campagnes, les lacunes de la surveillance et concurrence d’autres priorités du développement, retenaient de plus en plus l’attention au plan
international. »

Les arguments pour poursuivre l’éradication

« Une étude récente montre que passer à un « contrôle efficace » coûterait en fait plus cher que la poursuite des activités d’éradication…De nouvelles analyses confirment que le retour à la seule vaccination systématique se traduirait par plus de 200 000 cas nouveaux de paralysie infantile chaque année… »

De nouveaux outils pour espérer…

« Une étude récente a confirmé que les nouveaux vaccins antipoliomyélitiques monovalents (VPOm) mis au point en 2005-2006 grâce à un extraordinaire partenariat public-privé renforcent sensiblement l’impact des campagnes antipoliomyélitiques.7 A doses égales, la protection conférée par ces vaccins contre le type de virus présent dans un pays donné est plus de deux fois supérieure à celle conférée par le VPO trivalent classique. De nouvelles mesures réduisent le risque et les conséquences de nouvelles flambées épidémiques dans les zones exemptes de  poliomyélite…Dans les 4 derniers pays d’endémie, le chef de l’Etat est maintenant personnellement engagé dans les efforts fournis pour mener l’éradication à bien… »

Mesures à prendre dans l’immédiat : plus de vaccinations

« Seule une action immédiate de tous les partenaires de l’Initiative mondiale pour l’éradication de la poliomyélite permettra de tirer parti des outils tactiques et engagements nouveaux destinés à accélérer les efforts d’éradication en 2007 et 2008. Dans les pays d’endémie, la priorité est d’accroître le nombre des enfants vaccinés à l’aide des nouveaux VPOm dans chaque district infecté au cours de chaque campagne. Au niveau international, il faut surtout assurer à l’Initiative le soutien financier et politique nécessaire à l’exécution de campagnes de vaccination et d’activités de surveillance d’une qualité optimale. »

L’OMS y croit toujours

« Après l’interruption de la transmission du poliovirus sauvage au niveau mondial, un montant supplémentaire de US $661 millions sera nécessaire pendant 3 ans pour la certification et la préparation de la période post éradication. »

En un mot, une seule solution la vaccination.

Rien sur le problème pourtant urgentissime dans ces régions touchée par la polio. Voir l’article « la poli-eau en Inde » dans la catégorie polio sur ce blog. Il ne s’agit pas d’être contre les vaccinations mais simplement de constater que l’excès de confiance dans les vaccinations, conduisant à vouloir résoudre de graves problèmes sanitaires par ce seul moyen, peut conduire à l’échec. A croire que pour l’OMS peu importerait que les enfants boivent une eau avec laquelle nous ne voudrions pas laver notre voiture. L’essentiel est qu’ils soient vaccinés et les maladies disparaitront !

Je pense qu’il y a là une dangereuse dérive. Ce n’est pas faire de l’anti-vaccinalisme que de le souligner. Je pense que l’intérêt premier de ces populations serait de bénéficier d’une eau un peu plus propre, ce qui nécessite le traitement des eaux usées. Ce ne serait pas une mince affaire. Ne pensons pas « yaka traiter les eaux usées ». Non ! 

En France ce problème n’est pas encore partout résolu et dans mon village la première tranche de travaux en ce sens a commencé en 1985. Nos sites touristiques ont été progressivement aménagés pour permettre aux touristes de ne pas répandre leurs entérovirus dans la nature en polluant les nappes phréatiques.

La tâche est immense, et d’abord par l’éducation des populations. Raison de plus pour ne pas s’attarder. Mais, pour des raisons de prestige, l’OMS ne peut plus reculer. Je ne souhaite pas l’échec, ce sont les populations qui sont les premières à en souffrir, mais il pourrait être au rendez-vous et là on pourra dire : « Que de temps et d’argent perdus ! » sans parler de la souffrance. Mais peut-être faudra-t-il l’échec pour enfin se rendre à l’évidence…

La Poli-Eau en Inde

Voici un bref extrait d'un ouvrage quasi officiel intitulé « L’éradication de la polio » (le Seuil nov. 2003) avec un avant-propos de Kofi A Annan et les photos de Sébastiao Salgado, photographe officiel de l’éradication. Pour l’Inde c’est Siddarth Dube qui décrit la situation.  Il illustre de façon remarquable le problème de l'eau et de la polio en Inde. A relier aux autres articles  de ce blog,  catégorie polio.

« Inde : le grand défi

Aujourd’hui encore, l’Inde reste le terrain de prédilection de la polio. Comme dans les autres régions du monde, le virus est concentré dans les communautés les plus pauvres et les plus déshéritées.

Au milieu des années 1960, en Inde, les enfants des classes aisées et moyennes étaient systématiquement vaccinés contre la polio. Avec l’immunisation des enfants les plus riches, la polio vint rapidement grossir les rangs des maux éternels de la majorité pauvre...

Notre programme de vaccination était complètement inadapté…et s’était embourbé dans le terrain bureaucratique, le ministère fédéral souhaitant utiliser le vaccin oral et celui des Biotechnologies insistant pour passer au vaccin injectable.

Pourtant, aujourd’hui en Inde, malgré quelques situations encore critiques, la transmission est sur le point de s’interrompre. Pour apprécier ce résultat extraordinaire il suffit de considérer les obstacles qu’il fallut surmonter.

Fin de l’année 2001, Sebastiao et moi avons visité un vaste bidonville illégal dans le nord de Kolkata. Ce quartier, comme toute la ville, avait été débarrassé de la polio depuis le début de l’année 2000. les conditions de vie dans ce bidonville étaient épouvantables, les pires, et de loin, que j’aie vu en vingt ans de travail dans les régions pauvres de l’Inde.

Le bidonville tout entier, regroupant plusieurs centaines de milliers de familles, est situé sur les berges d’un fétide fossé d’écoulement. C’était autrefois un large canal, mais il ne forme plus qu’une rigole puante de 3 ou 4 mètres de large, charriant une eau noire, visqueuse, encombrée d’excréments et de détritus de toutes sortes. L’atmosphère est rendue encore plus sombre et plus oppressante par la présence d’un énorme pipeline aérien en métal, large de plus de 2 mètres, qui, ironie du sort, transporte l’eau potable jusqu’aux quartiers plus riches.

Les injections face à la fièvre

Pour les problèmes de santé qui les assaillent quotidiennement, les familles du bidonville n’ont personne vers qui se tourner à part la pléthore de praticiens privés non contrôlés qui, pour la plupart, sont des charlatans sans aucune qualification qui font trop souvent un mal terrible. Leur habitude de faire des injections pour « guérir » la fièvre précipita de nombreux cas de paralysie poliomyélitique jusqu’à ce que la transmission chute ces dernières années. Chez des adultes ou des enfants déjà infectés, les injections intramusculaires – ainsi d’ailleurs qu’une activité physique trop intense- provoquent la paralysie ou aggrave ses conséquences. Si l’on ne faisait rien, les symptômes ne progresseraient probablement pas au delà de la fièvre- la réaction normale à la polio sauf pour 0,5% des gens – ou évoluerait vers une forme moins sérieuse de paralysie.

Un rapport officiel évalue à 1,5 million le nombre d’enfants indiens qui, entre 1980 et 1990, ont été atteints d’une polio « provoquée » ou d’une forme plus grave de paralysie à la suite de ces injections contre la fièvre. »

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Commentaire : toutes les conditions paraissent réunies dans certaines régions de l’Inde pour que le virus vaccinal circule et s’entretienne en passant d’un individu à un autre. J’avais écrit cela en 2004 à la suite de cette lecture. Cela semble aujourd’hui malheureusement confirmé. La question reste posée et attend toujours sa réponse : sera-t-il possible de vaincre la polio par la SEULE vaccination SANS s’attaquer aussi au problème des eaux souillées et consommées par la population ? Cette question cruciale n’a toujours pas reçu de réponse positive.

Polio en Inde : un virus chasse l'autre !

Le Bulletin hebdomadaire international du 4 juillet 2007 fait état d’un phénomène observé dans le Nord de l’Inde et qui pourrait compliquer l’élimination de la polio dans cette région du monde : alors qu’en 2006 l’Inde avait rapporté 676 cas de polio dont 28 à poliovirus de type 3, à la fin juin 2007 ce sont 90 cas dont 39 par le poliovirus de type 1 et 51 de type 3. Soit déjà près de 2 fois plus de type 3 qu’en 2006.

Seulement 90 cas à la mi-temps pourrait cependant paraître très encourageant, mais attention, à la même époque en 2006 il y en avait seulement 73. Il faut savoir que la fin de l’année est particulièrement propice aux épidémies de polio dans cette région car c’est la saison des pluies et le virus se propage pour l’essentiel par l’eau souillée par des excréments humains contaminés.

La situation est donc préoccupante car c’est la première fois depuis 1999, souligne le bulletin, que le nombre de cas rapportés de poliovirus de type 3 est plus élevé que par le type 1. Il ajoute :

« La couverture vaccinale polio est élevée en Inde (estimée à 94% en 2006) avec un vaccin trivalent. La prédominance de poliovirus P3 a déjà été décrite dans le passé. Cependant on ne peut exclure l’émergence de ce type P3 par une pression de sélection due à un vaccin trivalent efficace sur P1 mais moins efficace sur P3. En juillet 2007, les autorités sanitaires mettront en place une nouvelle campagne de vaccination en utilisant notamment un vaccin monovalent pour le type P3. »

Au Nigeria aussi, sur les 105 cas signalés au 15 juin 27 étaient de type 1 contre 78 de type 3.

Une chose est maintenant claire : pendant plusieurs années l’OMS a affirmé que sans l’interruption des campagnes de vaccination en août 2003 au nord du Nigeria elle aurait pu déjà annoncer l’élimination de la polio dans le monde. Comme les épidémies dans les états de l’Uttar Pradesh et du Bihar au nord de l’Inde n’ont aucun rapport avec cette interruption cela n’est plus soutenable.

Avec cette affaire de l’éradication sans cesse retardée de la polio les acteurs de la santé publique mondiale jouent très gros car c’est leur crédibilité qui est en jeu sur la scène mondiale. Aussi c’est la mobilisation générale sur tous les fronts comme l’atteste le rapport mensuel sur cette éradication :

 1- Les dirigeants du G8 demandent que tout soit mis en oeuvre pour éradiquer la poliomyélite : au Sommet annuel du G8 qui a eu lieu cette année du 6 au 8 juin, à Heiligendamm (Allemagne), les dirigeants du G8 se sont engagés à tout mettre en oeuvre pour éradiquer la poliomyélite et à collaborer avec les autres organisations pour résoudre le problème urgent du déficit financier.

 

2- La Directrice générale de l’OMS intervient personnellement auprès des dirigeants mondiaux pour qu’ils fournissent rapidement des fonds : Le Dr Chan a envoyé un document intitulé «Les arguments pour achever l’éradication de la poliomyélite » aux principaux dirigeants mondiaux, et notamment aux chefs d’Etat, aux ministres des finances et aux ministres de la santé des derniers pays d’endémie, ainsi qu’aux ministres des affaires étrangères et aux ministres du développement des pays donateurs. Ce document qui expose les avantages humanitaires et économiques de l’éradication de la maladie, a été présenté par le Dr Chan lors de l’Assemblée mondiale de la Santé qui a eu lieu le mois dernier (mai 2007). Dans sa dernière communication, le Dr Chan a instamment demandé aux parties prenantes de rapidement contribuer à combler le déficit de financement mondial pour 2007-2008 de US $540 millions, en soulignant que « ce déficit met en péril 20 années d’efforts en vue de l’éradication ».

3-Les pays islamiques font appel pour combler le déficit financier et pour l'établissement des « journées de tranquillité »: au cours de la première réunion de leurs ministres de la santé du 12 au 15juin en Malaisie, les membres de l'Organisation de la Conférence islamique ont prononcé l'éradication de la poliomyélite comme une priorité urgente pour leurs pays.

4-Les organes consultatifs techniques nationaux des pays d’endémie se réunissent pour affiner leurs moyens d'action pour vacciner tous les enfants par le vaccin antipoliomyélitique oral (VPO) au cours du deuxième semestre de l’année 2007.

5- 143 millions d’enfants vaccinés dans le cadre de l’intensification des efforts d’éradication en mai .

6-Le Ministère indien de la Santé organise une réunion urgente pour en finir avec la transmission du poliovirus.

7- Le poliovirus de type 1 est désormais encerclé :

Dans les quatre pays d’endémie restants, le poliovirus de type 1 a été encerclé pour la première fois, ce qui constitue une étape majeure en vue d’un monde libéré de la poliomyélite, car le poliovirus de type 1 a toujours provoqué une charge de morbidité plus importante et se propage plus facilement aux autres pays. » 

Oui mais le type 3 refait soudain surface… Aussi, malgré les progrès accomplis, l'éradication mondiale de la poliomyélite pose des problèmes qui n'avaient pas été envisagés au départ et qui pourraient ne pas trouver de solutions. On sait cependant que la maîtrise du problème de l’eau souillée résoudrait celui posé par la polio ainsi que beaucoup d'autres engendrés par des entérovirus. Certes, ce n'est pas un problème simple et la vaccination semblait pouvoir offrir une solution partielle plus rapide et très spectaculaire. Dans les régions du monde où les problèmes de l’eau sont cruciaux elle doit encore en apporter la preuve. Voir l’article de ce blog « La poli-eau en Inde » (catégorie La polio)